1、產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥:認識和思考,武漢大學人民醫(yī)院麻醉學教研室 夏中元,臨床病例啟示:最好的老師,病例數(shù)增多 2011年:8例;2012年:10例 2013年:7例;2014年:11例 2015年:6例-2例感染,近年:神經(jīng)并發(fā)癥,會診時:輪椅推著!只有醫(yī)務科和麻醉醫(yī)師陪著?認定麻醉問題?,麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的實施和管理值得重視! 術(shù)后臨床表現(xiàn):值得重視! 一側(cè)肢體感覺和運動障礙:麻木、觸痛;抬腿或行走障礙! 截癱:橫斷性截癱-感覺和運動喪失、大小便失禁,病例分布: 29例分布-基層醫(yī)院,其中13例-婦產(chǎn)?？漆t(yī)院! 結(jié)局: 神經(jīng)功能完全恢復30例!部分病人后遺感覺

2、和功能障礙! 4例:行走困難!2例截癱-長住醫(yī)院!,糾紛:絕大多數(shù)-投訴 +火力-麻醉科! 42例:只有5例咨詢好轉(zhuǎn)后出院未追究! 37例:詢問產(chǎn)科質(zhì)詢麻醉解釋不滿意主管部門! 焦點:,麻醉醫(yī)生:常規(guī)麻醉!,強烈要求:原因:為何造成神經(jīng)損傷?! 預后:是否會留下后遺癥?,“冤枉”故事一例： 急診產(chǎn)婦:孕1;體格小;產(chǎn)房待產(chǎn)6h時產(chǎn)婦胸悶+胎兒宮內(nèi)窘迫- 患者:第2d訴右下肢無力、感覺障礙產(chǎn)科醫(yī)生讓咨詢麻醉科 麻醉醫(yī)生:當晚3臺剖宮產(chǎn)麻醉實施和管理:無異常- 家屬:因神經(jīng)并發(fā)癥原因和預后回答不滿意:投訴麻醉科 麻醉科:當匯報病情時,才反應過來-該患者因PLT低+實施GA?!,反思： 我們重視了產(chǎn)

3、科麻醉前評估和常規(guī)-低位椎管內(nèi)麻醉?評估! 為何并發(fā)癥主要出現(xiàn)在基層醫(yī)院或集中在某些醫(yī)師:規(guī)范! 既然發(fā)生率高、嚴重而治療無特殊手段:為何不重在預防? 既然我們覺得冤枉:為何不盡可能了解神經(jīng)損傷的可能原因?,產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥:現(xiàn)狀,國內(nèi):缺乏臨床流行病學 發(fā)生率: 廣西和東北地區(qū)資料:35/10000 趨勢:CSEA和SA并PCEA發(fā)生率最高-4.55/10000 TNS最多見-3.5/10000;總治愈率90% 與易感發(fā)生率成正比!與患者輕度水腫成反比?,我院:同事或高端或有神經(jīng)損傷顧慮的病人-實施CEA!,國外:臨床流行病學 美國: 22.5/10000 瑞士回顧性調(diào)查-注冊并確診

4、:1/25000 法國、瑞典臨床觀察:1/30000 英美臨床:國家審計結(jié)果顯示-永久性神經(jīng)損傷為0.31.2/100.000,2015年:ASA知識更新和認識 肯定:椎管內(nèi)麻醉減少了GA-氣道困難、誤吸、降低Apgar評分- 提醒:伴發(fā)了椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥-暫時性或永久性的神經(jīng)損傷! 闡明: 允許患者:椎管內(nèi)麻醉時神經(jīng)損傷危險因素、風險及防治 麻醉醫(yī)生:辨別產(chǎn)科手術(shù)神經(jīng)麻痹的描述與麻醉缺陷,強調(diào):評估:神經(jīng)功能缺損的程度 麻醉醫(yī)生區(qū)分:損傷是否需要緊急處理和幫助確定預后,產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷:認識與思考,與操作有關(guān)的因素:明確證據(jù)!,麻醉相關(guān):無法回避!,定位異常： 病例:一例擇期剖宮產(chǎn):

5、94kg,156cm;CSEA,椎間隙定位困難 “L23”硬膜外穿刺順利:針內(nèi)置入腰麻針時病人劇痛難忍- 異常:第2d雙下肢無知覺、無法行走，大小便失禁- 產(chǎn)婦反映:背部劇痛、下肢放射性痛-!注氣、注液時脹痛-! 麻醉醫(yī)生:部分病人定位困難、穿刺困難、置管異常-!,明確證據(jù):穿刺點過高、定位錯誤針尖致脊髓/脊神經(jīng)損傷 Reynoids報道:6例SA或SCEA下脊髓圓錐損傷持續(xù)性神經(jīng)功能缺損 穿刺平面:L2-3或以下 注射過程中:均出現(xiàn)疼痛;但腦脊液流出順暢+麻醉平面滿意 異常表現(xiàn)為:殘留單側(cè)多處皮膚感覺缺失+5例殘留的足下垂,MRI顯示:感覺異常和殘留神經(jīng)缺損對應的脊髓某側(cè):空洞樣表現(xiàn) 總結(jié)和

6、教訓:損傷是高于脊髓實際終止點水平:穿刺所致!,2015和2013年ASA重新認識:影像學研究 MRI資料顯示:受試者中21%脊髓圓錐位于L12 以下 大宗臨床:59%脊柱椎間隙定位是錯誤的:即使是麻醉、骨科醫(yī)生! 提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全間隙!與教材差異? 教訓:置入管內(nèi)針或注藥時疼痛:應立即停止!,共同關(guān)注: 脊髓損傷! “標準定位”:兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處為L4棘突或L34間隙 國內(nèi)外:男性正確率為60%;女性正確率為40% 關(guān)注:女性“L34”實為“L23”約0.6%2%;“L23”實為“L12”約0.11 “脊髓圓錐終點與椎體的關(guān)系”:成人一般終止于L1椎

7、體下緣或L2上緣 國內(nèi)外:脊髓圓錐終止于L23約1%,L3水平約1.5!,重點關(guān)注:節(jié)段變異與誤差! L23實為L12蛛網(wǎng)膜下腔穿刺:位于脊髓圓錐之上機會較高!,椎管內(nèi)麻醉時:椎體與對應脊髓神經(jīng)節(jié)段關(guān)系!,“硬膜外穿刺L23:S24神經(jīng)損傷應無關(guān)!” “病人表現(xiàn)骶尾部神經(jīng)損傷:但SA穿刺間隙為L34?”,“成人腰穿應選擇L2以下間隙-”:安全性值得探討! 體格異常者穿刺間隙選擇:值得重視! “我喜歡選擇L23間隙腰穿”:值得反思!,穿刺異常:機械損傷 病例:急診:98kg;定位困難;反復穿刺,進針時腰痛、左下肢放電異感 注藥時:脹痛難忍-;術(shù)后第2d:發(fā)現(xiàn)左下肢感覺障礙、肌無力 明確證據(jù):定位

8、困難、針尖偏離刺傷、觸碰擠壓脊或馬尾神經(jīng),國內(nèi)外共識:機械損傷時與局麻藥毒性與PCEA! 機械損傷:局麻藥毒性基礎(chǔ)-高濃度或長時間局麻藥神經(jīng)炎和變態(tài)反應 PCEA:導管留置時間過長:壓迫脊髓、血管或神經(jīng)根神經(jīng)功能障礙 預后:暫時性或持續(xù)性周圍神經(jīng)麻痹或永久性麻痹,置管異常和注氣、注液試驗異常： 病例:擇期:84kg;L34穿刺順利;注氣試驗:但訴背部脹痛 導管置入時有阻力背部脹痛;試驗和追加劑量無麻醉平面GA 全身麻醉蘇醒后:訴腰痛、雙下肢無力、無感覺- 明確證據(jù):注氣或局麻藥可導致氣囊或液囊壓迫脊髓或神經(jīng),臨床詢證: CEA效果理想:麻醉消失后訴腰痛和下肢異常:MRI-節(jié)段氣體分布 CT引導

9、下硬膜外穿刺減壓:癥狀消失,硬膜外血腫 明確證據(jù):凝血功能障礙疾病-PLT功能明顯異常者;抗凝藥物治療 發(fā)生于:穿刺后血腫、失血性休克后血腫、導管拔出后血腫 發(fā)生率:CEA-1/200000;SA-1/50000,病例:擇期剖宮產(chǎn):78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管時不通暢 異常:48h-拔出硬膜外導管30min后訴下肢麻木,1h后肌無力 MR-硬膜外血腫- 推測:置管損傷導管留置后與血管或組織“粘連”拔管時撕裂出血,關(guān)注: PLT100109/L:功能監(jiān)測?更應關(guān)注臨床:出血點、瘀斑! 抗凝藥物:華法林、低分子肝素等-仍慎重,感染性并發(fā)癥-腦膜炎硬膜外膿腫 高危因素:置管時間

10、長?多次嘗試?多汗?糖尿病-感染風險比為2.09! 發(fā)生率:SA后腦膜炎-1:39000;CEA后硬膜外膿腫-1:303000 紐約:3個接受同一麻醉醫(yī)師CEA的患者-感染了同一種唾液鏈球菌,與化學性損害:明確證據(jù),明確證據(jù):消毒液、滅菌劑:酒精、活力碘、手套上滑石粉! 誤入:50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿-! 值得關(guān)注:為何多見于某些醫(yī)院:質(zhì)控問題?! 為何多見于低年級和年輕麻醉醫(yī)師:重視問題?! 為何神經(jīng)損傷集中發(fā)生于某些醫(yī)生:規(guī)范問題?!,冤枉嗎?,胎兒危急:多實施SA:操作簡單?節(jié)約時間? 其實SA要求操作更嚴格! 實驗依據(jù):化學物質(zhì)可致神經(jīng)軸索變性、部分脫髓鞘功能障礙!,麻醉管理:脊髓

11、或脊神經(jīng)缺血性損害!,腰骶段脊髓缺血性損傷 脊髓血供網(wǎng)特點:脊髓動脈之兩個來源:椎A(chǔ)和節(jié)段性A-相互補充 椎A(chǔ):脊髓前A、脊髓后A-行程長而迂曲,終未分支細小易發(fā)生缺血 脊髓前A:每1cm脊髓前A分34支小A脊髓前聯(lián)合及左右側(cè) 脊髓后A:供應脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背側(cè)部,節(jié)段性A:胸段肋間A;腰段腰A;骶段骶外側(cè)A 研究顯示:節(jié)段性A使脊髓血供四通八達血供的重要補充!,腰骶段脊髓血供病理生理特點:缺血性損傷! 為脊髓血供系統(tǒng)的遠端(多為終末性動脈):易受血供減少的影響！ 易受硬膜外腔內(nèi)壓力改變的影響:血管破裂出血、注藥壓力增高 易受縮血管藥即腎上腺素的影響-TNS、CES可能與Ad

12、劑量相關(guān)! 實驗研究:Ad-缺血性損傷+加重局麻藥的神經(jīng)毒性+佐劑的毒性作用!,妊婦腰骶段脊髓血供病理特點:腰骶段脊髓缺血損傷! 腰段硬膜外動靜脈畸形:妊娠時表現(xiàn)為大量擴張的小靜脈-出血! 妊娠子宮:壓迫腰A+髂外側(cè)A節(jié)段性A血流低位脊髓供血障礙! 研究顯示:低位脊髓供血障礙見于巨大胎兒、初產(chǎn)婦、產(chǎn)程延長 剖宮產(chǎn)多為急診:待產(chǎn)的消耗+低血容量+出血加重缺血損傷,麻醉藥相關(guān):局麻藥神經(jīng)毒性?,SA6例:L34穿刺順利、效果滿意;3例0.75%布比卡因 4例第23d:會陰部感覺障礙及下肢運動麻痹- 1例:6h后腰背劇痛,向下肢放散;1例:橫斷性脊髓損害表現(xiàn)- CEA4例:L23或L34-1例穿刺異

13、感、3例置管有異感或脹痛 4例第23d開始:雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺和運動障礙-,麻醉操作和影像學檢查:無嚴重脊神經(jīng)損害明確證據(jù)! 不明原因:如何解釋?,局麻藥神經(jīng)毒性損傷:現(xiàn)在無爭論! 實驗依據(jù)： 局麻藥均有潛在的脊神經(jīng)毒:劑量依賴性引起生長圓椎和軸索變性 利多、布比、羅哌和丁卡因:濃度越高,脊神經(jīng)暴露時間越長,毒性越強 機械損傷并添加Ad:可能是局麻藥毒性損害的基礎(chǔ)并增加風險性 局麻藥、氟哌定和曲馬多等:其中的防腐劑或佐劑可導致神經(jīng)損害,可能機制:共同機制? 直接毒作用:作用于神經(jīng)纖維膜磷脂和蛋白神經(jīng)鞘變性和功能異常 細胞內(nèi)鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致 神經(jīng)局部缺血和血-神

14、經(jīng)屏障破壞:認為是缺血缺氧性損傷 神經(jīng)延遲損傷的機制:局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞 共識:個體間存在敏感性差異:損傷程度存在差異! 臨床:局部感覺遲鈍TNS、CES延遲性骶神經(jīng)障礙 、截癱,思考:妊娠期間局麻藥的神經(jīng)毒性作用有何特異性?,產(chǎn)婦因素:麻醉前該重視!,原有或潛在神經(jīng)疾患:誘發(fā)或加重,椎間盤突出 病因及誘因的啟示:退行性改變、損傷、妊娠、遺傳因素 臨床表現(xiàn):妊娠期間出現(xiàn)腰痛及肢體疼痛不適:多認為妊娠正?，F(xiàn)象 特殊性:妊娠期間為避免影響胎兒一般未診斷和排除診斷!,Hebl等回顧了15年間Mayo門診 937例產(chǎn)婦患有椎管狹窄或腰椎間盤疾病:接受椎管內(nèi)麻醉 1.1%2%患者:出現(xiàn)新增神

15、經(jīng)缺陷或既往已存神經(jīng)缺陷加重 產(chǎn)婦:遠高于以前整體人群中所報道的發(fā)病率!,恥骨聯(lián)合分離癥 病因的啟示:孕婦、產(chǎn)期婦女;損傷 臨床:輕者-單腿站立、翻身時疼痛;重者-下肢難以負重,翻身困難- 機制:妊娠內(nèi)分泌改變恥骨聯(lián)合周圍韌帶松弛壓迫坐骨神經(jīng) 多見:巨大胎兒及產(chǎn)程延長時外力作用,腰椎管狹窄 病例:術(shù)前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹試驗陽性! 麻醉前:CSEA前雙下肢無力-8h待產(chǎn)累了? 術(shù)后:L3以下深淺感覺和腱反射消失、肌力0級 CT:第3d診斷-腰椎管狹窄繼發(fā)馬尾神經(jīng)受壓缺血損傷,機制:截石位+腰部過伸待產(chǎn)黃韌帶突入椎管馬尾長時間擠壓 注入局麻藥協(xié)同加重了上述損傷!,妊娠與黃韌帶

16、肥厚癥 病因:慢性退變、外傷、炎癥、代謝障礙、妊娠 病理:黃韌帶水腫、肥厚、纖維或鈣化椎管狹窄(側(cè)隱窩起始部) 導致馬尾神經(jīng)受壓及神經(jīng)根壓迫 臨床:注射加重椎管狹窄腰、下肢疼痛和麻木;神經(jīng)源性間歇性跛行,血管異常: 血管異常:脊髓動靜脈畸形:通過側(cè)枝效應 破裂產(chǎn)生占位效應:硬膜外血腫 重力效應壓迫脊髓:降低脊髓血供 武漢市某醫(yī)院:圍術(shù)期因動靜脈畸形異常血管出血截癱8年 動脈高位起源 Adamkiewicz研究:低位脊髓血供:過度依賴于髂A發(fā)出的腰椎側(cè)枝 腰椎側(cè)枝被胎頭壓迫:引起脊髓缺血!,分娩和手術(shù)因素:產(chǎn)科該告知?!,并不少見的神經(jīng)損傷:明確證據(jù)!,股外側(cè)皮神經(jīng)損傷:L23 誘因啟示:腰帶過

17、緊、短褲緊身、妊娠、肥胖、糖尿病 婦產(chǎn)科等手術(shù)體位架壓迫、截石位、拉鉤牽 研究表明:第二產(chǎn)程腹內(nèi)壓和腹壁張力L23神經(jīng)受壓 臨床:大腿前外側(cè)感覺異常!,股痛與感覺異常:2013ASA 最常見產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:Wong的研究顯示其可見于0.4%的患者 機制:該損傷繼發(fā)于股外側(cè)皮神經(jīng)受壓所致 獨特表現(xiàn):大腿前外側(cè)上方感覺減退、疼痛;不出現(xiàn)運動損傷! 最主要危險因素:長時間臀過屈:截石位或應用McRoberts手法時,McRoberts法:大腿屈曲體位法:將母親的髖部屈曲,大腿壓向腹部 最有效:主要應用于肩難產(chǎn) 提示:麻醉前使用過McRoberts法患者術(shù)后可能出現(xiàn)股痛和感覺異常!,股神經(jīng)損傷:L24

18、誘因啟示:截石位、腹股溝韌帶壓迫、拉鉤壓迫 婦產(chǎn)科手術(shù)、疝氣直腸手術(shù)、輸尿管手術(shù) 臨床:抬大腿、伸小腿和膝反射運動障礙 、感覺障礙!,股神經(jīng)麻痹:第二常見神經(jīng)損傷(2013ASA) 機制:胎頭骨盆內(nèi)、手術(shù)過度牽拉、臀過伸時腹股溝韌帶壓迫股神經(jīng) 表現(xiàn):股四頭肌無力:上樓梯時會更明顯;部分小腿和足內(nèi)側(cè)感覺缺失 提示:截石位、胎頭大、第二產(chǎn)程延長術(shù)后可能股痛和感覺異常!,Vargo MM, et al. Arch Phys Med Rehabil.1990,71(8):591-6 Wong CA, et al. Obstet Gynecol. 2003,101(2):279-88 Nogajski

19、JH, et al. Neurology. 2004,63(12):2450-1,Pham LH,et al.Anesth Analg. 1995,80(5):1036-7 Helmich RC, et al.J Thromb Thrombolysis.2009 ,27(4):458-60,產(chǎn)后雙側(cè)股神經(jīng)病:Bilateral postpartum femoral neuropathy 表現(xiàn):產(chǎn)婦訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無力和麻木,伸直困難,且不能負重 多見:初產(chǎn)婦伴頭盆不稱時,25%病例為雙側(cè)性 預后:多數(shù)10w完全恢復,腰骶干和閉孔神經(jīng)損傷:L45、L23 誘因啟示:產(chǎn)程胎兒持續(xù)壓迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、婦產(chǎn)科

20、及泌外手術(shù) 臨床:足下垂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋即蹺二郎腿困難、大腿內(nèi)側(cè)感覺消失 危險因素:產(chǎn)程長、胎兒大、骨盆后部扁平寬大合并骶髂關(guān)節(jié)肥厚,2013ASA:Wong研究:發(fā)病率為0.05% 足下垂為主:踝關(guān)節(jié)背屈與外翻無力;伴足背側(cè)感覺減退,產(chǎn)后足下垂:Postpartum foot drop 機制:腰骶神經(jīng)根創(chuàng)傷 臨床1:巨大胎兒和難產(chǎn)產(chǎn)鉗陰道分娩時 臨床2:大多數(shù)病人26M內(nèi)恢復;罕見永久性,Watson WJ, et al. J Reprod Med.1988,33(12):973-4 Lindner A, et al.Zentralbl Gynakol.1997,119(3):93-9 Q

21、ublan HS, et al. J Obstet Gynaecol Res.2000,26(1):13-5 Hankins GD et al. Semin Perinatol.2006,30(5):276-87,坐骨神經(jīng)損傷 誘因的啟示:剖宮產(chǎn)右側(cè)墊高、手術(shù)拉鉤壓迫盆底神經(jīng) 全髖/股骨頭手術(shù)(入路/假體置入)、瘢痕攣縮 臨床:大腿后伸困難、疼痛、直腿抬高試驗(+) 、腓總/脛神經(jīng)障礙 臀肌萎縮,腓總神經(jīng)神經(jīng)損傷:L4S2 誘因啟示:截石位、肢體約束帶不當、石膏夾板壓迫- 臨床:足下垂;小腿外側(cè)和足背感覺障礙 脛前區(qū)及小腿外側(cè)肌肉發(fā)生萎縮,鑒別:與腰骶干損傷:相同:足下垂 腓總神經(jīng)損傷:踝關(guān)節(jié)

22、翻轉(zhuǎn)和拉伸多正常!,分娩或手術(shù)相關(guān)神經(jīng)損傷:高危因素!,大宗臨床研究啟示： John等研究:產(chǎn)后短暫的神經(jīng)功能不良:幾乎達到產(chǎn)婦20% Davies研究:產(chǎn)科本身所致的神經(jīng)損傷:比區(qū)域麻醉所引起的可能性更大! 產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:最常見于-懷孕和分娩對外周神經(jīng)的擠壓或伸展麻醉 神經(jīng)損傷可能性更大的是:懷孕、胎位、第二產(chǎn)程、陰道分娩,循證醫(yī)學的啟示： 高危人群:巨大胎兒、截石位、初產(chǎn)、頭盆不稱、產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗 合并癥危險因素:肥胖、高血壓、凝血功能異常、身材矮小 危險情況:反復試產(chǎn)、難產(chǎn)、先露異常,產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的糾紛:仍是國內(nèi)外前列-應共同面對! 反思的是:產(chǎn)科醫(yī)生及家屬緊盯麻醉風險-沒問題! 而我們

23、對妊婦和手術(shù)本身風險不談-了解少?,頭痛:再認識,產(chǎn)后頭痛特征: 發(fā)生率高:產(chǎn)后1w內(nèi)會感到各種形式的頭痛:10% 35% 表現(xiàn)為:緊張性頭痛或偏頭痛;中度頭痛-4%遺留功能性損傷 原因:頭痛史、多胎或高齡、第二產(chǎn)程縮短、硬膜穿破 誘因:疲勞、體液轉(zhuǎn)移、睡眠缺乏、壓力大、體重改變、雌激素,產(chǎn)后頭痛再認識 硬膜穿破后頭痛:為繼發(fā),其他頭痛:為原發(fā); 后者為前者的20倍 產(chǎn)后頭痛的一個重要的誘因:既往有頭痛史 Stein和Maggioni發(fā)現(xiàn):高齡和多胎妊娠的頭痛:發(fā)生率明顯升高 驚訝的發(fā)現(xiàn):產(chǎn)程延長可以減少產(chǎn)后頭痛的發(fā)生率-原因未明!,麻醉醫(yī)生應關(guān)注:原發(fā)性頭痛都有姿勢性的特征! 50%PDPH:坐起時頂部或枕部頭痛加重、仰臥時減輕! 妊高癥:仰臥或腹壓增加時頭痛加重 偏頭痛:偏側(cè)性波動性頭痛,麻醉醫(yī)