1、動脈采血技術及簡單血氣分析,概述,人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術獲得。血液氣體分析（簡稱血氣分析或血氣）是ICU內(nèi)不可缺少的檢查項目。血氣分析對診斷和指導治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價值。 目 的 了解機體的呼吸功能和酸堿平衡狀況,適應癥,各種疾病、創(chuàng)傷或外科手術后發(fā)生呼吸衰竭者。 心肺復蘇病人。 急、慢性呼吸衰竭及進行機械通氣者。,禁忌癥,Allen試驗陽性（橈動脈采血者） 高凝狀態(tài) 出血傾向或抗凝治療期間,注意和可能并發(fā)癥,動脈痙攣 空氣栓塞或血栓 血腫 出血 損傷脈管 動脈阻塞 血管迷走神經(jīng)反應 疼痛 感染,血管部位的選擇總則,選擇血管部位，要從操作方

2、便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。 （1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方 便，容易止血的血管。 （2）選擇側支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙 攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織 血液供應。 （3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。,選擇穿刺部位,橈動脈：位置表淺、穿刺容易成功，有尺動脈側支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應該進行Allens試驗來確認尺動脈灌注。,Allen試驗,受檢者側手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上,確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色,5秒鐘后受檢側手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈

3、同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。,橈動脈采血時，上肢外展至床邊，手垂于床沿下，或腕關節(jié)下墊一小軟枕，手心朝上，以繃緊穿刺部位的皮膚，在前臂掌側腕關節(jié)上2cm，動脈搏動明顯處為進針點。45度角進針。,股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動。但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒

4、童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用。,患者平臥，穿刺側大腿略外展、外旋，以腹股溝韌帶下1.5-2.0cm（恥骨結節(jié)和髂前上棘連線的中點）股動脈搏動最強處作為穿刺點，穿刺針與皮膚垂直，90度角進針。,肱動脈：它的側支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結構和出血。 病人平臥，肱動脈 搏動處45度角進針。,足背動脈：在拇趾伸長肌外側第一跖骨近 端確定足背動脈搏動。病人取臥位或坐位，將患者腳掌向下壓，使足背繃緊，在搏動最明顯處15-20度角 進針。,動脈采血物品準備,保護裝置（手套，護目

5、鏡） 抗凝劑（肝素鈉溶液或固體冰凍肝素） 無菌注射器（1-5ml） 病人/樣本標簽 安爾碘，無菌方紗布，繃帶，膠帶 冷藏設備（如果樣本在15分鐘內(nèi)不能被分析） 局麻藥（0.5%利多卡因） 針帽、橡皮塞,動脈采血步驟,1.檢查醫(yī)囑和適應癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。徊∪爽F(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。 2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘） 3.收集準備物品,動脈采血步驟,4.洗手，戴手套和護目鏡 5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合。 6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈

6、穿刺腿外展。,動脈采血步驟,7. 橈動脈穿刺前進行Allen試驗，確定側支循環(huán)正常。 8. 消毒采血部位。 9. 必要時血管周圍注射局麻藥（等兩分鐘起效）。 10. 肝素化注射器，并排出多余液體（只填充死腔）,動脈采血步驟,11.用一只手摸到并固定動脈 12.針面朝上，與皮膚成45角緩慢進針，直到血博到注射器內(nèi)。,13.抽2-4ml血。（需要用力抽吸說明穿到靜脈）。,14.拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位（橈動脈5分鐘，股動脈、肱動脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時，不應該施加壓力，因為會導致不必要的疼痛和損傷動脈的危險。如果病人有凝血障礙應該應用繃帶。,15.排出任何氣泡，用一片紗布蓋

7、住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽或 橡皮塞,16.搖晃和轉動注射器使其混勻。（5-15秒）,動脈采血步驟,17.放置血樣本在轉運容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結冰），如果樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在0-4來降低代謝。樣本不應該儲存大于30分鐘。 18.合理的處置廢品。 19.在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。 20.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。,注意事項,（1）穿刺部位皮膚如有破潰、感染、硬結、皮膚病等，不能進行穿刺取血。有出血傾向的患者慎用。 （2）采血后針頭刺入膠塞內(nèi)，再把注射器放在兩手手掌之間轉動515秒，使血液與抗凝劑充分混勻。

8、（3）避免在靜脈滴注處、動脈留置導管處采血。 （4）采取標本不能出現(xiàn)氣泡，一旦出現(xiàn)氣泡，應立即將氣泡排出。 （5）采血后立即測定，從采集標本到完成測定，期間最好不超過30分鐘。用于血氣電解質、葡萄糖、乳酸鹽分析的標本應于采集后盡快得到分析，如不能立即測定，留置4冰箱保存，以減慢新陳代謝的速度，保存時間不超過2小時。 （6）對使用呼吸機或需要補充氧氣的病人，在呼吸機參數(shù)或FiO2發(fā)生變動后至少要再等候20分鐘才能開始樣本收集。,（7）如患者飲熱水、洗澡、運動。需休息30分鐘后再采血，避免影響結果。吸痰后20分鐘方可采集血標本，這時血氣和酸堿值達到平衡狀態(tài)。 （8）指導患者抽取血氣時盡量放松，平靜

9、呼吸，避免影響血氣分析結果。 （9）消毒面積應較靜脈穿刺面積大，8cm，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 （10）下肢靜脈血栓患者，避免從股動脈及下肢動脈采血。,監(jiān)測及評估,病人的FiO2 氧療裝置的運用情況 機械通氣模式和設置 血液回流情況 注射器或取樣器中是否出現(xiàn)氣泡和血凝塊 按壓后穿刺區(qū)域的情況 病人呼吸頻率 病人體溫 病人體位和活動度 病人臨床狀態(tài) 采血的難度,影響血氣分析結果的因素,年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。 心理因素： 操作技術因素： 1.血標本來源 2.采血時機 3.采血方法

10、 4.血標本留取 5. 血標本送檢時間,血氣分析變化的分析,血氣分析項目多達8項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。,PH值,PH表示血液氫離子的負對數(shù) 正常值為 7.35-7.45 PH7.45為堿中毒, 失代償 PH7.35 為酸中毒, 失代償 PH在7.357.45, 說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.,動脈血氧分 壓（PaO2),血氧分 壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。 PaO2正常值為80-100mmHg. 隨年齡增長, PaO2 逐漸下降 PaO2=102-(0.33 年齡)

11、mmHg,血氧飽和度(SaO2),血氧飽和度（Sao2）：系指動脈血中血紅蛋白實際結合的氧(氧含量, CaO2)與所能結合的最大氧量(氧容量)之比。 正常值94-100% 氧含量 Sao2 100% 氧容量 氧含量1.34HbSao20.00315PO2,二氧化碳分壓（PaCO2）,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。 正常值35-45mmHg PaCO2 45mmHg, 表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變. PaCO235mmHg, 表示通氣過度, 可為原發(fā)呼吸性堿中毒, 也可是代酸引起的繼發(fā)改變.,剩余堿（BE）,剩余

12、堿（BE）：系指標準條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或鹼的量。 為重要的代謝性酸鹼失衡指標，比SB更全面。 正常值為33mmol/L，平均為0mmol/L。 BE 3mmol/L為代堿，BE -3mmol/L為代酸。 臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細胞外液BEecf（SBE） BEecf 更符合患者實際。,酸鹼失衡的類型,（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡 代酸 代堿 呼酸 呼堿 （二） 混合性酸堿失衡 A： 二重酸堿失衡 呼酸 +代酸 （肺心?。?呼酸 + 代堿 ： 呼堿 + 代酸 （急性呼衰，心梗） 呼堿 + 代堿 B：三重酸堿失衡 ：呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+ 代堿,代謝性酸中毒,PH降低或不變 血HCO3-降低 BE負值增大 PaCO2代償降低,代謝性堿中毒,PH升高或不變