1、兒童用藥的幾個重點與難點,主要內(nèi)容,1.認識兒童：不是縮小的成人； 2.適合兒科特點的藥物不足； 3.兒科用藥信息缺失； 4.提高兒童用藥監(jiān)護/服務能力,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011112號,二、加強孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權(quán)及調(diào)劑資質(zhì)管理 二級以上醫(yī)院要對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應用知識培訓，并嚴格考核。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得孕產(chǎn)婦或兒童藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得孕產(chǎn)婦或兒童藥物調(diào)劑資格。其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、藥師由縣級以上衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予孕產(chǎn)婦或兒童藥物

2、的處方權(quán)或調(diào)劑資格。,兒童用藥的幾個重點與難點,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011112號,孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應用知識培訓及考核內(nèi)容至少應當包括：藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、中國國家處方集、本機構(gòu)處方集，婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)專業(yè)的臨床診療指南，孕產(chǎn)婦、兒童藥物不良反應的防治。,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,1.認識兒童：不是縮小的成人,兒科學不是小人版的內(nèi)科學； 兒科學是一門研究小兒（從出生至18歲）生長發(fā)育規(guī)律，保持和促進小兒健康水平，開展小兒疾病預防、

3、治療與康復的臨床二（一？）級學科； 兒科學可以分為預防兒科學、發(fā)育兒科學和臨床兒科學，目前有融合的趨勢，臨床兒科學派生出各個專業(yè)分支，普通（全科）兒科學和發(fā)育行為兒科學是基礎； 內(nèi)科醫(yī)生看兒科：權(quán)宜之計？,兒童用藥的幾個重點與難點,兒科的下級學科,新生兒；呼吸；神經(jīng)；心血管；血液；腎臟；免疫；消化；傳染；感染；內(nèi)分泌/遺傳代謝；急救；骨科；燒傷；整形；口腔；耳鼻喉；眼科；兒童保健；心理/發(fā)育行為；皮膚 甚至也有全科 中醫(yī)兒科,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童年齡分期,胎兒期：胚胎期和胎兒期(第9周) 新生兒期(neonate) ：出生28天 嬰兒期(infant) ：出生1歲 幼兒期(toddl

4、er) ：1-3歲 學齡前期(preschool) ：36、7歲 學齡期（latency）：6/712/13歲 青春期(puberty 、adolescence)：11/12-17/18（f）、13/1418/20 （m）歲,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童生長發(fā)育的規(guī)律,生長發(fā)育是連續(xù)的過程，遵循一定規(guī)律； 各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡：神經(jīng)系統(tǒng)最早、生殖系統(tǒng)最晚； 生長發(fā)育存在著顯著的個體差異，體現(xiàn)在外貌體格特征、生理和心理等各方面； 體重是兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標；,兒童用藥的幾個重點與難點,2015年最新兒童標準體重身高表,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童人群的特點,解剖學：體格發(fā)育變化大：如

5、囟門逐漸閉合、牙齒從無到有（換牙）； 生理學：各種生理數(shù)據(jù)隨年齡改變； 病理學：在病原體和致病因素影響下發(fā)生與成人不同的改變，疾病譜不同于成人； 免疫功能：母親抗體有短暫保護功能，免疫功能逐漸發(fā)展和完善。,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,人類發(fā)育階段-生殖、骨骼、肺臟,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童與成人疾病的區(qū)別,先天遺傳性疾病、感染性疾病、發(fā)育性疾病多見； 疾病表現(xiàn)非特異性癥狀多（哭、拒食、無精神等）； 兒童病情多由父母代述，有一定主觀性或本人無法準確表達，醫(yī)師更重視一般情況、體格檢查和生理生化檢查； 某些成人疾病源頭可能在兒童； 預防第一； 治療要注意兒童藥物的選擇（

6、依從性）和合并癥,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童常見疾病,新生兒：先天性疾?。合忍旎?；產(chǎn)程損傷：顱內(nèi)出血/缺氧缺血腦??；適應性疾?。汉鋼p傷綜合癥；感染性疾?。盒律鷥簲⊙Y； 嬰兒期：營養(yǎng)性疾?。贺E病；消化系統(tǒng)疾?。桓腥拘约膊。焊鞣N感染（6月后多見）；先天性遺傳代謝性疾?。?幼兒期：各種意外如車禍、中毒、溺水；營養(yǎng)性疾病如營養(yǎng)不良/過剩；傳染病如水痘、腮腺炎等；,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童常見疾病,學齡前期兒童常見疾?。杭膊∶黠@減少；傳染性疾病仍然較多；變態(tài)反應性疾病如腎小球腎炎；意外傷害問題依然突出； 學齡期兒童常見疾?。簩W齡期兒童多數(shù)疾病發(fā)病率下降；與學習有關(guān)的疾病如近視、多動癥等

7、；牙齒問題如齲齒；心理問題：情緒障礙、青春期問題。,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童藥動學有其獨特規(guī)律,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童藥動學有其獨特規(guī)律,兒童用藥的幾個重點與難點,2.適合兒科特點的藥物不足,2.1 藥品供應品種結(jié)構(gòu)性短缺； 2.2 適合的劑型或規(guī)格不足； 2.3 部分品種過度重復,兒童用藥的幾個重點與難點,2.1 藥品供應品種結(jié)構(gòu)性短缺,兒童疾病譜在發(fā)生變化： 如型糖尿病、高血壓、高脂血癥、抑郁癥等疾病在兒童中的發(fā)病率日趨增高； 兒童藥研發(fā)水平跟不上兒童疾病譜變化，導致很多疾病患兒無藥可用，或者使用成人藥品，增加了兒童用藥安全風險。,兒童用藥的幾個重點與難點,2.1藥品供應品種

8、結(jié)構(gòu)性短缺,兒童用藥的幾個重點與難點,2.1 藥品供應品種結(jié)構(gòu)性短缺,兒童用藥的幾個重點與難點,WHO第3版兒童基本藥物示范目錄（EMLC）與中國2012版國家基本藥物目錄 （NEML）中兒童用藥在不同種類下的數(shù)量比較,董大千，韋冠，邵蓉.2012版國家基本藥物目錄與WHO兒童基本藥物示范目錄比較分析，亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（8）：4-7,品種不足,兒童用藥的幾個重點與難點,WHO的EMLC與中國國家基本藥物目錄基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分（2009版）（NEDL 基層）中兒童用藥的比較分析,楊悅，粟高超. WHO兒童基本藥物示范目錄與我國國家基本藥物目錄中兒童用藥的比較研究，中國藥房，

9、2011，22（32）：2994-8,品種不足,兒童用藥的幾個重點與難點,WHO的EMLC與中國NEDL （基層）抗微生物藥劑型比較,楊悅，粟高超. WHO兒童基本藥物示范目錄與我國國家基本藥物目錄中兒童用藥的比較研究，中國藥房，2011，22（32）：2994-8,劑型、規(guī)格不足,兒童用藥的幾個重點與難點,2.1 藥品供應品種結(jié)構(gòu)性短缺,“消失的廉價藥”如： 促皮質(zhì)素（ACTH）、西地蘭、他巴唑 、魚精蛋白、 紅霉素（注射劑）、甲巰咪唑、博來霉素、平陽霉素、高三尖杉酯堿 、放線菌素D,兒童用藥的幾個重點與難點,2.2 適合的劑型或規(guī)格不足,世界各國兒童專用藥物品種、劑型和規(guī)格缺乏情況廣泛存在

10、； 美國上市兒童劑型有混懸劑干粉、溶液劑、糖漿劑、混懸劑、分散片、泡騰片、咀嚼片、刻痕片、微量口服粉末或顆粒等； 我國兒童專用藥品以顆粒劑、片劑、糖漿劑為主，刻痕片、溶液劑、混懸劑等適合兒童用劑型較缺乏；,兒童用藥的幾個重點與難點,2.2 適合的劑型或規(guī)格不足,歐洲藥品管理局（EMA）將不同劑型針對不同時期兒童分為5個等級： 1級為不適合或不可接受的； 2級為有保留的適用或接受； 3級為適合或可接受的； 4級為很適合或容易接受的； 5級為最理想的或最佳劑型。,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,2.3 部分藥品品種過度重復,CFDA列出相關(guān)品種市場需求

11、已經(jīng)飽和或者接近飽和的藥品目錄。 具有相同活性成分/給藥途徑、藥品批準文號數(shù)量在500個以上的品種34個如氯霉素、甲硝唑、阿司匹林等； 具有相同活性成分、相同給藥途徑、藥品注冊申請數(shù)量在50個以上的品種16個，包括拉米夫定、頭孢地尼等。,兒童用藥的幾個重點與難點,3.兒科用藥信息缺失,王小川、王曉慧、謝曉慧等.15家醫(yī)院兒科常用藥品說明書兒童用藥信息 調(diào)查分析，中國藥學雜志，2015，,50（16）,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,3.兒科用藥信息缺失,以本院2011年391種化學藥品和治療用生物制品處方藥藥品說明書調(diào)查 結(jié)果為例：有關(guān)兒童用藥的信

12、息正在逐步完善中,兒童用藥的幾個重點與難點,兒科用藥信息缺失-某兒童醫(yī)院為例,董大千，韋冠，邵蓉.抗菌藥物說明書中兒童用藥項標注情況分析，現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2014，（1）：186-7,兒童用藥的幾個重點與難點,董大千，韋冠，邵蓉.抗菌藥物說明書中兒童用藥項標注情況分析，現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2014，（1）：186-7,兒科用藥信息缺失-某兒童醫(yī)院為例,兒童用藥的幾個重點與難點,兒科用藥信息缺失,2009版 WHO兒童基本藥物示范目錄（WMFC）與中國2009版國家 基本藥物處方集化學藥和生物制品）基層部分 （NFED）所包含的項目比較,楊悅，粟高超. WHO兒童基本藥物示范目錄與我國國家基本藥物目錄中

13、兒童用藥的比較研究，中國藥房，2011，22（32）：2994-8,兒童用藥的幾個重點與難點,卡馬西平-實例,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,卡馬西平-實例,兒童用藥的幾個重點與難點,4.提高兒童用藥監(jiān)護/服務能力,4.1 按照指南、處方集等等作好兒童用藥監(jiān)護，管控好兒科用藥品種、劑量； 4.2 超說明書用藥管理 4.3 典型病種認識與用藥監(jiān)護：以感冒、流感為例 4.4 經(jīng)驗介紹,兒童用藥的幾個重點與難點,4.1 兒童用藥指南、處方集等,參考依據(jù)： 1、藥品說明書（廠家有別、中西有別）； 2、藥典用藥須知； 3、國家處方集（兒童）； 4、專業(yè)指南/共識； 5、權(quán)威書籍、文獻

14、,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥缺乏高質(zhì)量治療指南和兒童藥物使用手冊,我國兒童臨床指南（2011年統(tǒng)計）： 共90部，67.78%為譯本，32.22%為自編； 涉及用藥的自編指南28部，循證制定僅5部； 我國自編兒童臨床用藥指南的82%基于專家共識。 目前有所好轉(zhuǎn),兒童用藥的幾個重點與難點,5部兒童用藥指南（中國）,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,中國國家處方集,有專家曾說，國外10個醫(yī)生從10所醫(yī)學院校畢業(yè)從醫(yī)，但他們開出的處方都是一樣的；而中國同一個醫(yī)學院培養(yǎng)的10個醫(yī)生，開出的處方都不一樣。 我國醫(yī)生開藥的自主性太大，缺少相應的法律法規(guī)、

15、行業(yè)規(guī)章制度，以及倫理學要求等用以規(guī)范處方行為。,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,中國國家處方集-兒童版,中國國家處方集不同于一般的參考書，它具有特殊的作用。 其中有關(guān)疾病、藥物、經(jīng)濟方面的內(nèi)容適合國情，因此具有較高的權(quán)威性和實用性，使它成為落實國家藥物政策的官方指導性文件。 主要作用是規(guī)范臨床用藥與處方行為，指導和促進臨床對患者合理、安全、有效地進行藥物治療；同時它也是醫(yī)院進行醫(yī)療管理的依據(jù)。,兒童用藥的幾個重點與難點,國家處方集-用藥規(guī)范,出版處方集及處方集-兒童版的主要目的就是為了給各級醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生提供規(guī)范，如對兒童什么藥可以開，什么藥

16、不能開；首選什么藥，次選什么藥，以及開多大的劑量，都有相應的內(nèi)容作為臨床指導依據(jù)。,兒童用藥的幾個重點與難點,處方集-兒童版,由于我國很少開展兒童用藥的臨床試驗，致使很大一部分藥品說明書中對兒童劑量語焉不詳，或“劑量酌減”；或“謹遵醫(yī)囑”。 我國許多藥品的說明書中都沒有兒童用藥的用法用量，致使兒科醫(yī)生只能憑經(jīng)驗用藥，增加了兒童用藥風險，可能會使他們遭受到不應有的損害。 兒童版處方集不僅為兒科醫(yī)生開具處方提供了依據(jù)，更為我國兒童的用藥安全和權(quán)益提供了保障。 對藥師來說，該書的出版也為點評兒童處方用藥是否合理提供了依據(jù)。,兒童用藥的幾個重點與難點,注重科學性與權(quán)威性,我國很多藥品的說明書都沒有標注

17、兒童用藥的用法、用量及禁忌證等，其原因主要是缺少兒童臨床藥物研究和試驗數(shù)據(jù)，缺乏兒童藥物的循證醫(yī)學證據(jù)所致。 兒童版處方集的突出特點：制定了從新生兒至18歲兒童不同年齡、月齡段的疾病治療方案及藥物的用法、用量，為兒科臨床藥物治療提供了指導與依據(jù)。 編寫時選定了五六部權(quán)威性很高的國內(nèi)外書籍作為參考，包括諸福棠實用兒科學、中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2010年版）、英國國家處方集（兒童版）（BNFC）、世界衛(wèi)生組織兒科示范處方集，以及兒科疾病臨床路徑和中華醫(yī)學會兒科學分會各個專業(yè)組制定的各個疾病的診治指南等。,兒童用藥的幾個重點與難點,注重實用性與新進展,在編寫模式上，“以病帶藥、以癥帶藥”：

18、不僅編寫了什么病用什么藥治療，而且還列出每種兒科常見疾病的診療原則和簡單癥狀； 除了兒科?？漆t(yī)生外，全科醫(yī)生也應該能從兒童版處方集中受益。 全科醫(yī)生主要服務于基層醫(yī)療機構(gòu)，很大部分不是兒科專業(yè)畢業(yè)的。他們不僅對兒科用藥方面經(jīng)驗不足，而且對兒科疾病的臨床表現(xiàn)相對于對成人的了解也要少得多。,兒童用藥的幾個重點與難點,注重實用性與新進展,原則上要把各方面的兒科用藥都盡可能地補充進來，為此制定了首選、次選、備選的逐級用藥治療方案。 就目前情況而言，兒科用藥的文獻較少，說明書更新滯后； 兒童版處方集提出，臨床醫(yī)生給兒童用藥時，必須依據(jù)藥品說明書來決定該藥品可用、慎用或禁用； 對于慎用藥品，使用時應特別考

19、慮到其注意事項等； 考慮到很多基層醫(yī)療機構(gòu)的條件有限，在緊急情況下，次選、備選藥品還是可以選擇性地使用,兒童用藥的幾個重點與難點,4.2 超說明書用藥管理,超說明書用藥：藥品使用的適應癥、劑量、病人群體和給藥途徑等不在藥監(jiān)部門批準的說明書范圍之內(nèi)。 美國（醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會）“超說明書用藥”定義：藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在美國FDA批準的說明書之內(nèi)的用法。 中國目前對超說明書用藥尚無統(tǒng)一概念，也未明確立法，雖然超說明書用藥具有一定的合理性與必要性，但更易引起爭議和糾紛。,兒童用藥的幾個重點與難點,臨床路徑規(guī)范用藥,兒童用藥的幾個重點與難點,超說明書用藥類型,1,2,3,4,說明書未提

20、及特殊人群 （如妊娠期婦 女、兒童、老 年人等）用藥 信息或超出 年齡范圍用藥,超適應證用藥,超用法用量 用藥,禁忌癥用藥,兒童用藥的幾個重點與難點,本院經(jīng)驗介紹,兒童用藥的幾個重點與難點,兒童用藥的幾個重點與難點,本院經(jīng)驗介紹,兒童用藥的幾個重點與難點,4.3 典型病種認識與用藥監(jiān)護：以感冒、流感為例,流感VS普通感冒的基本知識 流感跟感冒的不同 普通感冒的治療,兒童用藥的幾個重點與難點,流感VS普通感冒的基本知識,一、廣義的“感冒” 呼吸系統(tǒng)主要包括：鼻腔、咽喉、氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡等。根據(jù)部位的不同，鼻、咽、喉為上呼吸道，氣管和各級支氣管為下呼吸道； 急性上呼吸道感染，就是俗稱

21、的“感冒”。有時候也會根據(jù)具體部位，叫做“急性鼻咽炎”，“急性咽炎”，“急性扁桃體炎”等。,兒童用藥的幾個重點與難點,流感VS普通感冒的基本知識,根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)有所不同： 1、鼻炎：可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀，一般沒有發(fā)熱及全身癥狀，或者只是低熱，輕度不適，輕度畏寒等表現(xiàn)。檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜充血，水腫，有分泌物，咽部輕度充血； 2、急性咽炎、喉炎：可出現(xiàn)咽喉干、燒灼感，起病比較急，可出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，其他癥狀跟鼻炎可重疊； 3、根據(jù)感染病毒類型、病毒感染流行程度可以分為普通感冒和流行性感冒，其中，流行性感冒進一步侵犯下呼吸道的可能性較大； 4、廣義上講，發(fā)生在上呼吸道的感染

22、，還應該包括：急性咽峽炎、結(jié)膜熱、扁桃體炎等。,兒童用藥的幾個重點與難點,流感跟感冒的不同,普通感冒是各種病原體引起的急性上呼吸道感染（其中以普通病毒為主），可以通過空氣飛沫傳播，但不是傳染病。 流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒（分為甲乙丙三大型）引起的急性呼吸道傳染病，往往在冬春季流行機會較多，呈現(xiàn)區(qū)域性流行。 流感的典型癥狀： 單純型流感的癥狀：突然畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛，鼻塞、流鼻涕（黃綠色）、干咳、胸部疼痛，惡心，食欲不振等； 中毒型流感的表現(xiàn)：高熱，高熱不退，說胡話，昏迷、驚厥（抽搐），需盡快就診。,兒童用藥的幾個重點與難點,普通感冒的治療,絕大多數(shù)的普通感冒都是病毒感染引起的

23、。 病毒感染是一個自限性的過程。 臨床上并沒有特效藥（注意利巴韋林的濫用）。 仔細照顧護理一段時間，大部分患兒都能渡過這個自然病程。 普通感冒的治療原則：對癥支持，改善癥狀。 對癥：就是當患兒有發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽等感冒癥狀的時候，可以采取相應的措施，比如布洛芬、對乙酰氨基酚退熱，適當霧化吸入等治療方式，減少患兒的不適感。,兒童用藥的幾個重點與難點,流感的治療,1、一般治療：跟普通感冒治療相同，主要在于休息，多飲水，如高熱給予退熱治療，如有其他不適則對癥支持治療，注意監(jiān)測體溫等方面的情況； 2、抗病毒治療：神經(jīng)氨酸酶抑制劑、 M2離子通道抑制劑： 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 (Neuraminidase

24、Inhibitors）：奧司他韋 Oseltamivir；扎那米韋 Zanamivir； M2離子通道抑制劑 (M2 Inhibitors)：金剛烷胺 Amantadine；金剛乙胺 Rimantadine； 臨床上主要首選奧司他韋類的神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 3、其他治療：對癥支持、氧療或機械通氣、抗休克治療、繼發(fā)感染的治療等。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例1,患兒，女性，1歲半，體重10kg，發(fā)熱、輕咳3天，伴流涕。給予布洛芬混懸液7.5ml/次（混懸液：20mg/ml，100ml/瓶）口服。 分析：退熱藥選擇：FDA推薦對乙酰氨基酚為嬰幼兒退熱用藥，3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，

25、應慎用；6個月以下小兒慎用布洛芬；吲哚美辛在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長達1828h，對幼兒血小板抑制作用較強，可能產(chǎn)生嚴重的全身毒性反應，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。 建議選擇對乙酰氨基酚或布洛芬，同時可以輔以酒精擦浴、冰枕等物理降溫方法。 退熱藥劑型選擇和劑量確定：對乙酰氨基酚和布洛芬有混懸液、混懸滴劑、片劑等劑型，小兒宜選擇液體制劑如混懸劑和混懸滴劑。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例1,對乙酰氨基酚（混懸滴劑：100mg/ml，15ml/瓶；混懸液：32mg/ml，100ml/瓶）參照國外用量每次1015mg/kg，或參照說明書上年齡、體重計量

26、表，用滴管或量杯量取。每天不超過4次。滴劑：11.5ml/次；混懸液：35ml/次。 布洛芬（混懸滴劑：40mg/ml，15ml/瓶；混懸液：20mg/ml，100ml/瓶）每次510mg/kg，該患兒應使用劑量為50100mg/次，或參照說明書上年齡、體重計量表，用滴管或量杯量取。 該患兒布洛芬劑量偏大，建議為3-5ml/次，每天不超過4次。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例2,患兒，男，1個月，鼻出血1天。 查體：鼻衄，四肢淤點淤斑。 實驗室檢查：凝血酶原時間（PT）100s，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）100s。 診斷：維生素K缺乏。 給予靜脈注射維生素K1治療。患兒用藥1分

27、鐘后出現(xiàn)氣促、喘憋，15分鐘后出現(xiàn)紅色皮疹。停藥后，不良反應的癥狀、體征消失。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例2,分析：維生素K1注射液說明書提示，本品一般應采用肌內(nèi)和皮下注射的給藥途徑，特殊情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時宜緩慢，給藥速度不應超過 1mg/min；靜注過快（超過5mg/min）可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。 病例報告分析顯示，95.3%的嚴重不良反應/事件報告為靜脈途徑給藥。本例情況應屬于錯誤的給藥途徑。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例3,患兒，男，4歲，咳嗽5天，發(fā)熱1天，體溫39，伴流涕。 診斷：上呼吸道感染。 處方：肺炎合劑2

28、0ml，一日3次； 阿司匹林泡騰片200mg/次，需要時服。 家長將阿司匹林泡騰片掰成四份，讓患兒配合白開水吞服，患兒惡心、上腹不適。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例3,分析： 由于對胃刺激，阿司匹林一般被制成腸溶片，用水沖服。在用于發(fā)熱或鎮(zhèn)痛時，為迅速發(fā)揮療效，可制成泡騰片，用溫開水溶解后服用。 泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以及碳酸氫鈉的中和作用降低了阿司匹林對胃腸道的刺激，副作用較普通片劑低?；純杭议L的服藥方法顯然錯誤。 兒童退熱不宜選擇阿司匹林。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例4,患兒，男，4歲，體重15kg， 主訴：咳嗽5天，發(fā)熱2天。查體：體溫38.5，呼吸30次/分，

29、咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細濕音。 實驗室檢查：WBC 13.9109/L，N 89.2%。 給予頭孢氨芐顆粒500mg/次，一日3次，抗感染治療。,兒童用藥的幾個重點與難點,用藥監(jiān)護案例4,分析 頭孢氨芐為半合成的第一代口服頭孢菌素，口服吸收良好，半衰期僅為0.61小時，屬時間依賴型抗菌藥物，應采取一日多次給藥形式。 頭孢氨芐（說明書）成人劑量：250500 mg/次，每6小時一次；兒童劑量：按體重一日量為2550mg/kg，每6小時一次或一日24次。 患兒4歲體重約15公斤，一次給藥用量已達到成人劑量（一次500mg），屬于超劑量用藥。,兒童用藥的幾個重點與難點,中成

30、藥品使用培訓,中成藥的不良反映問題往往被忽視，很多藥品具有保健作用，往往會出現(xiàn)盲目用藥、長期用藥、超量用藥等問題。 社會公眾、有些臨床醫(yī)生對中醫(yī)藥理論缺乏必要認識，目前在醫(yī)療機構(gòu)中西醫(yī)大夫開中成藥處方的現(xiàn)象十分突出。 “西醫(yī)大夫大多數(shù)并不是按照中醫(yī)的辯證施治的原則來使用中成藥，這樣的狀況既影響了療效，又加重了藥害事件的發(fā)生的風險，同時也影響了中醫(yī)藥在國內(nèi)外的聲譽?！?孫咸澤,兒童用藥的幾個重點與難點,ADR/AE及用藥差錯報告,圖1 1999-2014年全國藥品不良反應/事件報告 數(shù)量增長趨勢,圖2 2004-2014 年新的和嚴重以及嚴重藥品不良反應/事件報告比例,國家藥品不良反應監(jiān)測年度報

31、告（2014年）,兒童用藥的幾個重點與難點,ADR/AE及用藥差錯報告,圖3 2014年藥品不良反應/事件報告來源分布,圖4 報告人職業(yè)構(gòu)成,圖5 2014年藥品不良反應/事件報告年齡分布,國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2014年）,兒童用藥的幾個重點與難點,利巴韋林的使用,利巴韋林(“病毒唑”)：美國只有霧化吸入和口服兩種給藥方式。其中霧化方式FDA只批準它用于呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早產(chǎn)兒、有肺部基礎疾病的住院病人的感染，通常不用于治療普通上呼吸道感染。 利巴韋林的口服方式FDA批準其與干擾素聯(lián)合使用治療慢性丙型肝炎， 3 歲以下不推薦。 利巴韋林副作用也很多。對胎兒有

32、致畸性！即使接觸低至1% 的治療劑量也會產(chǎn)生明顯的致使胎兒畸形的可能性。,冀連梅談： 中國人應該這樣用藥,兒童用藥的幾個重點與難點,美國FDA批準的利巴韋林口服制劑說明書,兒童用藥的幾個重點與難點,藥品標簽有新的兒科信息（持續(xù)更新）,1997年修訂的FDA現(xiàn)代化法案FDAMA及2002年兒童最佳藥品法BPCA）為制藥企業(yè)提供了進行臨床研究、更新藥品標簽的動力; 企業(yè)基于成人藥物所需的相同的科學證據(jù)水平，進行一些旨在確定兒童藥物相關(guān)的安全性、有效性、用量和特殊風險的研究。,帶兒科標識的藥物列表,兒童用藥的幾個重點與難點,編撰面向患者的說明書,為啥藥品說明書患者“看不懂” -中國中醫(yī)藥報 -201

33、3-04-25,兒童用藥的幾個重點與難點,公眾教育,澳大利亞、美國及英國曾先后發(fā)出警告，提示抗感冒止咳非處方藥禁止2歲以下的兒童使用，2-6歲的兒童應在醫(yī)師或藥師的指導下慎重服用； 在日本的學校里，專門設置的有藥師崗位，其主要職責是指導學校保健室安全用藥、合理保管藥物；,兒童用藥的幾個重點與難點,本院常備藥品目錄由藥事管理與藥物治療學委員會批準并每年修訂審核，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)查詢,4.4經(jīng)驗介紹-常備藥品目錄管理,兒童用藥的幾個重點與難點,各類藥品目錄掛網(wǎng),兒童用藥的幾個重點與難點,藥品儲存警示標識,高警訊藥品,特殊管理藥品,藥品儲存管理,兒童用藥的幾個重點與難點,信息系統(tǒng)中某些藥品專門加標識,高危藥

34、品和高濃度電解質(zhì)名稱前加“”； 相似藥品：藥名前加“” ； 易致跌倒藥名前加“”,兒童用藥的幾個重點與難點,圖1,圖4,圖3,圖2,圖1 高濃度電解質(zhì) 圖2 相似藥品 圖3 易跌倒藥品 圖4 高危藥品,兒童用藥的幾個重點與難點,凡使用青霉素類抗生素的患者均須作青霉素皮試 皮試陰性者可以使用青霉素類抗生素 皮試陽性者禁用青霉素類藥物,青霉素皮試陽性者 門診患者不用頭孢菌素類藥物 住院患者如確有需要可根據(jù)病情慎重選擇頭孢菌素藥物， 使用前需用所選品種進行皮試，皮試陰性方可使用。,如果患者對青霉素類有過敏性休克史， 應禁用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。,凡停用青霉素類藥物3天及以上者， 均應重做青霉素皮試,使

35、用-內(nèi)酰胺類抗生素注射劑的皮試原則,藥物過敏試驗制度,兒童用藥的幾個重點與難點,定義,高警訊藥品為有可能導致明顯不良后果的風險的藥物 包括高危藥品、高濃度電解質(zhì)、相似藥品等,儲存地點有警示標識 高危藥品 高濃度電解質(zhì) 相似藥品,由藥房統(tǒng)一儲存，除急救車標準配置的搶救藥品外，病區(qū)不儲存高濃度電解質(zhì) 需存放高濃度電解質(zhì)的病區(qū)，須由科室提出申請并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會批準,實行雙核對 病房使用肝素、胰島素、化療藥時實行雙人核對 高濃度電解質(zhì)在PIVAS集中調(diào)配并稀釋成安全濃度后才可以送至病房,儲存警 示標識,高濃度電 解質(zhì)儲存,調(diào)配與 使用,高警訊藥品管理,兒童用藥的幾個重點與難點,圖2,圖1

36、,圖1 高危藥品最小標示 圖2 高濃度電解質(zhì)最小標示,兒童用藥的幾個重點與難點,5,4,3,2,1,中藥處方電子化，門診處方加上患者體重藥物過敏史信息,在醫(yī)囑中能有患者入院前用藥與目前用藥的對比,PRN醫(yī)囑具體標注藥物使用的條件和時間,化療藥物劑量換算電子化及醫(yī)生化療藥物授權(quán),優(yōu)化并統(tǒng)一爭議處方的處置流程；,藥師審核處方,兒童用藥的幾個重點與難點,圖1,圖1 檢查報告 圖2 美康合理用藥軟件審方 圖3 病程記錄 圖4 藥師審方界面,圖1,圖2,圖3,圖4,兒童用藥的幾個重點與難點,正確準備和配制藥品,成立PIVAS，PIVAS到目前承擔了全院的長期醫(yī)囑的靜脈配制工作,住院藥房審方界面已經(jīng)能夠看到病人藥物過敏史、診斷檢查、身高體重等信息，改變了原來大處