1、BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù),偉康醫(yī)療,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念,無創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV） 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣 人工呼吸 鐵肺 無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressu

2、re，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念,IPAP 相當(dāng)于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 EPAP 相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸 BiPAP 相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,病人吸氣努力與潮氣量,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,P,T,IPAP,E

3、PAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn) 呼吸困難 動用輔助呼吸肌肉 胸腹矛盾運(yùn)動,血?dú)獗憩F(xiàn) PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍,各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序貫治療或提前拔管 拔管失敗 睡眠呼吸紊亂綜

4、合癥 長期家庭通氣,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥,COPD急性加重期和穩(wěn)定期 有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療 有創(chuàng)通氣拔管失敗 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暫停綜合癥 低通氣 ALI - ARDS 支氣管哮喘急性發(fā)作,高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭 器官移植術(shù)后的通氣支持 宮內(nèi)窘迫 肺間質(zhì)纖維化 胸廓畸形 肺減容術(shù)后的通氣支持 矽肺,吸氣努力與流速/容量的關(guān)系,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入無創(chuàng)通氣,垂危,傳統(tǒng)上機(jī)時機(jī),拔管脫機(jī)后,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作

5、,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg 嚴(yán)重酸中毒pH7.20 近期上腹部手術(shù)后 嚴(yán)重肥胖 上氣道機(jī)械性阻塞,BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣禁忌癥,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,NPPV,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復(fù)治療,無創(chuàng)通氣的適用范圍,慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLD,COPD急性加重期 無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn) 中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運(yùn)動 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(

6、PaCO245-60mmHg) 呼吸頻率25次/分 COPD穩(wěn)定期 中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療,中華內(nèi)科雜志 2001;7:489,有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療,肺部感染控制窗 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影 SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一項(xiàng) 體溫較前下降并低于38C 外周血白細(xì)胞低于10000個/mm3或較以前下降2000個/ mm3以上 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下 結(jié)果 序貫治療組的機(jī)械通氣時間、住ICU時間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對照組,中華結(jié)核和呼吸雜志 2000;4(23):4,212-6

7、,急性肺水腫,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,毛細(xì)血管,肺泡,正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),液體進(jìn)入肺泡,病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷,胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷,左心室后負(fù)荷左心室跨壁壓心室內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓 胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷 左心室前負(fù)荷 低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加 高水平的胸腔負(fù)壓：胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變,胸腔負(fù)壓,回心血流量,限流效應(yīng),無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用,肺泡內(nèi)壓增加 胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降 后負(fù)荷等值下降 回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響 心輸出量增加、血壓改善 冠脈供血改善 比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全 比擴(kuò)血管藥物安全 擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不當(dāng)

8、還可降低心輸出量,BiPAP呼吸機(jī)通氣的成功因素,早期介入 耐心訓(xùn)練病人 仔細(xì)觀察，及時調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置 及時處置并發(fā)癥 必要時使用濕化器 全面的培訓(xùn)計劃,應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機(jī)1-2小時后，PaCO2改善,BiPAP呼吸機(jī)失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 沒有合適的鼻面罩 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進(jìn)行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997; 42: 364-367,BiPAP呼吸機(jī)的設(shè)置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cm

9、H2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情況 大小，位置，松緊度，漏氣量 調(diào)整 BPM以保證最低通氣量 設(shè)置報警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設(shè)定壓力報警延遲(30秒),使用BiPAP呼吸機(jī)之前,正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人 盡可能了解病人的具體病情 對即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計 把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除 正確連接呼吸機(jī) 為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶 親自試機(jī)，體會呼吸機(jī)的工作性能 充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機(jī)使用中的常見問題,呼吸困難癥狀加重

10、,原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué) 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）,解決方法： 加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整合適的EPAP 調(diào)整合適的PS 仔細(xì)查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機(jī)器故障,解決方法： 加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度 維修,低氧血癥改善不明顯,原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施

11、？,解決方法： 適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時吸痰 調(diào)整合適的漏氣量 延長治療時間 調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯,原因： PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？,解決方法： 增大PS 適當(dāng)增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥 適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸 及時吸痰 延長治療時間 調(diào)整夜間EPAP 水平 調(diào)整其它治療,鼻/面罩的管理,漏氣過多 口部漏氣 面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫濕化器 HC100,皮膚刺激/損傷 調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度 創(chuàng)可貼 改用更柔軟的鼻/面罩 間斷使用