1、硬膜外麻醉術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥,唐昱英,硬膜外阻滯是將局麻藥液注入硬膜外間隙內(nèi)阻滯數(shù)個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)根，使支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)可逆性麻痹的麻醉和鎮(zhèn)痛方法。,術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥,硬膜穿破后頭痛,一般治療：,平臥，冰袋敷頭部，增加腹壓，針灸 維持足夠體液（20003000ml/d),藥物治療：,鎮(zhèn)靜藥：魯米鈉0.1g; 安定10mg; 咪達(dá)唑侖2mg 鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁50mg肌注；可待因30mg口服；乙酰水楊酸0.30.5g 血管收縮劑：咖啡因500mg稀釋為1000ml靜滴,硬膜穿破后頭痛,硬膜外生理鹽水充填：,硬脊膜穿破后2448 h內(nèi)間斷注入生理鹽水直至總量達(dá)11.5 L 以35 ml/h 速度持續(xù)注

2、入生理鹽水2448 h 頭痛發(fā)生后單次注射生理鹽水30 ml 骶尾部硬膜外腔注射10120 ml生理鹽水。,硬膜穿破后頭痛,硬膜外自體血填充：,硬膜外間隙注入未加抗凝劑自體血1015 m1 適應(yīng)癥： 頭痛于一般處理后24h內(nèi)未緩解 有體位性頭痛伴惡心嘔吐 伴腦神經(jīng)牽拉引起復(fù)視或聽(tīng)力障礙 禁忌癥： 凝血機(jī)制障礙 原因不明發(fā)熱 背部感染,硬膜穿破后頭痛,預(yù) 防：,手術(shù)前2 h，應(yīng)用苯海拉明50mg；術(shù)后1 h及3 h，各再用50 mg,神經(jīng)并發(fā)癥,首先排除與手術(shù)創(chuàng)傷、拉鉤牽引、分娩壓迫、產(chǎn)鉗、體位、患者本身因素等有關(guān) 神經(jīng)異感 脊髓和神經(jīng)根損傷 阻滯時(shí)間延長(zhǎng) 馬尾綜合癥 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊

3、髓前動(dòng)脈綜合癥,穿刺時(shí)常引起異感，但這種異感一般是短暫的 異感持續(xù)存在則必須更換穿刺間隙或改變導(dǎo)管位置或放棄 若異感持續(xù)數(shù)日或數(shù)月，考慮外周神經(jīng)炎,神經(jīng)異感,L2以上穿刺時(shí)可能直接損傷脊髓或硬膜外穿刺或置管時(shí)刺傷脊神經(jīng)根 損傷脊髓病人立即感劇痛，偶有一過(guò)性意識(shí)障礙、損傷平面以下感覺(jué)消失，出現(xiàn)弛緩性截癱 穿刺或置管時(shí)損傷脊神經(jīng)根，病人有神經(jīng)根病，感覺(jué)缺失僅限于12根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，很少有運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓損傷治療： 皮質(zhì)激素沖擊療法：甲強(qiáng)龍3040mg/Kg，之后再給6080mg，緩慢滴入維持，大劑量激素沖擊之后，可以給地塞米松1020mg/d 清除自由基藥物：七葉皂苷鈉 脫水藥物：甘露醇,神經(jīng)根

4、、脊髓損傷,高濃度丁卡因或布比卡因可引起神經(jīng)阻滯異常延長(zhǎng)表現(xiàn)為斑塊狀感覺(jué)減退或缺乏、甚至影響運(yùn)動(dòng)，可持續(xù)數(shù)十小時(shí) 原因：局麻藥與蛋白結(jié)合較高，局麻藥的脂溶性使其與神經(jīng)組織結(jié)合附著延長(zhǎng)所致 最終可恢復(fù),阻滯時(shí)間延長(zhǎng),主要表現(xiàn)為不對(duì)稱的下肢無(wú)力或感覺(jué)障礙，膀胱、直腸功能受損和會(huì)陰部知覺(jué)障礙拌嚴(yán)重的低背痛，腰痛等。發(fā)生原因： (1)硬膜外阻滯引起的低血壓或脊髓前動(dòng)脈綜合征 (2)大劑量高濃度的局麻藥和藥液的高滲透壓 (3)局麻藥毒性，其中利多卡因的毒性發(fā)生率較其他藥高，因?yàn)榫致樗幣c蛋白結(jié)合較高，局麻藥的脂溶性使其與神經(jīng)組織結(jié)合附著延長(zhǎng),馬尾綜合征,患有出血性疾病、正接受抗凝治療的病人，硬膜外腔置管損

5、傷硬膜外腔靜脈叢后，可引起硬膜外腔血腫 如末次硬膜外腔注藥4 h后，腰背能部劇痛，阻滯平面仍未減退，且感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射障礙呈進(jìn)行性加重，大小便失禁，或麻醉平面消失后再出現(xiàn)平面，則硬膜外腔血腫導(dǎo)致截癱的診斷初步成立 應(yīng)抓緊行CT,MRI明確診斷及早(6 h)行椎板減壓術(shù)，臨床癥狀多可緩解或恢復(fù) 如截癱超過(guò)8 h，雖行減壓手術(shù)，也難于完全恢復(fù)神經(jīng)功能 有在明確的X線定位下用生理鹽水抽吸沖洗而獲得治療成功的報(bào)道 臨床高度懷疑時(shí)可在影像檢查前給予糖皮質(zhì)激素(地塞米松40 mg /d)，并且持續(xù)給予小劑量(20 mg/d),硬膜外血腫,大多數(shù)病例則感染源系其他部位的感染經(jīng)血行播散至硬膜外腔，也可是來(lái)自穿

6、刺部位或穿刺過(guò)程的污染，或用于術(shù)后鎮(zhèn)痛所保留尋管的污染 硬膜外膿腫表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、及迅速進(jìn)行性無(wú)力的臨床三聯(lián)征。疼痛總最先出現(xiàn)，表現(xiàn)為脊髓中線或放射性類型。疼痛早于其他征象的持續(xù)時(shí)間常為2周以內(nèi) 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，診斷性硬膜外穿刺有膿液溢出提示硬膜外感染，磁共振成像可明確診斷 治療為緊急椎板切除減壓術(shù)及清創(chuàng)術(shù)結(jié)合長(zhǎng)期抗生素治療 迅速診斷和治療可使神經(jīng)功能恢復(fù)良好,硬膜外膿腫,系由于脊髓前動(dòng)脈血流障礙，引起脊髓前側(cè)角缺血性壞死和空洞形成所致 臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)功能障礙, 痛溫覺(jué)喪失夫，振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)保存。隨時(shí)間進(jìn)展反射增強(qiáng)和強(qiáng)直痙攣出現(xiàn) 誘發(fā)脊髓前動(dòng)脈綜合征的因素,脊髓前動(dòng)脈綜合征,麻醉

7、時(shí)局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高 麻醉期中較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓狀態(tài)有關(guān) 脊髓前動(dòng)脈血栓形成 手術(shù)操作,神經(jīng)并發(fā)癥診斷,先確定是否有神經(jīng)功能障礙：局麻藥作用消失后，若下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)或恢復(fù)后再消失，應(yīng)高度懷疑有硬膜外血腫，應(yīng)先告知病房醫(yī)護(hù)人員觀察下肢功能恢復(fù)情況 確定病變部位是在脊髓或外周：根據(jù)主訴及仔細(xì)的神經(jīng)功能檢查，對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射作出判斷。若難以確診時(shí)，可做CT、MRI、腰穿、脊髓造影、肌電圖等檢查，肌電圖對(duì)鑒別髓內(nèi)病變與神經(jīng)干損傷有一定價(jià)值 確定功能性或器質(zhì)性；長(zhǎng)時(shí)間的皮膚麻木和肌肉癱瘓，多為器質(zhì)性病變。感覺(jué)異常和括約肌功能障礙有時(shí)為功能性改變，治療一段時(shí)間可以恢復(fù) 若為器質(zhì)性病變還應(yīng)確定

8、在髓內(nèi)或髓外：髓外壓迫特征為在受壓神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或放射性疼痛，感覺(jué)通路受壓皮膚過(guò)敏或麻木，感覺(jué)障礙呈上行性發(fā)展，括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，運(yùn)動(dòng)通路受壓區(qū)先有痙攣后出現(xiàn)癱瘓。髓內(nèi)病變的感覺(jué)障礙出現(xiàn)較早。通過(guò)脊髓造影、腰穿測(cè)壓、脊柱X線照片、CT、MRI等可確定診斷,神經(jīng)并發(fā)癥治療,去除病因：硬膜外血腫應(yīng)盡早手術(shù)探查，若有感染應(yīng)用廣譜抗生素治療，若為原發(fā)病巧合則應(yīng)治療原發(fā)病 藥物治療： 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物： VitB1：20mg口服，3次/d或100mg肌注，1次/d VitB12：250500ug肌注，12次/d ATP： 200mg肌注，2次/d 胞二磷膽堿：0.25g肌注， 12次/d 皮質(zhì)類固醇：防止溶酶體破壞和神經(jīng)系統(tǒng)的自體溶解 強(qiáng)的松510mg口服，3次/d。1520天為一療程 酌情使用脫水劑、擴(kuò)血管藥、溶栓藥和抗膽堿酯酶藥等藥物 中西醫(yī)結(jié)合穴位封閉療