1、DKA護(hù)理、胰島素的應(yīng)用及補(bǔ)液原則夏勁松,1,一 DKA概述,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 當(dāng)糖尿病代謝紊亂發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，脂肪分解加速，血酮體超出正常水平稱(chēng)為酮血癥，尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿癥，酮血癥和酮尿癥稱(chēng)為酮癥。大量酸性的酮體在體內(nèi)堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。,2,二、誘發(fā)因素,1型患者有自發(fā)傾向 2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。,3,（一）酸中毒,胰島素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,酮體,-羥丁酸,丙酮,胰島素作用嚴(yán)重缺乏,

2、乙酰乙酸,還原,脫羧,三、酮癥酸中毒的病理生理,4,三、酮癥酸中毒的病理生理,（二）嚴(yán)重失水 血糖升高，滲透性利尿 腎、肺排出酮體帶走水分 酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失 厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少,5,（三）電解質(zhì)平衡紊亂 K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失 血鉀：由于酸中毒情況下鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外,以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高。 低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細(xì)胞外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán)重低血鉀,三、酮癥酸中毒的病理生理,6,（四）周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。,三、酮癥酸中毒的病理生理

3、,7,三、酮癥酸中毒的病理生理,（五）中樞神經(jīng)功能障礙 失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。,8, 輕度：?jiǎn)渭兺Y 中度：有輕、中度酸中毒 重度：有昏迷，或雖無(wú)昏迷,但二氧化 碳結(jié)合力低于10mmol/l,四、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),9,糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí),CO2CP （mmol/L ) PH 輕度酸中毒20 7.35 中度酸中毒15 7.20 重度酸中毒10 7.05,四、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),10,四 酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),1、多尿，極度煩渴、乏力 2、惡心、嘔吐、食欲減退 3、深大呼吸、呼氣中爛蘋(píng)果味（丙酮） 4、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮

4、膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷 5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。 6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。,11,1、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性 尿糖及尿酮：尿糖可用試紙測(cè)定，尿酮可用酮體粉測(cè)定，酮體粉有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反應(yīng)，玫瑰紫色為陽(yáng)性。 半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性 一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽(yáng)性 兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽(yáng)性,五 實(shí)驗(yàn)室檢查,12,2 血糖：16.7-33.3 mmol/L 3 血酮體升高 4 血pH值7.35 CO2結(jié)合力下降,五 實(shí)驗(yàn)室檢查,13,六 糖尿病酮癥酸中毒診斷,酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn) 高血糖（16.7mmol/L） 尿酮陽(yáng)性 ，這是DKA的重要診斷依據(jù)之一 血?dú)鈖H7.35 或HCO3

5、22mmol/L 糖尿病酮癥酸中毒,14,七 糖尿病酮癥酸中毒的治療,治療目的 治療原則,降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴(lài)性組織對(duì)葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過(guò)度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。 立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。,15,（一）補(bǔ)液：首要、關(guān)鍵措施 補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10%計(jì)算 補(bǔ)液方式:靜脈補(bǔ)液和口服補(bǔ)液 液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液 速度：最初2小時(shí)內(nèi)：1000-2000ml 8小時(shí)內(nèi)：補(bǔ)液總量的2/3（3000-

6、4000ml） 24小時(shí)內(nèi)：完成補(bǔ)液總量（4000-8000ml）,七 糖尿病酮癥酸中毒的治療,16,（二）胰島素治療,小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h （5-6U/h） 血清胰島素濃度維持在100-200U/ml 有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大 效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱。 給藥方式： 持續(xù)靜脈滴注最常用 間歇靜脈注射，間歇肌肉注射 血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過(guò)快。,17,（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴(kuò)張， 抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常 常規(guī)補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。如有尿（40ml/h），治療 開(kāi)始就補(bǔ)鉀。 慎重補(bǔ)堿：pH

7、7.1，無(wú)需補(bǔ)堿。 pH 7.1，補(bǔ)堿，5%NaHCO3，將pH值升 至7.2既可。 補(bǔ)堿過(guò)快，CO2彌散入腦，而HCO3彌散力較弱，加重腦細(xì)胞酸中毒，引起腦水腫。,18,（四）去除誘因，對(duì)癥治療,1、去除誘因：感染最常見(jiàn)。 2、對(duì)癥治療： 休克 心衰及心律失常 腎功能衰竭：主要死亡原因 腦水腫 胃腸道表現(xiàn)：嘔吐,19,（五）治愈標(biāo)準(zhǔn),癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。 血酮正常，尿酮陰性。 碳酸氫鹽、血pH正常。 血電解質(zhì)正常。,20,八 糖尿病酮癥的護(hù)理,護(hù)理診斷 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2體液不足 3感染 4潛在并發(fā)癥,21,糖尿病酮癥的護(hù)理護(hù)理措施,1 清醒病人要絕對(duì)臥床休息，囑其多飲水，800-1000ml/h,迅速建立靜脈液路，保證液體和胰島素的順利輸入。 2 輸入小劑量胰島素，保證劑量準(zhǔn)確，按時(shí)按量輸入病人體內(nèi)。 3 密切觀察血糖，酮體變化，隨時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。,2