1、1、醫(yī)療保險基金的概念與特征 基金是國民經(jīng)濟中特定用途的物資或資金；基金是為興辦、維持或發(fā)展某種事業(yè)或為應(yīng)付某種可能發(fā)生的意外損失而籌集儲備起來的資金。 醫(yī)療保險基金是指通過法律或合同的形式，有參加醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機關(guān)團體或者個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費匯集而成的一種貨幣資金。,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,商業(yè)醫(yī)療保險基金,社會醫(yī)療保險基金,一部分用于保險經(jīng)營過程中的各類管理費、職工的薪金以及一定的利潤和營業(yè)稅等,另一部分用于償付被保險人疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟損失，形成保險基金的數(shù)量小于投保人繳納的保險費的總和,2、基本醫(yī)療保險基金的來源 A.行

2、政機關(guān)由各級財政安排 B.財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。 C.企業(yè)在職工福利費中開支 D.進入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納 E.掛編、請長假、未進再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,3、醫(yī)療保險基金籌集的作用 A. 醫(yī)療保險基金的籌集是醫(yī)療保險制度運行的經(jīng)濟基礎(chǔ) -醫(yī)療保險的強制性主要通過醫(yī)療保險基金在籌集環(huán)節(jié)的強制性表現(xiàn)出來，通過強制手段保障單位和個人

3、履行社會保險的繳費義務(wù)。 B. 醫(yī)療保險基金的籌集是增強醫(yī)療保險保障能力的必要條件 -醫(yī)療保險基金能夠發(fā)揮互助共濟、分攤損失的作用，對因疾病風(fēng)險引發(fā)的損失提供經(jīng)濟補償，從而減輕疾病帶來的經(jīng)濟分擔(dān)。 C.醫(yī)療保險基金的籌集是合理分擔(dān)社會保險費用的需要 -醫(yī)療保險基金的籌集過程實際上就是分攤了醫(yī)療保險費用的過程。,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,4、醫(yī)療保險基金的籌集原則 A. 法制化原則 醫(yī)療保險基金的籌集、管理、控制、償付等 運營有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。 B.多方負擔(dān)原則 (共同分擔(dān)) 醫(yī)療保障制度改革的核心之一費用分擔(dān)，是世界各國的經(jīng)驗所得，它不僅擴大醫(yī)療保險資金的來源，明確雇主和

4、個人的責(zé)任，而且增強自我保障意識，避免醫(yī)療資源浪費。 C. “以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則 醫(yī)療保險所承擔(dān)的疾病風(fēng)險具有不可預(yù)測性、不確定性、復(fù)雜性籌集時應(yīng)略有結(jié)余以備不測。,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,D.基本保障的原則 醫(yī)療保險基金的籌集，應(yīng)以保證滿足基本醫(yī)療需要為重要前提，如條件允許則在基本保障層次上考慮補充保障層次。 E.統(tǒng)一費率的原則 基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按統(tǒng)一的費率籌集，實行統(tǒng)一使用和管理，以保證基本醫(yī)療保險廣覆蓋的需求 ，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)均衡企業(yè)的負擔(dān)，促進企業(yè)間公平競爭。 F.相對穩(wěn)定原則 在籌集基金中，費率一旦確定，在一定時期應(yīng)保持相對穩(wěn)定。 *書上原則只有前三個和經(jīng)濟可適性原

5、則,一、醫(yī)療保險基金籌集概述,1、醫(yī)療保險基金的籌集基礎(chǔ)和籌資比例 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60為繳費基數(shù)。,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,企業(yè)月交費=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入 總額的一定比例（上海9.7%，北京9%，甘肅6%）,職工個人月交費=本人上一年度月平均工資性收入 的一定比例（上海2%）,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 上海居民醫(yī)?；鸬幕I資標準以及個人繳費標準，按照參保人員

6、的不同年齡分段確定，暫定為： A.70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元； B.60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元； C.超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元； D.中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,新型農(nóng)村醫(yī)療保險 上海新農(nóng)保繳費標準為每年500元、700元、900元、1100元、1300元五個檔次，分別對應(yīng)的繳費補貼標準為每年200元、250元、300元、350元、400元。各檔次繳費補貼比例保持在30%-40

7、%之間，鼓勵多繳多得。,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,財政補貼,用人單位繳納的醫(yī)療保險費,個人繳納的醫(yī)療保險費,稅收政策,利率政策,財政政策,個人工資水平,2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,利息收入,調(diào)劑收入,醫(yī)療保險基金存入財政專戶取得的存款利息收入,醫(yī)療保險基金存入社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)在銀行開設(shè)的“醫(yī)療保險基金收入或支出”戶取得的存款利息收入,醫(yī)療保險基金購買國家債券取得的收益,下級上解收入,上級補助收入,其他收入,滯納金等,2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道 A.雇主出資 是指雇主按照雇員工資的一定比例

8、為職工繳納一定數(shù)量的保險費。 大部分國家（德、日、韓）醫(yī)療保險費的繳納是雇主、雇員各占50%。 我國用人單位是醫(yī)療保險費基金重要的籌資渠道，繳納比例為6%。但是國內(nèi)很多城市已超過這一標準，如長沙為7%，廣州8%，鎮(zhèn)江9%，上海12%。,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道 B.個人出資 優(yōu)點：擴大了醫(yī)療保險的待遇水平；減輕了國家財政負擔(dān)，有利于國民收入的合理使用和再分配；最重要的是增強了職工的節(jié)約意識。 在職工基本醫(yī)療繳納比例中，我國個人繳納2%，而日本繳納比例為4%-5%，法國為5.5%，新加坡3%。,二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道,1、醫(yī)療保險基金的籌集程序,三、

9、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,繳費登記,核定繳費基數(shù),編制征繳計劃,整理和傳遞繳費信息,編制報表,2、醫(yī)療保險基金籌集的一般模式 （1）按照醫(yī)療保險基金的籌集形式劃分 A. 財政稅收式 定義是指不單獨籌集醫(yī)療保險費，而是通過財政征稅（包括一般稅和特殊稅）的形式征繳醫(yī)療保險基金，然后由中央政府和地方政府逐級通過預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)提供方提供貨劃撥資金，為國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,優(yōu)點 醫(yī)療保險基金來源穩(wěn)定； 社會互助共濟能力強； 社會公平性高； 對醫(yī)療費用控制能力較強,缺點 受國民經(jīng)濟影響較大； 容易導(dǎo)致個人缺乏費用意識，對醫(yī)療服務(wù),B. 強制繳費式

10、 定義是指國家通過法律、法規(guī)強制性地讓在一定收入范圍內(nèi)的企業(yè)和個人按工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費。,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,優(yōu)點 資金來源穩(wěn)定，獨立性較強； 社會互助共濟性較強； 醫(yī)療保險費多方分擔(dān)； 有專門的社會保險機構(gòu)管理，運行成本相對較低,缺點 一部分群體被排斥在社會醫(yī)療保險外； 存在一定的不公平性； 容易出現(xiàn)繳費比例過高、負擔(dān)沉重、資金籌集困難等,C. 自由投保式 定義是指社會人群可以自愿參保，繳納一定的費用，所繳納保險費用的量與所投保的項目和保障水平密切相關(guān)，多投多保，少投少保。 特點：政府干預(yù)很少，財政負擔(dān)較輕，供需雙方通過市場競爭進行調(diào)節(jié),三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模

11、式,優(yōu)點 方式靈活，可以滿足不同層次人群的需要； 所繳納的保費與保障水平密切相關(guān)，權(quán)利與義務(wù)對等性強,缺點 社會互助共濟性差，風(fēng)險僅在小部分人群中分擔(dān)； 社會公平性較差； 多保險組織經(jīng)營，分散管理，成本較高,D. 儲蓄賬戶式 定義是指國家通過法律規(guī)定，強制要求每一個有工作的人，包括個體業(yè)主儲蓄醫(yī)療保險基金，建立個人醫(yī)療賬戶。 特點：它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵御疾病風(fēng)險，即通過足夠長的時間，以家庭為單位縱向分擔(dān)疾病風(fēng)險，政府的財政負擔(dān)較輕。,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,優(yōu)點 消費者能有效地抵制不合理醫(yī)療服務(wù)需求，形成對醫(yī)患雙方的約束作用； 賦予消費者一定的選擇權(quán)； 較好地解決人口老

12、齡化問題帶來的醫(yī)療保險籌資問題和代際矛盾,缺點 風(fēng)險分擔(dān)缺乏社會的互助共濟性； 醫(yī)療保險待遇與個人的收入水平直接相關(guān)，低收入者保障程度較低，社會公平性一般,（2）按照醫(yī)療保險基金的積累狀況劃分 A. 現(xiàn)收現(xiàn)付式 定義是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,優(yōu)點 政府通過集中籌集資金，形成規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)，降低投資管理成本； 這種模式簡便易行，即可依需求增長調(diào)整征繳比例，又可避免物價上漲造成基金貶值,缺點 由于此種管理類型強調(diào)行政干預(yù)，在管理中易產(chǎn)生低效率后果； 缺乏長遠規(guī)劃，沒有必要的儲備積累，難以應(yīng)付人口老齡化的危機,B. 完全積累式 定義是一種長期

13、收支平衡原則確定保險費率的基金籌集方式。 C. 部分積累式,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,優(yōu)點 激勵繳費積極性； 實現(xiàn)了自我保障，不會引發(fā)代際沖突； 醫(yī)療保險基金來源比較穩(wěn)定,缺點 缺乏互助共濟性，不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再分配； 費率測算困難，計算復(fù)雜； 由于跨度時間長，基金儲備難以抵御通貨膨脹等市場風(fēng)險,（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分 A. 政府全額負擔(dān) 在實行政府全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療保險基金主要來源于聯(lián)邦政府或地方政府的財政預(yù)算撥款，個人通常只支付少量的掛號費、門診費與藥費。 B. 政府和個人負擔(dān) -政府負擔(dān)居民在公立醫(yī)院或公立醫(yī)療保險機構(gòu)的費用； -個人繳納部分醫(yī)療保險費，

14、政府給予部分補助； C.政府、企業(yè)和個人負擔(dān) 實行社會醫(yī)療保險的大多數(shù)國家都采用了這種方法,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分 D. 企業(yè)和個人負擔(dān) 主要是適用于實行商業(yè)醫(yī)療保險的國家或地區(qū) E. 個人全額負擔(dān) 個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險時，基本是個人全額負擔(dān)保險費用。,三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式,1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式 （1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采取的是醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，這實際是財政稅收形式和個人儲蓄醫(yī)療保險模式的綜合。 A. 在基本醫(yī)療保險費用的承擔(dān)上，由單位與在

15、職職工共同交費 企業(yè)月交費=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的一定比例（上海9.7%、北京9%、甘肅6%） 職工個人月交費=本人上一年度月平均工資性收入的一定比例（上海2%） 從事自由職業(yè)人員繳8% 個體經(jīng)濟組織業(yè)主為本人及其從業(yè)人員繳7，同時業(yè)主本人及從業(yè)人員個人繳1%,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,B. 在基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成上，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,記入個人帳戶的年金額,本人全年交納的基本醫(yī)療保險費,當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度平均工資性收入的一定比例,C. 在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付上，實行在職職工、退休人員不同的報銷標準。

16、基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付范圍為在職職工與退休人員在一年內(nèi)定點醫(yī)療單位住院、急診觀察室留院觀察發(fā)生的在起付線以上、最高支付限額以下的大部分醫(yī)療費用。,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,個人帳戶醫(yī)療金支付范圍,在定點醫(yī)療單位發(fā)生的門診醫(yī)療費用,在定點醫(yī)療單位或定點零售藥店購藥費用,在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費中的個人自負部份,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,起付線,在職職工 10%,退休人員,“老人” 5%,“中人” 8%,“新人” 10%,最高支付限額,大部分醫(yī)療費用,4倍,在職職工 85% （自負15%）,退休人員 92% （自負8%）,以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度年平均工資性收入為基數(shù),

17、上海市的規(guī)定,1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式 （2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。 A. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷程 從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,B. 試點原則 試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民

18、的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平； 堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿； 明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理； 堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善,C. 繳費和補助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助 ； 對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助。 其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。 在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。,四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式