1、食道超聲在心血管麻醉中的應(yīng)用,上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科 董 榕 于布為,1,一：簡介,1、TEE的發(fā)展歷史 1976年經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography,TEE）開始在臨床上得到應(yīng)用。,2,一：簡介,TEE和胃鏡外型、結(jié)構(gòu)相仿，其前端是一多普勒傳感器，操作部分有兩個控制轉(zhuǎn)鈕，外層轉(zhuǎn)鈕控制探頭前后運動，內(nèi)層轉(zhuǎn)鈕控制探頭左右屈曲以獲得心臟不同平面影像資料。,3,一：簡介,2、超聲的分型（A型、B型、M型、D型） 3、超聲心動圖（2D、PWD、CWD） 影像辨認 扇形的頂端為靠近探頭的結(jié)構(gòu)，底部為遠離探頭的結(jié)構(gòu) 經(jīng)胸超聲扇形的左面為左心系統(tǒng)，右側(cè)

2、則為右心系統(tǒng)。TEE 則相反。,4,二：經(jīng)胸超聲,包括：左室長軸切面；主動脈根部長軸切面；左室心尖長軸切面；右室長軸切面。,5,二：經(jīng)胸超聲,在該切面能觀察到的結(jié)構(gòu)有 胸壁、心包膜 、右室前壁(RVAW) 、右室腔 、右室腔 、左室LV 、左室后壁LVPW 、主動脈AO與左室流出道相連,6,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-主動脈根部短軸切面,7,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-二尖瓣口水平；,8,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-乳頭肌水平；,9,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-心尖水平。,10,二：經(jīng)胸超聲,心尖探測窗 四腔面四腔心切面，五腔心切面。,11,二：經(jīng)胸超聲,劍突下五腔切面-四腔面,12,

3、二：經(jīng)胸超聲,劍突下五腔切面 短軸面下腔靜脈切面；主動脈根部切面,13,二：經(jīng)胸超聲,胸骨上窩切面四腔面主動脈弓長軸切面,14,三：經(jīng)食道與經(jīng)胸心臟超聲的比較,TEE以觀察二尖瓣及主動脈瓣病變?yōu)榧?，尤其對主動脈的探測更占優(yōu)勢 TTE對肺動脈的病變、動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損則顯得更清晰。,15,.學(xué)習(xí)班how to get SAX.MPG,16,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,（一）經(jīng)胃切面（Transgastric）（3540cm） 1:經(jīng)胃基部短軸切面 0-20度（TG basal SAX） LV；MV；RV；TV,17,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,2：經(jīng)胃中部短軸切面 0-20

4、度（TG mid SAX） LV；RV；PAPmm,18,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,3：經(jīng)胃長軸切面 90-120度（TG LAX） LVOT；AV；MV,19,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,4：經(jīng)胃二腔切面 80110度（TG two chamber） LV；MV；CS；LA；chordae；pao mm,20,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,5: 經(jīng)胃右室流入道切面 100-120度（TG RV outflow） RV；TV；RA；TV；chordae；pao mm,21,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,6 : 經(jīng)胃深部切面,22,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面

5、,食道中位(mid esophageal)（30-40cm） 7：四腔切面 0-20度（ME four chamber）LV LA；RV；RA；MV；TV；IAS,23,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,8：二腔切面 80-100度（ME two chamber） LV；LA；LAA；MV；CS,24,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,9：長軸切面 120-160度（ME LAX） LV；LA；AV；LVOT；MV；asc aorta,25,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,10:主動脈短軸切面 30-60度（ME AV SAX） AV；IAS；coronary ostia；LVOT；P

6、V,26,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,11: 主動脈長軸切面 120-160度（mid ME AV lAX） AC；LVOT；Prox asc aorta；right PA,27,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,12：二尖瓣結(jié)合部切面60-70度（ME mitral commissural） MV、LA、LV,28,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,13：上下腔靜脈長軸切面 80-110度（ME bicaval） RA；SVC；IVC；IAS；LA,29,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,13：上下腔靜脈長軸切面 80-110度（ME bicaval） RA；SVC；IVC；I

7、AS；LA,30,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,14：右室流入及流出道長軸切面 60-90度（ME RV inflow-outflow） RV；RA；TV；RVOT；PV；PA,31,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,15：升主動脈短軸切面 0-60度（ME asc aortic SAX） Asc aorta；SVC；PA；right PA,32,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,16：升主動脈長軸切面 100-150度（ME asc aortic LAX）Asc aorta；right PA,33,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,17：主動脈弓短軸切面90度（Up AV arc

8、h SAX）Aortic arch,34,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,18：主動脈弓長軸切面0度（UE AV arch）主動 脈弓,35,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,19：降主動脈短軸切面 0 度（ME dessc aortic SAX）desc thoracic；left pleural space,36,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個基本切面,20：降主動脈長軸切面 90-110度（ME des， aortic LAX） desc thoracic；left pleural space,37,五：TEE的超作方法,適應(yīng)癥 1：心源性栓塞栓子來源的尋找 2：心房纖顫轉(zhuǎn)律前或二尖瓣

9、球囊擴張術(shù)前排除心房 內(nèi)血栓。 3：心內(nèi)膜贅生物大小，形態(tài)及活動度的評價。 4：心臟自然瓣及生物瓣形態(tài)及功能的評價。 5：二尖瓣關(guān)閉不全返流原因及程度的評價。 6：胸主動脈病變。 7：先天性心臟病。 8：心臟腫瘤。 9：在冠狀動脈病變。 10：經(jīng)胸圖像差或被動呼吸患者心臟情況的了解。 11：術(shù)中心臟功能的監(jiān)測。 12：發(fā)熱待診疑感染性心內(nèi)膜炎時。,38,五：TEE的超作方法,禁忌癥 1：口咽部畸形或食管疾患如食管靜脈曲張、食管狹 窄。食管炎癥。 2：血壓過高（22.6/12.6Kpa或170/95mmHg）；血壓過低（80mm）。 4：嚴重心力衰竭，NYHA 級。 5：嚴重心律失常。 6：急性

10、心肌梗死期。 7：劇烈咳嗽不能緩解時。 8：極度虛弱。,39,五：TEE的超作方法,并發(fā)癥 1：上消化道粘膜受傷出血、感染甚至穿孔。 2：局麻行鏡檢時出現(xiàn)麻醉藥過敏。 3：嚴重心律失常如室性心動過速、心室纖顫 甚至心搏驟停。 4：高血壓危象。 5：急性心?；蛐牧λソ?。,40,五：TEE的超作方法,1：檢查前準備 a：檢查前禁食4小時以上和檢查后2小時禁食。 b：向病人家屬說明檢查方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得他們的理解并簽署檢查同意書。 c：建立靜脈通道，用于鎮(zhèn)靜劑或造影劑的輸注。 d：取出假牙，檢查時放置咬口。 e：術(shù)前記錄基礎(chǔ)生命體征，包括血壓、心率、心律、氧飽和度。檢查前咽喉部充分麻醉。

11、f：檢查了探頭晶片旋轉(zhuǎn)功能之后，置入探頭。 g：檢查中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心律、氧飽和度。,41,五：TEE的超作方法,2：設(shè)備和基本設(shè)定 1)：食道探頭分成人和小兒兩種，如下圖所示,42,五：TEE的超作方法,（五）：操作方法 以下敘述的操作守則是根據(jù)美國ASE（全美心超協(xié)會）和SCA（美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會）于1999年頒布的操作守則。,43,五：TEE的超作方法,1：首先介紹影像、探頭等的命名學(xué) 靠近探頭的背側(cè)的結(jié)構(gòu)（posterior）顯示在圖像的上端，胸側(cè)（anterior）的結(jié)構(gòu)顯示在圖像的下部。假設(shè)病人處于標準的解剖平臥位，切面是從食道往前穿過心臟，參考心臟的位置，上代表頭側(cè)，下

12、代表尾側(cè)，后代表近脊柱，前代表近胸骨。右和左分別代表病人的右側(cè)和左側(cè)。,44,五：TEE的超作方法,45,五：TEE的超作方法,46,實例,心臟四腔及兩腔切面 .學(xué)習(xí)班1.avi,47,實例,心臟四腔及兩腔切面.學(xué)習(xí)班2.avi,48,實例,49,實例,.學(xué)習(xí)班3.avi,50,實例,.學(xué)習(xí)班4.avi,51,實例,52,實例,53,實例,PAP 的比較 因三尖瓣較難顯現(xiàn)，所以我們在右室流入及流出道的切面或者是在四腔切面獲取三尖瓣的結(jié)構(gòu)，打開colour，打開cusor，取返流最顯著出，打開CW，測得流速，加之CVP 得出PAP，我們的經(jīng)驗是取返流點較難，往往容易打在瓣膜上，但一旦取到后，其值與Swan 的值還是很接近的。,54,結(jié)語,TEE的進展給麻醉學(xué)尤其是心血管麻醉學(xué)提供了極大的益處。開始只是為手術(shù)