1、血液透析干體重的評(píng)估及體液管理,面臨的挑戰(zhàn),每年新發(fā)的慢性腎?。╟kd）患者數(shù)在不斷增加,常規(guī)的血透治療模式會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),血透患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率明顯升高,透析患者心血管疾病高發(fā)病率,de jager et al. jama (2009) 302; 1782-1789. era-edta registry, 1994-2007, n=123407 dialysis patients,透析人群,正常人群,風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)10倍,透析患者心血管危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 年齡增長(zhǎng) 男性 心血管疾病家族史 高血壓 較高的低密度脂蛋白膽固醇（ldl cholesterol） 糖尿病,透析過(guò)

2、程中額外風(fēng)險(xiǎn)因素 2-微球蛋白 磷酸鹽 炎癥 貧血 過(guò)多體液,心血管危險(xiǎn)因素與體液管理的關(guān)系,將近一半的患者都存在體液過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題,16.7% 嚴(yán)重體液容量不足,體液狀態(tài) 透后,-2l,28.3% 嚴(yán)重體液容量超負(fù)荷,體液狀態(tài) 透前,2.5l,接近一半的血透患者體液容量超負(fù)荷或者體液容量不足 歐洲, 多中心, 2000個(gè)血透患者, 34個(gè)中心,臨床現(xiàn)存的問(wèn)題,調(diào)查研究歐洲8家中心500名患者的透后血壓和體液情況,25%的患者存在嚴(yán)重的體液過(guò)多的情況（體液2.5l）,15%,13%,10%,46%,5%,oh l,收縮壓 mmhg,i,ii,iii,iv,0,1,1 l,-1,1 l,2,5

3、 l,100 mmhg,150 mmhg,140 mmhg,10%,machek et al , 2008,bcm 體液過(guò)多 死亡率,透析患者體液過(guò)多與死亡率的關(guān)系 v. wizemann, giessen; w. zaluska, lublin; p. wabel, d. marcelli 在ndt雜志2008年出版 256普通透析患者 3家德國(guó)和波蘭的透析中心 3,5年的跟蹤,體液過(guò)多超過(guò)2.5l會(huì)引起更高的死亡率,wizemann et al , 2008,體液評(píng)估: 臨床,血壓 jvp（頸靜脈壓） 水腫 / 腹水 肺 / 心音 稱重,優(yōu)點(diǎn): 便宜 迅速 在病人床邊隨處可用。 缺點(diǎn): 不

4、可靠 不靈敏 不精確,胸部 x-射線 心臟大小(心胸比率) 超聲波 下腔靜脈直徑(ivcd),優(yōu)點(diǎn): 精確 缺點(diǎn): 時(shí)間安排 需要專門技術(shù) 射線暴露 成本$,臨床設(shè)想: 體重測(cè)量,67kg 什么? 肌肉 骨 脂肪 器官 “固體” “液體” 細(xì)胞內(nèi)的 細(xì)胞外的,5 kg 什么? 肌肉 骨 脂肪 器官 “固體” “液體” 細(xì)胞內(nèi)的 細(xì)胞外的,臨床設(shè)想: 體重變化,2013年3月1日,干體重的不精確評(píng)估而導(dǎo)致的問(wèn)題,診斷失敗 “干體重”怎么樣 我的“目標(biāo)”是什么,muscle,bone,fat,fluid,治療失敗 使用了多少利尿劑? 使用哪種抗高血壓藥，用量多少? 多少超濾?,沒(méi)有目標(biāo)很難知道如何

5、開(kāi)處方,個(gè)體患者體液評(píng)估的工具,如何工作,bcm 測(cè)量和計(jì)算,透析前過(guò)多水分 透析后過(guò)多水分,水分狀況,營(yíng)養(yǎng)狀況,體重指數(shù)(bmi) 肌肉組織指數(shù) 脂肪組織指數(shù),體液體積,人體成分,肌肉組織含量 相對(duì)肌肉組織含量 人體細(xì)胞含量 脂肪組織含量 脂肪含量 相對(duì)脂肪含量,細(xì)胞外/細(xì)胞內(nèi)比率 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 全身水含量,所有治療簡(jiǎn)單，快速，精確,bcm 測(cè)量,bcm明確提供人體成分和體液狀況的精確估計(jì) 人體成分 描述三個(gè)人體成分的綜合性術(shù)語(yǔ) 肌肉組織(ltm): 主要是肌肉 脂肪組織 (atm): 主要是脂肪 過(guò)多液體(oh): 過(guò)多水分比認(rèn)為的正常個(gè)體多的細(xì)胞外（ec）液 三個(gè)成分 (如上) 來(lái)

6、源于下列測(cè)量: 體重 (kg) 身高 (cm) 細(xì)胞內(nèi) (ic) 液 細(xì)胞外(ec) 液,由人體成分頻譜測(cè)定,bcm: 生物阻抗頻譜,bcm 儀器基于生物阻抗頻譜(bis) 在50 個(gè)不同的頻率測(cè)量- 多頻 (mf) 在 5 khz 和 1 mhz 之間(低到高頻) 確定全身水含量和細(xì)胞外液的電阻。,bcm 方法,bcm使用數(shù)學(xué)模型和混合方程 (例如科爾科爾圖和hanai模型)來(lái)測(cè)定ecw和icw(液體) 的電阻并計(jì)算每個(gè)成分的體積（對(duì)于過(guò)多水分的判定很重要）。,hanai model,= tbw, ecw, icw,體重, 年齡, 性別 ,科爾科爾圖,同一個(gè)病人在透析前& 后的科爾圖位移,b

7、cm 參考方法,在各種包括500 病人和健康對(duì)照人群的研究中所有的輸出數(shù)據(jù)都必須通過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行確認(rèn)。這些參考方法包括：,透析患者 的 體液管理,透析患者的體液管理,有效的體液管理,怎么樣通過(guò)bcm測(cè)量的數(shù)據(jù) 來(lái)達(dá)到目標(biāo)干體重？,1,2,3,4,5,t&e,t&e,t&e,體液管理指南,bcm可以支持臨床關(guān)于體液的評(píng)估，但不能代替臨床進(jìn)行體液管理的流程，這是非常重要的!,開(kāi)始 得到bcm數(shù)據(jù),是否存在透前過(guò)多體液（2.5l）,每周是否存在低血壓體征,透后是否過(guò)多脫水 （-1l),維持干體重,每月使用bcm測(cè)量并監(jiān)測(cè)干體重,綜合患者情況考慮是否緩慢下調(diào)干體重,下調(diào)干體重 0.10.5kg/周,

8、緩慢下調(diào)干體重 0.1kg/周,增加干體重 不超過(guò)0.5kg/周,回顧患者治療處方 改善透析耐受性,更頻繁使用bcm 如：每周,否,是,是,是,否,否,是,否,臨床實(shí)際問(wèn)題： 緩慢下調(diào)患者干體重,緩慢下調(diào)患者干體重,患者伴有其他疾病，透析超濾耐受性較差 患者透析中收縮壓 = 100 mmhg (需要檢查是否是藥物因素),時(shí)間,透后體重,1 周,今后長(zhǎng)期的患者目標(biāo)體重,透后體重,2 周,確實(shí)是否有相關(guān)癥狀 每周使用bcm測(cè)量,正常水分范圍,0.1 公斤,緩慢降低干體重，如0.1公斤/周 (1.5公斤的話需要4個(gè)月左右),如何提高患者透析耐受性,normal dialysis time,extra

9、 time,i,i,藥物回顧,降低透析液溫度,超濾和鈉曲線,控制鹽分和過(guò)多水分?jǐn)z入,額外的治療時(shí)間，例如 30 mins,額外的治療次數(shù),i,i,鍛煉運(yùn)動(dòng),i,bvm控制管理,bcm測(cè)量,和,體液管理工具(fmt),進(jìn)行測(cè)量前需要有下列病人信息: 表格顯示測(cè)量誤差的影響,進(jìn)行測(cè)量前的準(zhǔn)備工作,平均血壓 2 周,姓名 年齡 (日期) 性別 id 號(hào),病人詳細(xì)資料,數(shù)據(jù)輸入的例子,測(cè)量模式,用bcm測(cè)量有兩種方式: 無(wú)病歷卡 如果病人的數(shù)據(jù)只是打印的或在病人檔案中手寫的 有病歷卡自動(dòng)保存最多20次的病人測(cè)量數(shù)據(jù)(流動(dòng)操作),預(yù)防措施,不要測(cè)量中樞靜脈導(dǎo)尿管連接到治療設(shè)備的病人。電極連接電纜不能和導(dǎo)

10、尿管接觸。,不要測(cè)量裝有植入式去纖顫器，心臟起搏器，支架或在心臟和主動(dòng)脈有金屬縫合材料的病人。,不要同時(shí)使用其它與身體有電接觸的設(shè)備（心電圖，心阻抗）且在去心臟纖顫前把病人與bcm斷開(kāi),不要使用過(guò)期的電極或認(rèn)為不可與bcm使用的任何一次性/附件,不要把電極放置在有皮膚損傷或有皮膚病的位置,不要使用病人躺的表面有傳導(dǎo)性的床,不要在病人進(jìn)行血液透析治療的時(shí)候進(jìn)行測(cè)量,不要重新使用錯(cuò)誤放置的電極,進(jìn)行測(cè)量,脂肪 (瘦) 肌肉 骨 器官 “固體” “液體” 細(xì)胞內(nèi)的 細(xì)胞外的 過(guò)多 ecf,.1. 步: 病人應(yīng)該平臥5到8分鐘，使體內(nèi)水分平衡。,2. 步: 電極應(yīng)該放置在手& 腳的背面,3. 步: 在

11、流動(dòng)相之后可以很容易得通過(guò)按設(shè)備上的“開(kāi)始”鍵開(kāi)始。,4. 步: 結(jié)果可在2分鐘內(nèi)獲得且參數(shù)被保存在病歷卡上,5. 步: 數(shù)據(jù)可以通過(guò)病歷卡讀卡器轉(zhuǎn)移到pc連接到體液管理工具（fmt)上來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步分析和數(shù)據(jù)管理,電極的放置 側(cè)面的位置,病人: 胳膊不能接觸身體。腿和腳分開(kāi)12”。有必要確保病人的胳膊和腿式完全分開(kāi)的。 手: 遠(yuǎn)端電極 (注射器 紅色): 手背面的指關(guān)節(jié)上， 近端電極(接收器 黑色): 在想象的穿過(guò)腕關(guān)節(jié)的中線 腳: 遠(yuǎn)端電極 (注射器 紅色): 在腳背面的腳趾關(guān)節(jié)上， 近端電極（接收器 黑色): 盡可能正好在穿過(guò)腳踝的想象的中線。,12”,12”,3cm apart,3cm

12、apart,12”,檢查測(cè)量質(zhì)量,低質(zhì)量測(cè)量,重復(fù)測(cè)量,質(zhì)量值q (大于 90 好),優(yōu)化過(guò)程,原始數(shù)據(jù)曲線,“尾部效應(yīng)” - 這說(shuō)明病人的姿勢(shì)不正確 - 腿沒(méi)有充分分開(kāi) - 與傳導(dǎo)性物體等接觸。,“散射” - 病人在測(cè)量過(guò)程中活動(dòng),“延時(shí)計(jì)算” - 計(jì)算相超過(guò)5分鐘,bcm: 顯示參數(shù),它協(xié)助臨床醫(yī)生方便地評(píng)估臨床相關(guān)參數(shù)： 量化液體狀態(tài): 過(guò)多水分 全身水含量 (“v”是透析劑量處方）,(v),年齡, 性別參考范圍,病人值,bcm: 顯示參數(shù),它協(xié)助臨床醫(yī)生方便地評(píng)估臨床相關(guān)參數(shù)： 營(yíng)養(yǎng)狀況地評(píng)估: 肌肉組織含量 脂肪組織含量,注意 體重指數(shù)，肌肉組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù)都統(tǒng)一到身高的平方,

13、 = ,與參考范圍比較,bcm:完整的屏幕上的數(shù)據(jù)報(bào)告,bcm的屏幕顯示提供了一個(gè)直觀的人體成分測(cè)量概況,量化個(gè)體過(guò)多水分 測(cè)定透析劑量評(píng)估的尿素分布體積 (v) 提供一個(gè)精確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ) 其它人體成分的詳細(xì)資料 數(shù)據(jù)質(zhì)量 (q) 病人詳細(xì)信息,體液管理工具 (fmt),體液管理工具是一個(gè)和bcm一起操作的軟件fmt 允許通過(guò)病歷卡與bcm交換數(shù)據(jù) 提供一個(gè)病人的體液狀況和人體成分的概圖 提供一個(gè)基于健康人群的參考范圍以判斷病人是否需要特殊關(guān)照（參考圖）,把數(shù)據(jù)保存在病歷卡上,輸入到體液管理工具,bcm 和 體液管理工具 (fmt),把fmt工具 bcm合用有助于研究體液狀況和血壓的聯(lián)系因

14、此可以給出更好的超濾和抗高血壓藥物的處方,bcm 和 體液管理工具 (fmt),人體成分圖顯示了三個(gè)主要成分脂肪組織含量(atm),肌肉組織含量(ltm)和過(guò)多水分（oh）隨著時(shí)間的變化。,bcm 和 體液管理工具 (fmt),過(guò)多水分圖顯示了透析前和透析后與健康人群（綠色區(qū)域）在一段時(shí)間的相關(guān)的過(guò)多水分。,bcm 和 體液管理工具 (fmt),血壓前/后圖描述的是在透析前和透析后的心臟收縮壓和心臟舒張壓。,bcm 和 體液管理工具 (fmt),肌肉組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù)是肌肉和脂肪的含量的測(cè)量,探索潛在市場(chǎng)bcm新的商機(jī),bcm:在不同的治療方式中的應(yīng)用,bcm可用于大量的有或者未接受腎臟替代治療的慢性腎病病人,bcm 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手比較,市場(chǎng)分析,市場(chǎng)分析,什么是我們獨(dú)一無(wú)二的?,多頻率測(cè)量?jī)x器 bcm: 50 次 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手: 最多7次 最新的容量計(jì)算公式 bcm: 已在大量患者人群中被采用并得到驗(yàn)證. 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手: 無(wú)法測(cè)量體內(nèi)過(guò)多水分 人體成分的模型 bcm:已在大量患者人群中被采用并得到驗(yàn)證 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手: 回歸分析,測(cè)量方法,體液模型,人體組成模型,體內(nèi)水分過(guò)多 (oh) 無(wú)脂肪組織 (lti) 脂肪組織指數(shù) (ft