1、臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)和利用,臨床研究的分類,有關(guān)病因及危險(xiǎn)因素的研究 有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究 有關(guān)治療的研究 有關(guān)預(yù)后的研究,不同的臨床問題需要 不同的研究設(shè)計(jì),臨床科研設(shè)計(jì)的重要性,研究臨床醫(yī)學(xué) 微觀 宏觀 主要手段實(shí)驗(yàn)室方法臨床觀察，調(diào)查研究 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析 觀察單位組織、細(xì)胞整個(gè)人體 亞微結(jié)構(gòu)、體液 需要基礎(chǔ)生化、免疫流行病學(xué) 學(xué)科形態(tài)學(xué)等醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué),影響臨床科研質(zhì)量的因素,設(shè)計(jì) 機(jī)遇 偏倚 依從性,導(dǎo)致臨床科研結(jié)果被歪曲的主要原因,偏倚（BIAS）和機(jī)遇（CHANCE） 偏倚是系統(tǒng)誤差，可發(fā)生在科研設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析階段 機(jī)遇是隨機(jī)誤差，它是各測(cè)量結(jié)果間受機(jī)會(huì)影響的變異度的大小,臨床科研質(zhì)量

2、的控制,機(jī)遇 樣本大小的估計(jì)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 偏倚 控制選擇性偏倚：強(qiáng)調(diào)隨機(jī)化原則分組 控制測(cè)量偏倚：推廣盲法，標(biāo)準(zhǔn)化 控制混雜偏倚：限制、配對(duì)、分層、標(biāo)準(zhǔn)化 依從性 衡量依從性方法，改善依從性對(duì)策,文題 引言 研究方法 統(tǒng)計(jì)分析 結(jié)果 討論 結(jié)論,科研論文的格式,文 題,醒目、簡(jiǎn)單、20個(gè)漢字以內(nèi) 不可縮寫，可有副標(biāo)題（RCT） 文題相合 吸引讀者,引言（敘言）Introduction,研究問題的來源、重要性（來龍去脈） 本文目的、理由 和文中各部分無重復(fù) 字?jǐn)?shù)：300,研究方法,研究設(shè)計(jì)方案： 研究場(chǎng)所： 人群或社區(qū)，醫(yī)學(xué)中心，基層醫(yī)院，門診，住院 試驗(yàn)措施及方法：藥名、劑量、用法、

3、試劑、儀器 盲法：安慰劑、保證措施 測(cè)量指標(biāo)，判斷結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 控制偏倚措施,基本設(shè)計(jì)方案,治療性研究 隨機(jī)對(duì)照 非隨機(jī)對(duì)照 交叉對(duì)照 前后對(duì)照 安慰劑對(duì)照 雙盲，開放 診斷研究 金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 盲法,基本設(shè)計(jì)方案,預(yù)后研究： 前瞻性隊(duì)列 回顧性隊(duì)列 病因研究： 隨機(jī)對(duì)照 隊(duì)列 病例對(duì)照 橫斷面,基本設(shè)計(jì)方案,描述性： 病例分析 普查 抽樣調(diào)查 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析： 成本效果 成本效用 成本效益,統(tǒng)計(jì)分析方法,資料收集方法 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)算機(jī)，軟件,結(jié) 果,數(shù)據(jù)表達(dá)完整，剔除，失訪應(yīng)交待 兩組基線情況均衡性檢驗(yàn) 應(yīng)同時(shí)報(bào)告絕對(duì)數(shù)（10/20例）及相對(duì)數(shù)（50），同時(shí)報(bào)告95CI和P值 診斷試驗(yàn)應(yīng)報(bào)告靈敏度、特異

4、度、預(yù)測(cè)值、似然比、ROC曲線 文字部分和圖表部分不重復(fù) 統(tǒng)計(jì)表與統(tǒng)計(jì)圖要按統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)定制作 篇幅：占全文1/3-1/4,討 論,結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行討論，而不是重復(fù)（可能機(jī)理、臨床應(yīng)用范圍、 對(duì)總體推論） 和文獻(xiàn)同類研究結(jié)果比較，而不是綜述 研究不足處討論，內(nèi)部外部真實(shí)度,文獻(xiàn)評(píng)閱總的步驟,閱讀、評(píng)價(jià) 4步法閱讀 題目，有無興趣 作者背景 摘要，有無利用價(jià)值 正文 3方面的評(píng)價(jià) 研究結(jié)果是否真實(shí)？ 研究結(jié)果是什么？ 研究結(jié)果是否有助于處理我的病人？,如何評(píng)價(jià)有關(guān)介紹新的診斷試驗(yàn)的文章,診斷試驗(yàn)文獻(xiàn)的真實(shí)性,是否同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較？ 是否接受金標(biāo)準(zhǔn)？ 是否獨(dú)立地比較？ 所研究病人樣本是否包括

5、臨床上將使用該試驗(yàn)的各種病人？ 試驗(yàn)結(jié)果對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施有無影響？ 方法描述是否足夠詳細(xì)？,1.是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法對(duì)比？,有無金標(biāo)準(zhǔn)(組織學(xué)檢查、手術(shù)、冠脈造影、尸體解剖、長(zhǎng)期隨訪等) 金標(biāo)準(zhǔn)是否正確 有無盲法比較 比較方法 驗(yàn)前概率、似然比(LR) 四格表：敏感性、特異性、ROC曲線、預(yù)測(cè)值，etc,2.研究對(duì)象選擇是否正確？,研究對(duì)象是否包括輕的、重的、治療過的、未治療過的以及患有極易混淆的疾病的病例？ CEA AFP,3.是否講清病例和對(duì)照組來源？,病例或?qū)φ盏膩碓磁c能夠獲得的樣本大小有關(guān) 腎動(dòng)脈狹窄性高血壓 三級(jí)醫(yī)院?？崎T診 vs. 地段醫(yī)院 病例或?qū)φ盏膩碓礇Q定診斷試驗(yàn)的適用人群,4

6、.該診斷試驗(yàn)的重復(fù)性如何？,試驗(yàn)的準(zhǔn)確度和可靠度 測(cè)量變異 允許誤差 操作者的技術(shù)水平 多少研究者？ 水平？,5.正常值確定是否合理、可靠？,數(shù)據(jù)本身的特性 連續(xù)性數(shù)據(jù)、歸類性數(shù)據(jù) 均數(shù)加或減2倍標(biāo)準(zhǔn)差 中位數(shù)或百分位數(shù) 臨界點(diǎn)的確定 Cutting point ROC曲線,6.聯(lián)合試驗(yàn)的評(píng)價(jià)是否正確？,聯(lián)合試驗(yàn)(平行或系列)方法是否正確 是否在評(píng)價(jià)總的診斷價(jià)值外還評(píng)價(jià)了每一試驗(yàn)的價(jià)值 聯(lián)合試驗(yàn)應(yīng)用是否正確,7.有否介紹試驗(yàn)的具體方法？,試驗(yàn)對(duì)象、方法 結(jié)果判斷方法 客觀？主觀？ 對(duì)檢查對(duì)象飲食、活動(dòng)藥物的限制 注意事項(xiàng) 副反應(yīng),8.做了效用(Utility)分析沒有？,試驗(yàn)的實(shí)用性如何 病人

7、能否接受 有無副作用 有無介紹那些假陽(yáng)性和假陰性病人的最后結(jié)局 假陽(yáng)性病人接受治療 假陰性病人未予治療的結(jié)果,如何利用？,重復(fù)性 結(jié)果適用與否？ 病情程度 有無亞組可參考？資料完整與否？ 是否改變我的處理？ 試驗(yàn)閾值、治療閾值 治療的危險(xiǎn)性 vs. 不治療的危險(xiǎn)性,如何評(píng)價(jià)有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的文獻(xiàn)？,有關(guān)治療效果文獻(xiàn)的真實(shí)性,分組是否隨機(jī)化？ 結(jié)論是否包括了所有進(jìn)入試驗(yàn)的病人？ 隨訪是否完整 “最壞可能” 是否按隨機(jī)化分組分析？ ITT(intention-to-treat) vs. PP(per-protocol) 盲法？單、雙、三？ 起始時(shí)的可比性？ 其他治療是否相同？ Co-inte

8、rvention & Contamination,1.結(jié)論是否從真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得？,有否對(duì)照 是否做到真正隨機(jī)化 題目 具體操作 如何隨機(jī)？ 結(jié)果的判斷方法 是否盲法？為什么？,2.是否報(bào)導(dǎo)了臨床上所有有關(guān)的結(jié)果？,療效終點(diǎn)的表示 死亡？檢查指標(biāo)值的改變？ 是否同時(shí)報(bào)導(dǎo)副作用 是否報(bào)導(dǎo)用藥后病死率改變 病人主觀感受改變，生活質(zhì)量(QOL)改變,3.是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象的情況？,病例來源 三級(jí)醫(yī)院？社區(qū)？ 病情程度 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn),4.是否同時(shí)考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義和臨床的意義？,表達(dá)方式 RR, RRR, OR, ARR, NNT 95% 可信區(qū)間 (CI) 臨床意義

9、vs. 統(tǒng)計(jì)意義 臨床有意義而統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義要考慮樣本量不夠 統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義而臨床差異有時(shí)無重要性,5.是否介紹了防治措施的實(shí)用性？,治療方法必須詳細(xì)描述，包括副作用、增減劑量、中止或維持治療 治療方法在臨床和生物學(xué)上必須合理 治療方法必須有較高的依從性 治療方法必須有較好的成本效益,6.下結(jié)論時(shí)是否交待所有研究對(duì)象？,是否包括所有觀察對(duì)象 是否交待失訪者 是否交待剔除及不合作病例 有無正確處理 ITT vs. PP 95% CI,如何利用,治療效果的可接受性 什么是治療“終點(diǎn)”？ 療效的意義、數(shù)值 副作用或不良反應(yīng) 能否用于我的病人？ 尋找不能應(yīng)用的理由 謹(jǐn)慎對(duì)待“亞組”病人，因?yàn)樾畔⒘坎蛔?實(shí)

10、際情況下的判斷 治療的益處 vs. 治療的代價(jià)(不良反應(yīng)、費(fèi)用) 如果不治療，不良事件的危險(xiǎn) vs. 治療的益處,如何評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻(xiàn)？,有關(guān)病因研究文獻(xiàn)的真實(shí)性,病人分組情況及研究方法 預(yù)后因素的分布 如何測(cè)定結(jié)果和暴露？ 隨訪時(shí)間及完整性 時(shí)序 劑量效應(yīng)梯度,1.采用哪一種研究方法？,何種研究設(shè)計(jì) 描述性研究 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究 RCT 方法學(xué)細(xì)節(jié),2.因果關(guān)系相關(guān)性的強(qiáng)度怎樣？,暴露變量 vs. 結(jié)果變量 RR 隨機(jī)對(duì)照研究 隊(duì)列研究 OR 病例對(duì)照研究 可信區(qū)間,3.結(jié)論的重復(fù)性如何？,不同地區(qū) 不同作者 不同研究方法,4.因與果在時(shí)間上先后關(guān)系是否正確？,是否符合

11、“暴露發(fā)病”的關(guān)系 研究方法：時(shí)間的縱向性 cohort, case-control HBV感染與肝癌發(fā)生 吸煙與肺癌發(fā)生,5.有否劑量效應(yīng)梯度,是否暴露時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)度越高 是否暴露劑量越大，危險(xiǎn)度越高 例： 吸煙量與發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性 口服避孕藥與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生,6.所論證的因果關(guān)系有否流行病學(xué)上的意義？,因果關(guān)系是否符合流行病學(xué)規(guī)律如人群分布和地區(qū)分布規(guī)律 乙肝發(fā)病率高的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也高 結(jié)腸癌的發(fā)病率與食物纖維素含量呈反比,7.所論證的因果關(guān)系有否生物學(xué)意義？,因果關(guān)系是否符合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和分子生物學(xué)發(fā)現(xiàn) 如肝癌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)HBV-DNA,8.所要論證的因果關(guān)系是否具有特異性？,某些因果

12、關(guān)系具有特異性單因 凝血因子VIII缺陷 與 血友病 某些缺乏特異性其因果關(guān)系較難論證多因 HBV/HCV/黃曲霉素 與 肝癌,9.所論證的因果關(guān)系是否和以前已被證明了的病因相關(guān)性類同？,HBV與肝癌 EB病毒與非洲Burkitt淋巴瘤 吸煙與肺癌 清掃煙囪工人患陰囊皮膚癌,如何利用,文獻(xiàn)病人是否適用于我的病人？ 危險(xiǎn)性的大小及其可信區(qū)間是否能被接受？ 決策是否要中止暴露？ 繼續(xù)暴露的危險(xiǎn)性？ 中止暴露的危險(xiǎn)性？,如何評(píng)價(jià)有關(guān)預(yù)后估計(jì)的文章？,預(yù)后研究文獻(xiàn)的真實(shí)性,病人樣本的代表性、隨訪起始點(diǎn)相同 隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)？完整？ 失訪比例、不良事件比例 對(duì)結(jié)果的影響？“最壞估計(jì)” 結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否客

13、觀 校正,1.觀察疾病的預(yù)后是否都有統(tǒng)一的起始點(diǎn)？,是否都從最早出現(xiàn)癥狀之日開始觀察 是否都從確診日開始觀察,2.有否介紹研究對(duì)象的情況和病例的來源？,病例的年齡、性別、嚴(yán)重度、有無并發(fā)癥 病例來自三級(jí)醫(yī)院或地段醫(yī)院 其他與預(yù)后有關(guān)的因素,3.是否所有研究對(duì)象都隨訪到了？,失訪率多少(10%影響預(yù)后估計(jì)，20%結(jié)論不可靠) 如何處理失訪病例 知道情況？ “最壞估計(jì)”,4.是否有客觀的預(yù)后指標(biāo)？,死亡 明確的觀察事件 5年生存率 預(yù)后指數(shù) 可信區(qū)間,5.預(yù)后估計(jì)是否采用“盲法”？,死亡無需盲法 預(yù)后指標(biāo)判斷需盲法 測(cè)量預(yù)后因素也需要盲法,6.是否考慮其他預(yù)后因素？,設(shè)計(jì)時(shí)是否全面考慮預(yù)后因素 是否采用分層解決 是否采用其他統(tǒng)計(jì)方法(Logistic,Cox)校正,如何利用,文獻(xiàn)中的病人是否與我的病人情況相似？ 研究結(jié)果是否影響治療的取舍？ 研究結(jié)果是否有助于向病人及其家屬作出解釋？,如何評(píng)價(jià)有關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的文章,(1)結(jié)果是否正確：,是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析； 是站在何人的立場(chǎng)上進(jìn)行評(píng)價(jià)； 是否比較了所有相關(guān)的臨床措施； 成本和效果的測(cè)量是否正確； 成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析； 是