1、跌倒的防范與護(hù)理 雷山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 劉麗蓉 2018年5月4日,前言,近年來(lái)，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和病人自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者 安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注。世 界衛(wèi)生組織（WHO）多次呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注患者安全，提出 全球共同努力，開(kāi)展保證患者安全的行動(dòng)。采取多種有效措施，積 極開(kāi)展保障患者安全活動(dòng)，足見(jiàn)對(duì)醫(yī)療安全、患者生命安全的高度 重視。跌倒是住院病人常發(fā)生的事件，更是老年病人常見(jiàn)的問(wèn)題。 嚴(yán)重的身體損傷和自信心受挫折，是75歲以上老年人受損傷后的主 要死亡原因。,前言,2008年制定了患者安全目標(biāo)主要措施， 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 1、對(duì)體

2、檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。 因此做好護(hù)理安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的防范，以最大限度的保護(hù)住院 病人的安全，要從預(yù)防病人跌倒開(kāi)始。,在病房跌倒,在廁所跌倒,走路跌倒,檢查時(shí)跌倒,跌倒的發(fā)生無(wú)處不在 我們能做什么?,主要內(nèi)容,跌倒的定義 跌倒的危害 高危因素分析 跌倒的預(yù)防 住院病人跌倒的防范管理 跌

3、倒后的護(hù)理處理 預(yù)防跌倒10知道,一 跌倒的定義,跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。 跌倒是一種突發(fā)的，不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。,二 跌倒的危害,1 . 一般損傷，如軟組織損傷,2 .嚴(yán)重?fù)p傷 骨折甚至死亡,3 .延長(zhǎng)住院日期，增加住院費(fèi)用,4 . 成為醫(yī)療糾紛的隱患,5 . 影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù),三 高危因素分析,1、不良的醫(yī)療環(huán)境 醫(yī)院由于床位緊缺，在走廊加床，夜間伴人床 擺放不規(guī)范，造成病房通道擁擠混亂；有的病 床過(guò)高，床腿剎車無(wú)固定；走廊過(guò)道地面濕滑 ，工人

4、拖地后無(wú)設(shè)安全警示牌；燈光亮度不足或過(guò)于刺激的燈光；廁所內(nèi)馬桶位置太低， 沒(méi)有扶手和呼叫裝置；樓梯和過(guò)道沒(méi)有扶手， 臺(tái)階高低不等或過(guò)高等均容易使病人跌倒。有 研究顯示，跌倒最易發(fā)生的地方是病人的床旁 、廁所，其次是病房過(guò)道，可能與體位改變發(fā) 生體位性低血壓有關(guān)。,三 高危因素分析,2、大于65歲的高齡病人 老年人發(fā)生跌倒的幾率明顯高于其他人群。這 與老年病人器官功能減退，視力下降，感覺(jué)遲 鈍，嗅覺(jué)不靈有關(guān)。老年人適應(yīng)能力差，住院 后由于環(huán)境改變及疾病的影響，更容易意外跌 倒。有人認(rèn)為男性老年病人跌倒的比例大于女 性，這與男性腦血管疾病發(fā)生率高于女性及老 年男性的生活能力和適應(yīng)能力較女性差有關(guān)有

5、 研究認(rèn)為老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo) 致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生而易引起跌倒。,三 高危因素分析,3、藥物反應(yīng)的影響 部分跌倒由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致，如糖尿 病病人使用胰島素、降糖藥易發(fā)生低血 糖反應(yīng)。高血壓病人使用降壓藥、體位 改變導(dǎo)致低血壓、以及使用鎮(zhèn)定催眠藥 、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)心利 尿劑、抗心率失常藥、血管擴(kuò)張劑、抗 組織胺藥、肌肉松弛藥以及任何影響平 衡的藥物均可引起跌倒。,三 高危因素分析,4、某些疾病的影響 眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜 剝離等原因引起視力下降，視野縮小， 對(duì)比覺(jué)降低，暗視力下降而發(fā)生跌倒。 另外某些慢性疾病，由于病理性改變， 可能影響感覺(jué)輸入，

6、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能和骨骼肌肉力量的協(xié)調(diào)，如肌病綜 合征、外周神經(jīng)疾病、帕金森氏病、頸 椎病等以及許多急性病,如：心肌梗,三 高危因素分析,5、 不良心理狀態(tài)的影響 由于疾病的影響而使部分病人出現(xiàn)情緒 障礙，如焦慮、沮喪、煩躁的情緒會(huì)削 弱對(duì)環(huán)境和其他人的注意，不易辨別發(fā) 生危險(xiǎn)的情況和障礙物，也可能會(huì)增加 跌倒的機(jī)率。,三 高危因素分析,6、缺乏照顧 有些病人無(wú)人陪護(hù)，自理能力差，性格 內(nèi)向的病人或很堅(jiān)強(qiáng)的病人，遇到事情 不好意思去麻煩別人，不知道用呼叫器 通知護(hù)士，故常在無(wú)人幫助情況下，自 己起床、入廁時(shí)意外跌倒的現(xiàn)象在臨床 上時(shí)有發(fā)生。,四 跌倒的預(yù)防,(一) 跌倒的評(píng)估,一、Mors

7、e跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表,(二) 評(píng)估的時(shí)機(jī),1. 新入或轉(zhuǎn)入時(shí),2.病人年齡65歲,3.病人步態(tài)不穩(wěn),4.入院前有反復(fù)跌倒史,5.病情變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)估,五 住院病人跌倒的防范管理,五 住院病人跌倒的防范管理,做好防跌倒的知識(shí)宣教床頭卡有防跌倒標(biāo)識(shí)，高?；颊咄獬鰴z查或下床活動(dòng)時(shí)胸不掛跌倒標(biāo)識(shí),六 跌倒后的護(hù)理處置,不要輕易搬動(dòng) 簡(jiǎn)單評(píng)估后再進(jìn)行進(jìn)一步處理,原則,六、跌倒后的護(hù)理處置,六、跌倒后的護(hù)理處置,喔，這樣做?。?六、跌倒管理流程,首先要做好安全防范病人跌倒/墜床評(píng)估病情通知值班醫(yī)生處理匯報(bào)病室護(hù)士長(zhǎng)通知家屬匯報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？?嗯，記住了！,七、預(yù)防跌倒10知道,七、預(yù)防跌倒10知

8、道,七、預(yù)防跌倒10知道,若不慎跌倒，請(qǐng)盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理并可將傷害減至最小,結(jié)束語(yǔ),護(hù)理工作的對(duì)象是只有一次生命的人，“減輕痛苦，促進(jìn)健康”是護(hù)士的基本職責(zé)，在護(hù)理工作中強(qiáng)化“安全意識(shí)，預(yù)防為主”的工作理念，為患者創(chuàng)造安全環(huán)境、提供安全有效的護(hù)理，保證患者的安全是我們護(hù)理工作者的責(zé)任。,疼痛評(píng)估與護(hù)理,開(kāi) 篇,除了有過(guò)疼痛經(jīng)歷的人之外， 也許沒(méi)有人比我們醫(yī)護(hù)人員更了解 長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛 給肉體和精神帶來(lái)的影響，甚至這 種折磨能使人的性格發(fā)生變化。 疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床 工作中尤其是外科工作中最長(zhǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛的概述 靈活應(yīng)用疼痛評(píng)估方法 掌握疼痛病人的護(hù)

9、理 掌握三階梯止痛原則,一、疼痛概述,疼痛,關(guān)注疼痛,1995年 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì),2000年 世界衛(wèi)生組織,2004年國(guó)際疼痛研究會(huì),將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征,慢性疼痛是一種疾病； 2001年WHO將疼痛列為繼TBPPR之后的第五大生命體征,每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日,2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì) 每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周,2006年,2004年,2007年,2008年,免除疼痛是患者基本權(quán)利,關(guān)注女性疼痛,消除疼痛是基本人權(quán),關(guān)注老年疼痛,疼痛無(wú)憂 幸福相伴,疼痛成為世界關(guān)注話題,世界疼痛日的主題,2005年,是由組織損傷或潛在組織損傷引

10、起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織 損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì) 了表達(dá)疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺(jué)。 （國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)）,疼痛？第五大生命體征,疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受。 身體疼痛：身體某一部位感覺(jué)不舒適。 如手指切割傷。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個(gè)體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。,疼痛的發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng),傳導(dǎo)途徑,疼痛,各種刺激（物理或化學(xué)性）,致痛物質(zhì),游離神經(jīng)末梢,大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū),過(guò)冷、過(guò)熱,疼痛的原因,物理刺激,病理因素,酸堿作用,切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮,緊張、恐懼、悲痛等,疼

11、痛時(shí)病人可有下列表現(xiàn): 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取強(qiáng)迫體位；睡眠和休息受影響；胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)；血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴(yán)重者可致休克。,疼痛的臨床分類,急性疼痛：（2個(gè)月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后。- 慢性良性疼痛：（3個(gè)月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛。 癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。,疼痛評(píng)估的意義,發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) - 以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 - 以建立合理的舒適/功能目標(biāo) 貫穿治療全過(guò)程 - 評(píng)估療效，調(diào)整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)

12、如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础?二、疼痛評(píng)估方法,常用疼痛評(píng)估工具,常用疼痛評(píng)估工具,數(shù)字評(píng)分法（NRS）,Prince-Henry評(píng)分法,面部表情疼痛量表（FPS-R）,疼痛評(píng)估工具,視覺(jué)模擬法（VAS）,FLACC量表 (疼痛行為量表）,COPPT量表,0-5描述性疼痛量表（語(yǔ)言評(píng)分法）（VRS）,文字描述評(píng)分法（VDS),世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí),0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛),無(wú)痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,0-5描述性疼痛

13、量表（VRS）：,0級(jí) 無(wú)疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無(wú)法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 （文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。） 適用于老年和低教育患者/ 臨床慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察及患者在院外的自我評(píng)定。,優(yōu)點(diǎn)：此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無(wú)法忍受的疼痛來(lái)幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解， 缺點(diǎn)：精確度不夠，有時(shí)患者很

14、難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。,數(shù)字評(píng)估法（NRS）,適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。 缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用， 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。,文字描述評(píng)分法（VDS）,患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置 把一直線等分成五份，每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。,面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R),疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，,特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低

15、者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。,疼痛評(píng)估要點(diǎn),疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,體格檢查,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,影響因素,影響因素,影響因素,影響因素,影響因素,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系， 但不一定與該器官的體表投影一致； 讓病人在體表上指出疼痛的確切部位， 也可使用身體圖表為指導(dǎo)。,部位,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割

16、樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 ,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及時(shí)間,疼痛發(fā)作: 急緩 時(shí)間: 開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)規(guī)律性等,疼痛評(píng)估要點(diǎn),影響因素,局部有無(wú)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)； 有無(wú)肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)； 有無(wú)生命體征變化等。,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,體格檢查,疼痛評(píng)估要點(diǎn),潮、濕、涼的環(huán)境中 激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí),影響因素,疼痛評(píng)估要點(diǎn),誘發(fā)因素,影響因素,體格

17、檢查,疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、 月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān),伴隨癥狀,疼痛評(píng)估要點(diǎn),誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,意識(shí)、血壓、 表情、體位、 姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) ,伴隨癥狀,疼痛評(píng)估頻度,常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估 特殊情況： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后的30m - 口服給藥后的1h 當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛 當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估,如何進(jìn)行疼痛評(píng)估的記錄？,當(dāng)患者疼痛3分時(shí)須通知醫(yī)生給予處理并將疼痛的部位，程度處理措施記錄于護(hù)理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評(píng)分結(jié)果，直至3分。

18、,疼痛緩解效果分級(jí),完全緩解：疼痛完全消失 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。 輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。 無(wú) 效：疼痛無(wú)減輕感。,三、疼痛病人的護(hù)理,疼痛病人的護(hù)理,1、去除或減少使疼痛加重的因素 2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?、無(wú)創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施 3、心理護(hù)理 4、健康教育 5、社會(huì)支持 6、藥物療法,1、去除或減少使疼痛加重的因素,2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施,2、,1、熱療 2、冷療,3、心理護(hù)理,減輕心理壓力 分散注意力，方法： 音樂(lè)療法 指導(dǎo)想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動(dòng),4、健康教育,了解病人對(duì)疼痛

19、治療的認(rèn)知程度 講解疼痛止痛及控制的方法 強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性,5、社會(huì)支持,鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng) 親朋好友的鼓勵(lì)和支持 現(xiàn)身教育法,四、三階梯的止痛原則 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí),0級(jí) 級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛),無(wú)痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非 阿片類藥。睡眠不受影響。,持續(xù)痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑，可用弱阿片類。,持續(xù)痛，疼痛劇烈，不可忍受， 睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛劑。,目 標(biāo),1,2,3,4,

20、5,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次,24小時(shí)疼痛頻率3次,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉,患者疼痛評(píng)分3分,消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒,疼痛管理的目標(biāo),降低術(shù)后并發(fā)癥,6,攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界,生活自理能力評(píng)估,生活自理能力,生活自理能力定義是指人們?cè)谏钪凶约赫樟献约旱男袨槟芰Α?一般包括以下方面： 1.在生活上能自已處理日常生活瑣事，比如說(shuō)做飯吃飯，衛(wèi)生,購(gòu)物，學(xué)習(xí)等等。 2.在人際關(guān)系上能處理好人事關(guān)系，獨(dú)立處理一些事務(wù)。 3.在心態(tài)上能獨(dú)自承受各種壓力。 4.在學(xué)習(xí)上能獨(dú)立思考，獨(dú)立理解。,生活自理能力是一個(gè)人的最基本能力，主要是指獨(dú)立生活或具備整理個(gè)人衛(wèi)生的能力。,日常生活能力對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都

21、是至關(guān)重要的,生活能力的喪失是老年人、殘疾人最主要的健康問(wèn)題, 慢性病傷、關(guān)節(jié)障礙、神經(jīng)損傷是日常生活功能狀況最主要的影響因素。 日常生活能力及自理能力對(duì)普通人來(lái)說(shuō)不難,但對(duì)于自理能力缺陷的人來(lái)說(shuō)難度卻很大。 作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,幫助他們建立日常生活能力，維護(hù)他們的尊嚴(yán)。,評(píng)估目的,為制定護(hù)理措施提供可靠依據(jù),3,內(nèi)容提要,評(píng)估信息反饋,評(píng)估前的準(zhǔn)備,制定措施,結(jié)果評(píng)價(jià),評(píng)估的內(nèi)容,科學(xué)評(píng)估的方法,評(píng)估,（一）評(píng)估前準(zhǔn)備,你好:我是你的責(zé)任護(hù)士.,（二）評(píng)估內(nèi)容,（三）科學(xué)的評(píng)估方法,ADL即日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living ） 定義：是指人

22、們?cè)诿咳丈钪校瑸榱苏疹欁约旱囊?、食、住、行?保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必須的一系列的基本 活動(dòng) 是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最 基本的、最具有共性的活動(dòng) 范圍：運(yùn)動(dòng)、自理、交流、家務(wù)活動(dòng)等 評(píng)定目的：判定預(yù)后、制定計(jì)劃、評(píng)定效果等十分重要,ADL評(píng)分分類 1 基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力 (BADL) 是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、洗漱等自理活動(dòng)和坐、 站、行等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng) 2 工具性日常生活活動(dòng)能力 (IADL) 是指人們?cè)谏鐓^(qū)中所需關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能， 如家務(wù)、做飯、 購(gòu)物、駕車等必須借助或大或小的 工具進(jìn)行,分級(jí)護(hù)理制度是1956年建

23、立的，隨著2014年5月1日中華人民共和國(guó)護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)正式實(shí)施，使原有的制度走上法制化軌道。 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，不同等級(jí)的分級(jí)原則也確實(shí)兼顧了患者病情和自理能力。,可采用醫(yī)護(hù)合作共同制定，兼顧患者病情和自理能力的分級(jí)護(hù)理制度，從兩方面著手，明確具體地將患者的病情觀察和生活護(hù)理工作落實(shí)到位，滿足患者的全面要求。,如今優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為我國(guó)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作之一，在全國(guó)范圍內(nèi)大力推廣，優(yōu)質(zhì)護(hù)理主題是“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，我們根據(jù)生活自理能力提供護(hù)理。,評(píng)估單的實(shí)施應(yīng)用,為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，使護(hù)理工作更能滿足患者的實(shí)際需要。根據(jù)住院患者生活自理能力

24、的實(shí)際狀況，針對(duì)性的為不同需求的患者提供護(hù)理服務(wù)。,評(píng)估單的實(shí)施應(yīng)用,根據(jù)評(píng)估單結(jié)果，結(jié)合住院患者的實(shí)際情況和護(hù)理要求因人施護(hù)，可以根據(jù)自理能力的實(shí)際情況為患者提供真正需要的服務(wù)項(xiàng)目，即滿足了患者的需要，又不會(huì)造成過(guò)度的護(hù)理而影響患者的康復(fù)又最大程度的發(fā)揮了患者的機(jī)體機(jī)能，利于早日康復(fù)。,評(píng)估單的實(shí)施應(yīng)用效果：,使護(hù)理人員能在實(shí)施護(hù)理服務(wù)之前，通過(guò)評(píng)估單和溝通更好的了解患者的需求，增加了護(hù)理人員對(duì)患者健康狀況及生活自理能力進(jìn)行確切的了解， 使護(hù)理人員能根據(jù)患者的實(shí)際需要針對(duì)性的制定安全管理措施和基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃。既保證患者臨床護(hù)理的需要又提供了讓患者滿意的個(gè)性化服務(wù)。便于護(hù)理管理者進(jìn)行合理服務(wù)質(zhì)量

25、檢查，通過(guò)評(píng)估單的量化評(píng)分對(duì)護(hù)理人員是否實(shí)施了恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施一目了然，對(duì)夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)具有促進(jìn)和推動(dòng)作用。,老年人生活自理能力評(píng)估,日常生活活動(dòng)能力評(píng)估的一般原則： （一）客觀評(píng)價(jià) 老年人及其家屬等往往可能會(huì)高估或低估老年人的能力，評(píng)估人員不能因此影響評(píng)價(jià)結(jié)果，必須真實(shí)客觀評(píng)價(jià)，正確判斷其功能狀態(tài)。 （二）避免主觀判斷的偏差 在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，必須直接觀察或向知情人詢問(wèn)了解老年人的功能狀態(tài)，避免主觀判斷。,老年人生活自理能力評(píng)估,（三）避免霍桑效應(yīng) 在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免霍桑效應(yīng)，即老年人在做某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)得很出色而掩蓋了平時(shí)的狀態(tài)，要全面真實(shí)的評(píng)價(jià)患者。,營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估和護(hù)理,主要內(nèi)容,

26、臨床營(yíng)養(yǎng)的評(píng)分及定義 臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng),臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸 外途 徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支 持方式。,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,（二）、優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在： 1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 2、利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能 3、利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌 4、利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位,5、利于腸襻組織的康復(fù) 6、利于蛋白質(zhì)合成 7、利于免疫功能的調(diào)控 8、利于改善肝、膽功能 9、

27、營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉 10、操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,（三）、通路,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的選擇取決于： 、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間 、胃腸道功能 2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路種類 、鼻胃管 、鼻腸管 、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG 、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ 、手術(shù)放置胃造口管 、手術(shù)放置空腸造口管,（四）、適應(yīng)證,1、吞咽、咀嚼困難、 意識(shí)障礙或昏迷 2 、慢性消耗性疾病 3、消化道瘺、短腸綜合征 4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎 5、高代謝狀態(tài) 6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良 7、特殊疾病,（五）、禁忌證,1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙 2、完全性腸梗阻 3、無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小腸瘺

28、 4、各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑的特殊禁忌 5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭 的終末期患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的用法用量： 1、可以管飼，也可以口服。 2、管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，一般以4060ml為宜，最大滴速不超過(guò)一小時(shí)80ml。通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度。 3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。 不良反應(yīng)： 給藥速度太快或過(guò)量時(shí)，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。,（六）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治,（1）機(jī)械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān) 處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高3035度，灌注結(jié)束后3060min，才可放平；鼻飼前回抽胃

29、殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。,（2）飼管堵塞,原因：鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水2030ml清洗管道，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留。 （3）胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見(jiàn)（發(fā)生率為3%5%）原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。 （4）代謝方面的異常 如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。,堵管的干預(yù)（一）,泵注、恒溫、勻速 逐漸增加輸注量，速度50ml/h 盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分

30、研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射 每隔4h用30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管 選用合適的置管材質(zhì),堵管的干預(yù)（二）,鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管 堵管患者應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管 妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生 不要施加過(guò)大的壓力（如用2ml的注射器）,（七）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題,1、舒適改變嘔吐、腹脹：營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò) 快有關(guān)。 2、液體量不足與液體攝入不足有關(guān)。 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃未完成，攝入量不足有關(guān)。 4、排便異常腹瀉：與輸入營(yíng)養(yǎng)液溫度低，速度快有關(guān) 5、知識(shí)缺乏缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

31、有關(guān)知識(shí)。,（八）、應(yīng)采取的護(hù)理措施,1、正確留置鼻腸管。 2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動(dòng)，盤繞扭曲。 3、熟練掌握輸液泵的使用方法。 4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。 5、使用合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，也很重要。 6、對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，做好健康宣教。,二、腸外營(yíng)養(yǎng),1、基本概念 ：腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 。,2、目的： 使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。 3、途徑：腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。 4、分類：分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng),5、適應(yīng)癥,1）胃腸道梗阻 2）胃腸道吸收功能障礙 3）重癥胰腺炎 4）高分解代謝狀態(tài) 5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 6）腸外瘺 7）大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期 8）營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 9）重要臟器