1、腦梗死的診斷與治療,腦梗死的診斷與治療,特殊病例,龍*（ long *) 女42歲 住院號：22910x 頭暈、四肢乏力、雙下肢為著1小時 于2011.4.20 11：00 入院，病前三天因受涼后出現(xiàn)流涕等感冒表現(xiàn)。 入院時體檢：t36.6 p39次/分 r 21次/分 bp 90/60mmhg 神清,對答切題,頸軟,.雙瞳孔0.25cm,對光,反映存在.鼻唇溝對稱,伸舌居中,雙肺呼吸音清,心率39次/分,心律齊,無雜音,腦膜征陰性，病理征陰性，四肢肌力4級。血常規(guī)正常：肝功能正常:心肌酶正常,生化: 血鉀 3.21mmol/l,其余正常, ekg;(10:19am)心率39次/分,提示竇性心

2、動過緩; ekg: 18:15復(fù)查(用阿托品 0.3 mg) 心率120/分;節(jié)律不齊,示心房撲動,特殊病例,入院時診斷: 1.乏力待查;低鉀血癥? 病毒性心肌炎? 2.竇性心動過緩, 3.缺鐵性貧血, 4.急性上呼吸道感染, 因心動過緩,入院后給予阿托品0.3mg iv q6h4 僅用兩次,因心率很快而被停止;余治療：抗感染、補鉀、改善微循環(huán)、支持等處理。,特殊病例,病程經(jīng)過： 到15：0016：00時,病情加重,構(gòu)音障礙,不能吞咽,到17:30會診時;神清.不能張口,呼吸費力,眼球只能上下運動示意,不能左右活動,四肢肌力約2級,雙測babin ski 征(+),雙測痛覺存在(針刺時可有眼球

3、上下活動表示),瞳孔對光反映正常,因住消化內(nèi)科,該科醫(yī)生早已與家屬溝通準(zhǔn)備讓其轉(zhuǎn)院。,借著本病例，讓我們來溫習(xí)回顧一下腦梗死的定義、流行病學(xué)、病因病機、病理及病理生理、病因分型、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后等內(nèi)容。,腦梗死分類,1、腦血栓形成 2、腦栓塞 3、腔隙性腦梗塞,定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。 流行病學(xué)： a. 腦梗死是cvd的最常見類型，約占全部cvd的70%。 b. 高發(fā)病率：中國卒中發(fā)病率為116219/10萬，患病率為719745/10萬。 高死亡率：中國每年死于腦卒中約

4、229/10萬，卒中是死亡第二常見原因。 高致殘率：存活者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆等。 c. 我國卒中死亡率和發(fā)病率比心血管病高3倍以上。,病因病機,1. 動脈硬化：是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化（as），常伴高血壓病，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速as的進(jìn)程。腦as以動脈分叉處多見，如頸總a與頸內(nèi)、外a分叉處，大腦前、中a起始段，椎動脈在鎖骨下a的起始部，椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動脈起始段及分叉部。 2. 動脈炎：結(jié)締組織病（大動脈炎、sle、結(jié)節(jié)性動脈炎），螺旋體感染（梅毒、鉤端）均可導(dǎo)致動脈炎癥，使官腔狹窄或閉塞。 3. 其他少見原因：如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、淀粉

5、樣血管病、煙霧病、顱內(nèi)外（頸動脈和椎動脈）夾層動脈瘤等。,1.病理： 腦梗死主要發(fā)生在頸內(nèi)a系統(tǒng)（約80%） 椎基底a系統(tǒng)（約20%） 閉塞好發(fā)的血管：頸內(nèi)a大腦中a大腦后a大腦前a及椎基底a等。閉塞血管內(nèi)可見as或血管炎改變、血栓形成或栓子。 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死常可繼發(fā)紅色梗死（即出血性梗死）。 缺血、缺氧性損害表現(xiàn)：神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡。,病理及病理生理,病理分期： 超早期（1-6h）：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化。 急性期（6-24h）：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明

6、顯缺血改變。 壞死期（24-48h）：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫。 軟化期（3日-3周）：病變腦組織液化變軟。 恢復(fù)期（3-4周后）：液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年。,2.病理生理 a.正常腦組織血流量：5055ml/100g.min。 b.半暗帶 20ml/100g.min，此時細(xì)胞的氧化代謝受抑制，神經(jīng)元之間的電活動（信號傳遞）停止。 c.梗死區(qū) 1012ml/100g.min，此時atp合成終止，離子泵衰竭，細(xì)胞發(fā)生壞死，形成梗死區(qū)。 d.再灌注損傷：閉塞的血管再通

7、后，缺血腦組織恢復(fù)血供，但這些組織不能完全利用02過剩的02很容易形成活性氧，與細(xì)胞膜的脂質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，細(xì)胞膜損害，腦血管通透性改變，ca2+ 快速內(nèi)流，造成細(xì)胞鈣超載（細(xì)胞內(nèi)外ca2+比例為1:1000），細(xì)胞內(nèi)線粒體受到破壞，離子泵衰竭。,缺血半暗帶,病因分型,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因 煙霧病 夾層動脈瘤 動脈炎 等,toast病因分型(國際分型）,不明原因,1.大動脈粥樣硬化性卒中（laa）： 頸動脈超聲掃描或多普勒掃描證實存在頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄； 血管造影/mra顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄，面積均血管橫截面積50%。 2.心源性

8、腦栓塞（ce）：包括多種可產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所致的腦栓塞，具有以下特征： 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與laa相似； 有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的tia或卒中及其他部位栓塞病史； 有引起心源性栓子的原因，存在1種心源性疾病。,3.小動脈卒中（saa）：臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下任一項即可確診： 有非典型的腔隙性梗死臨床癥狀，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)相對應(yīng)的卒中病灶； 有非典型的腔隙性梗死臨床癥狀，影像學(xué)檢查證實有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中小病灶，其直徑1.5cm。 4.其他原因所致缺血性卒中（soe）：包括由其他明確原因（例如血液病、感染、血管疾病、高凝狀態(tài)）所致急性腦梗死。 5.不明原因的缺血性卒中（sue）：經(jīng)全面

9、評估后不能明確腦梗死的病因；或由2個明確病因引起的腦梗死；或ct、mri、tcd等輔助檢查不完全者均歸為此類。,ciss,中國缺血性卒中亞型,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因 煙霧病 夾層動脈瘤 動脈炎 等,toast病因分型,不明原因,動脈硬化穿支閉塞 動脈動脈栓塞 低灌注栓子清除能力下降型 混合型,臨床表現(xiàn),1.典型臨床癥狀 患者突然出現(xiàn)下列任一神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： a.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。 b.偏側(cè)性感覺障礙。 c.一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 d.說話不清或理解語言困難。 e.雙眼向一側(cè)凝視或一側(cè)/雙眼視力喪失或模糊。 f.視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙伴嘔吐。

10、g.既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 h.上述癥狀可伴意識障礙、大小便失禁或抽搐。,2.提示腦梗死的表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。 a.意識清楚或輕度意識障礙。 b.主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)、癲癇。 c.部分患者可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,輔助檢查,1.血液化驗和心電圖檢查 a.血液化驗：血常規(guī)（包括血小板計數(shù)）、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌缺血標(biāo)志物、氧飽和度。 -也可檢測動脈血氣（如懷疑缺氧）。 b.心電圖：應(yīng)盡早（接診24小時內(nèi)）進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，了解患者是否同時患有心臟疾病，例如房顫、心律失常。 -最初顱腦影

11、像學(xué)檢查和心電圖不能確定病因時，應(yīng)該進(jìn)行長程心電監(jiān)測。 -急性缺血性卒中，尤其是島葉皮層受損時，常可見到qt延長、st段壓低、t波倒置。,2.頸部和顱腦影像學(xué)檢查,頭顱ct/mri：缺血性卒中在發(fā)病24小時內(nèi)可能表現(xiàn)正常，但腦出血在發(fā)病時即可顯示。 -只要病情允許，應(yīng)盡早（接診1小時內(nèi)）進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 -平掃ct：首選影像學(xué)檢查方法，可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，有助于鑒別某些非血管性病變（如腦腫瘤），以及選擇有溶栓治療指征的患者。 -多模式ct：灌注ct可鑒別缺血半暗帶，但尚不能據(jù)此指導(dǎo)治療。 -標(biāo)準(zhǔn)mri（t1及t2加權(quán)和質(zhì)子相）：首選影像學(xué)檢查

12、方法，在識別小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃ct，但檢查費用較高、檢查時間長，有心臟起搏器、金屬植入物的患者不宜使用。高分辨mri可監(jiān)測頸動脈易損斑塊和栓子狀況。 -彌散加權(quán)成像（dwi）：比標(biāo)準(zhǔn)mri敏感，可早期發(fā)現(xiàn)缺血灶并確定其大小、部位。 -其他多模式mri：包括灌注加權(quán)成像（pwi，可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)）、水抑制成像（flair）、梯度回波（gre，可發(fā)現(xiàn)ct不能顯示的微出血）等。,灌注加權(quán)成像(pwi),彌散加權(quán)成像(dwi),超聲檢查：快速、無創(chuàng)、方便的檢查方法，尤其適用于不能配合血管成像檢查者，但此單項檢查所提供的信息有限。 -顱外頸動脈超聲檢查：應(yīng)盡早（接診48小時內(nèi)）進(jìn)

13、行此項檢查，常能發(fā)現(xiàn)動脈硬化斑塊及官腔狹窄50%。 -經(jīng)顱多普勒超聲（tcd）/經(jīng)顱彩色雙功能超聲（tccd）：常能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷局部血供和側(cè)支循環(huán)情況、監(jiān)測易損斑塊和栓子的狀況。,腦血管成像檢查： -計算機血管成像（cta）和磁共振血管成像（mra）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變，例如顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄。 -數(shù)字減影全腦血管造影（dsa）：是評估顱內(nèi)外動脈、靜脈、靜脈竇病變最準(zhǔn)確的診斷手段。在實施血管內(nèi)介入治療前應(yīng)采用此項檢查進(jìn)行術(shù)前評估，對判斷側(cè)支循環(huán)情況、是否存在局部腦血管低灌注、指導(dǎo)治療方面，dsa很有幫助

14、。但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行此項檢查。,3. 超聲心動圖檢查：如患者伴隨以下情況，需行經(jīng)胸超聲心動圖（tte）或經(jīng)食道超聲心動圖（tee）：病史、查體或心電圖提示有心臟病；疑診心源性栓塞、主動脈弓病變或反常栓塞；未發(fā)現(xiàn)其他確診卒中的原因。 -可發(fā)現(xiàn)房間隔異常、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物，以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子根源。 -懷疑tia且其他方法不能確定病因者，應(yīng)行經(jīng)胸tte。 -經(jīng)食道tee用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病。,4.其他輔助檢查 胸部x線片：主要用于除外心肺疾病。 腰穿：如懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，且ct檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)行腰穿檢查腦脊液。 -如腰穿

15、發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高，而腦脊液常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病，以及排除良性顱內(nèi)壓增高，則提示顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的可能。 其他：可酌情進(jìn)行毒理學(xué)、血液酒精水平等檢查。,那么在臨床上如何診斷腦梗死？,診斷,1.診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟： 是否為腦卒中？排除非血管性疾病。 是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦ct或mri檢查排除出血性腦卒中。 腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。 能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥。 病因分型？參考toast標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。,2.腦梗死的診斷要點 急性起病，癥狀多在短時間內(nèi)明顯加重。 部分病例在發(fā)病前

16、可有tia發(fā)作。 癥狀持續(xù)超過1小時，病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰。 -部分患者的癥狀可進(jìn)行性加重或波動。 ct或mri等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任缺血病灶，并除外腦出血等其他病變。 可除外非血管性腦部病變。,3.腦梗死的病因診斷 a.腦血栓形成：在血管病變的基礎(chǔ)上，腦動脈粥樣硬化或動脈炎導(dǎo)致動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷。 -約占全部腦梗死的60%。 b.腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈造成急性血管閉塞。 -約占全部腦梗死的15-20%。 -栓子來源可分為心源性（約占全部腦栓塞的60-75%）或非心源性。 -腦栓塞患者多有心臟病、動脈粥樣硬化、骨折、心臟手術(shù)、大血管

17、穿刺術(shù)的病史。 c.腔隙性腦梗死：由高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子所致腦組織內(nèi)形成空腔，約占全部腦梗死的20-30%。 d.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。 -ct檢查提示有顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，mrv和/或dsa顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。 -腰穿檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高，腦脊液常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。 -能排除良性顱內(nèi)壓增高等其他疾病。,腦血栓形成易與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位病變（顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫等）的癥狀混淆，因此臨床上必須做好鑒別診斷。 那么臨床上有哪些鑒別診斷要點？,鑒別診斷,腦栓塞： a.起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。 b.

18、常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病 心源性：心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。 非心源性：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等。 c.大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死最常見。,顱內(nèi)占位病變： a.顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 b.顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕 c. ct或mri檢查有助確診,治療,1.治療原則 根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。 在一般支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。 -治療腦梗死患者并存

19、的低氧血癥、高血糖、高血壓或低血壓、發(fā)熱、脫水。 -大、中面積梗死應(yīng)適當(dāng)降顱壓，防止腦疝形成。 腦梗死： -有溶栓指征的患者：盡早給予溶栓藥物，且在溶栓24小時后開始使用抗栓藥物。 -不能溶栓的患者：盡早給予aspirin等抗栓藥物。,2.治療方法 一般治療 特殊治療 急性期并發(fā)癥的處理方法,一般治療,一、吸氧與呼吸支持 a.合并低氧血癥患者（血氧飽和度92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧；氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 b.無低氧血癥的患者，不需常規(guī)吸氧。,二、心臟監(jiān)測與心臟病變處理 a.腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心

20、臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理。 b.避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,三、體溫控制 a.對t升高的患者，應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 b.對t38的患者應(yīng)給予退熱措施。,四、血壓控制 高血壓： a.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高（主因：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。） b.多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。 c.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。 d.準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmhg、舒張壓100mmhg e.缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦

21、慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmhg或舒張壓110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 f.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。,低血壓： 腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理（必要時可采用擴容升壓措施） 五、血糖控制 高血糖： 約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖11.1mmol/l時給予

22、胰島素治療。 低血糖： 腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖2.8mmol/l時給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。,六、營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。 a.正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補充營養(yǎng)。 b.不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（peg）管飼補充營養(yǎng)。,特殊治療,特殊治療是指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 近年來研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、

23、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經(jīng)保護的多種藥物。,一、改善腦血循環(huán) （1）溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpa）和尿激酶（uk）是主要的溶栓藥。 -靜脈溶栓 -動脈溶栓,下面我們主要討論靜脈溶栓中的兩個主要問題,靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥？ 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理？,靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥： a.年齡1880歲； b.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtpa）或6h內(nèi)（uk） c.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重； d.腦ct已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變； e.患者或家屬簽署知情同意書。,禁忌癥： a. 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)

24、膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。 b. 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。 c. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。 d.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 e.已口服抗凝藥,且inr1.5; 48h內(nèi)接受過肝素治療（aptt超出正常范圍） f.血小板計數(shù)低于100109/l ，血糖180mmhg，或舒張壓100mmhg h.妊娠 i.不合作,靜脈溶栓的監(jiān)護及處理,a.盡可能將患者收入icu或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護 b.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第

25、1h內(nèi)30min 1次，以后1次/h，直至24h c.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦ct檢查 d.定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后1次/h，直至24h e.如收縮壓180mmhg或舒張壓100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物 f.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 g.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦ct,（2）抗血小板 a.對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服aspirin150300mg/d（級推薦，a級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量50150mg/d。 b.溶栓治

26、療者，aspirin等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，b級證據(jù)） c.對不能耐受aspirin者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，c級證據(jù)）,（3）抗凝：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 a.對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。 b.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇 c.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑 d.抗凝藥物：主要是肝素、低分子肝素和華法林。,（4）降

27、纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 a.降纖酶（可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/l以下時增加了出血傾向） b.巴曲酶（治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向） c.安克洛酶 d.其他降纖制劑（如蚓激酶等） e.對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療,（5）擴容：腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深度靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。 a.對一般缺血性腦卒中患者，不推薦

28、擴容。 b.對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。 （6）擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量rct證據(jù)，需開展更多臨床試驗。 -對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療,二、神經(jīng)保護 a. 理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。但是神經(jīng)保護劑（如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑等）的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實。 b. 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照

29、試驗提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。 c. 胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑相似。,三、其他療法 a.丁基苯酞：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。 中國缺血型腦卒中診治指南2015推薦用藥。丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。,b.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凱力康）：是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其治療

30、組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 c.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的rct(多個隨機對照試驗)證實。,四、中醫(yī)中藥 a. 中成藥：一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實。 b. 針刺,五、外科治療 a. 對于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但不推薦在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行。 b. 幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)。 c. 小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化時，可行抽吸梗

31、死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)以挽救患者生命。 六、康復(fù)治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞,一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高 a. 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。 b. 臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 c. 可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等。 d. 對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌癥者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。

32、e. 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理,二、出血轉(zhuǎn)化 a. 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，其中有癥狀的為1.5%5%。 b. 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。 c. 對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,三、癲癇 a.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%33%，晚期發(fā)生率為3%67%。 b.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。 c.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。 d.腦卒中后23個月再發(fā)的癲癇

33、，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療。 e.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。,四、吞咽困難 a.建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。 b.吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行peg進(jìn)食。,五、肺炎 a. 約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 b. 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。 c. 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用

34、抗生素。,六、排尿障礙與尿路感染 a. 排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40% 60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出血敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。 b. 建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。 c. 尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天1次/2h，晚上1次/4h。 d.尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。 e.有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。,七、深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞 a.

35、 dvt的危險因素（靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)）；偏癱重、年老及心房顫動者發(fā)生dvt的比例更高，癥狀性dvt發(fā)生率為2%；dvt最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。 b. 鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。 c. 對于發(fā)生dvt及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予aspirin治療。 d. 可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防dvt，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防dvt和肺栓塞。 e. 對于無抗凝和溶栓禁忌的dvt或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀

36、無緩解的近端dvt或肺栓塞患者可給予溶栓治療。,預(yù)后,本病的病死率約為10%，致殘率達(dá)50%以上。存活者中40%以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高。,一、歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲 下午我們共同學(xué)習(xí)了急性腦梗死的常見發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后，特別是診斷、鑒別診斷及治療方案的制定，相信各位同道對腦梗死這個病有了一個新的認(rèn)識并有所收獲，這也是我們這次講座的目的。,小結(jié),二、腦梗死診治新進(jìn)展,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近10多年來對腦梗死的診斷檢查手段和治療方法都有了不少的進(jìn)展。 檢查方法： ctctp cta （血管成像） mri mra（血管成像）

37、dwt（彌散成像）pwi （灌注成像）dsa（數(shù)字減影血管造影） 使絕大部分的腦梗死的病因診斷成為可能，從而指導(dǎo)臨床治療方法的選擇 。,小結(jié),1、動脈溶栓 2、動靜脈結(jié)合溶栓 3、機械取栓,臨床新藥物治療,近幾年來的新藥上市： 丁基苯肽：國內(nèi)類新藥 多中心隨機對照研究示：可降低神經(jīng)功能缺損程度和提高日常生活活動能力。（2005年中國報道） 人尿激肽原酶（尤瑞克林）：具有擴張缺血腦組織的微動脈，開放側(cè)支循環(huán)之功效。（2007年多中心雙盲對照研究） 立普妥：穩(wěn)定斑塊。,診治方法：溶栓,、靜脈溶栓 1997年美國fda批準(zhǔn) 重組組織型纖溶酶原激活物（ rtpa啊替輔酶）時間窗3h。 2008年eca

38、ss新臨床試驗顯示：rtpa（4.5h 有效）時間窗增加1.5小時。 2002年中國“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果： uk100 150萬u （時間窗6h有效 ） 研究結(jié)果示：可明顯地降低腦梗死的死亡率和致殘率。,例1：腦干梗死 溶栓有效,患者盧*（*）男 55歲 住院號：21656x 以“反復(fù)眩暈10天，發(fā)作1天伴嘔吐，人事不省2小時”為主訴 于 2010.12.15 10:00 入院。 患者于近10天來反復(fù)出現(xiàn)眩暈，鄉(xiāng)村醫(yī)生輸液后癥狀緩解，1天前頭暈加劇，伴視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐胃內(nèi)容物，今早起床后尚能吃兩碗稀飯，至9時許自訴難受、畏寒、全身冒汗、逐漸出現(xiàn)意識不清隨即入院，10時到醫(yī)院。,查體：t37

39、p 96次/分 r 21次/分 bp120/70mmhg，神志呈中昏迷狀態(tài)（重壓眼眶無反映），全身大汗淋漓，雙瞳孔2.5mm，對光反映遲鈍，雙眼球向右側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸部稍抵抗，雙肺呼吸音低未聞及羅音，心率96次/分，律齊，無雜音，雙上肢屈曲，痙攣，雙下肢伸直，肌張力增高，經(jīng)疼痛刺激，右下肢可在床上水平移動，余三肢未見活動，病例征未引出， 輔助檢查：頭顱ct（12 . 15）：左側(cè)基底節(jié)有低密度影，考慮腔梗，快速末梢血糖：6.2mmol/l， 初步診斷：1.人事不省原因待查：腦梗塞？ 2 .肺部感染？3高血壓?。浚ǜ哐獕翰∈钒肽辏?,住院治療經(jīng)過： 患者入院后給予常規(guī)降纖，抗血板治療意

40、識障礙未見好轉(zhuǎn)，至14:30上班時，見患者似如上述表現(xiàn)，考慮腦干梗死，準(zhǔn)備給予溶栓，但患者老婆拿不定主意，時間又快超過治療時間窗，只好幫家屬拿主意，并由三位副主任醫(yī)師簽字表示負(fù)責(zé)。 隨后給予尿激酶150萬 u 快速靜脈溶栓，大約2h后意識逐漸轉(zhuǎn)清楚，可以對答，右側(cè)肢體可以自由活動，左上肢仍無力，左下肢可水平移動。入院第3天（12.17）頭顱mri：腦干梗死（右側(cè)腦橋病灶占一半以上）并右側(cè)小腦、雙側(cè)基底節(jié)、雙枕頂葉多發(fā)性腦梗。腦萎縮、腦白質(zhì)變性。 mra：基底動脈未見顯示。,mri示：右側(cè)腦橋大片梗死，右側(cè)小腦雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔梗。,入院后3天mra：基底動脈未見顯影,點評：,患者發(fā)病至溶栓時已

41、6小時余，接診醫(yī)師診斷腦梗死？，使得治療方法不能選擇最佳方案，到要溶栓時家屬拿不定主意（農(nóng)村婦女，以及當(dāng)班醫(yī)師缺乏溝通技巧）;醫(yī)師本身也需承擔(dān)風(fēng)險，因此耽誤了最佳時機，否則效果可能更好，從頭顱mri和mra示：溶栓后尚有一半腦橋梗死，mra 基底動脈未見顯影，說明尚未完全溶開。,例2：腦梗死 未溶栓,李*（li *) 男，65歲 2010.8.25 入院 入院前19天（ 2010.8.6），左側(cè)肢體無力約1小時余從ft到縣醫(yī)院門診就診，頭顱ct未見異常（ct號681）隨后回湖頭醫(yī)院住院治療；8.11到本院便民要店購買纖溶酶每次 200u ivgtt qa10，8.23因癥狀未見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)縣院。入院時意識清楚，ct示腦出血（右側(cè)半球）8.25