1、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,概述,內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近100年，我國(guó)接近15年 內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是“內(nèi)科”，即由內(nèi)科醫(yī)生操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進(jìn)行以胸膜病變的診斷為主的內(nèi)窺鏡技術(shù) 窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計(jì)既可全面的觀察，小于1mm直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可以發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸是發(fā)生在“不正常的肺”。 胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費(fèi)用低廉，住院僅25天。 血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作。,內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,內(nèi)科 外科 目的 診斷 治療 設(shè)備 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 麻醉 局麻 全麻 進(jìn)入 單個(gè) 三個(gè) 場(chǎng)所 窺鏡室 手術(shù)室

2、費(fèi)用 數(shù)百 數(shù)萬 醫(yī)院 大、小醫(yī)院 大醫(yī)院,胸腔鏡的作用,壁層胸膜的病變 臟層胸膜病變 膈肌胸膜 縱隔胸膜 肺表面1mm病灶 引流管放置 氣胸的診治 血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等,設(shè)備要求,硬式鏡 常用。具有操作方便、容易掌握的特點(diǎn)?；顧z的組織塊較大診斷和治療也可同步進(jìn)行 軟硬結(jié)合，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成。與電子鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)。這種胸腔鏡正逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。,檢查技術(shù),人工氣胸 器械的使用 穿刺點(diǎn)的選擇 麻醉 一般操作 引流,標(biāo)準(zhǔn)穿刺點(diǎn),安全三角：該處沒有大的肌肉阻擋穿刺。 自發(fā)氣胸的病人在34肋間隙，因?yàn)槁饪诮?jīng)常在上葉

3、胸腔積液的病人選擇5、6、7肋間隙，6、7肋間隙尤其適合懷疑患轉(zhuǎn)移性腫瘤和間皮瘤的患者， 在第4或5肋間隙進(jìn)行穿刺有利于進(jìn)行肺臟組織活檢，因?yàn)樗械姆稳~均能迅速而且容易地觀察到。,側(cè)臥位,健側(cè)臥位， 墊子墊在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋間隙變大。 上肢舉高并與身體成一直角，增寬肋間隙。 醫(yī)生面對(duì)病人，助手在病人的背后面， 靜脈緩慢滴注鹽溶液，為藥品提供緊急通路。 身旁要有氧氣，手指氧分壓監(jiān)測(cè)可使操作者安心。,應(yīng)用指征,胸腔積液 胸膜占位性病變 肺癌的分期 胸腔積液的胸膜固定術(shù) 自發(fā)性氣胸的診斷與治療 其它 極少和謹(jǐn)慎應(yīng)用：肺活檢、膿胸 、交感神經(jīng)瘤的切除，血胸或術(shù)后血凝塊的清除，心包引流及

4、活檢，乳靡胸的治療等。,胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者 年限 胸腔鏡 細(xì)胞學(xué) 常規(guī)活檢 loddenkeper 1983 95% 62% 44% loddenkeper 1978 92% 35 menzies 1991 96% boutin 1991 97% decamp 1973 94% weissgerg 1981 96% canto 1985 95% boutin 1985 92.5%(21個(gè)研究的薈萃分析4301例） 褚云霞 1995 97 高平 2003 98,胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者 病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率 boutin 261 93% canto 137 94%

5、decamp 50 94% loddenkeper 208 95% lewis j 22 91% brandt 133 92% swierenga 79 95% lewis r 21 100% 張敦華 130 91.5%,胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值 作者 病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率 loddenkeper 84 96% boutin 18 94% bergqvist 59 98% fleishman 25 88% enk 48 75% 徐樹德 51 94% 張敦華 11 91% 褚云霞 66 95,自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用,胸腔插管后持續(xù)漏氣72小時(shí)。 自發(fā)性氣胸的首次復(fù)發(fā)。 高空作業(yè)、漁民、司

6、機(jī)、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的特殊職業(yè)者或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員，首次氣胸發(fā)作。 有對(duì)側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。 首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)（相對(duì)單純胸腔置管引流術(shù)）。 開胸術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受的患者,診斷與治療,自發(fā)性氣胸是常見病，復(fù)發(fā)率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)2050%。 meton曾進(jìn)行一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)第一次氣胸發(fā)作的概率為8.6/100000，第二次發(fā)作的概率為8.3/100000，兩者非常接近，與肺表面的大泡密切相關(guān)。 reid根據(jù)大泡的直徑將肺大泡分為三種類型： 型：大泡非常小，只有通過光鏡才能發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常。 型：稍大體積的大泡，固定與肺實(shí)質(zhì)相通。

7、型：巨大肺大泡,vanderchuren用胸腔鏡將氣胸分為四期,期 特發(fā)性，胸腔鏡正常，占40%。胸片或ct無發(fā)現(xiàn)病變，治療手段就是胸腔鏡檢查胸膜粘連術(shù)。 期 伴發(fā)胸膜粘連者，占12%。粘連帶為前次閉式引流的并發(fā)癥?？赏ㄟ^胸腔鏡進(jìn)行松解，部分破裂的大皰位于粘連帶的根部，造成破裂口持續(xù)開放，可以通過胸腔鏡切斷粘連帶，同時(shí)應(yīng)用生物膠封閉或應(yīng)用激光凝固破裂口。粘連帶的撕裂經(jīng)常并發(fā)血胸，活動(dòng)性出血可以應(yīng)用激光或電灼凝固止血。 期，肺大泡，直徑2cm，占31%。大皰的直徑大多在1mm左右，較小的病變，直徑1.5 cm2 cm的大泡，一般壁薄帶蒂，可以通過胸腔鏡進(jìn)行凝固處理，然后行胸膜粘連術(shù)。 期肺大皰，

8、肺大泡，直徑2cm，占17%。最好的方法為開胸手術(shù)，但如果存在外科禁忌癥，如呼吸衰竭，肺纖維化等，也可以考慮應(yīng)用胸腔鏡來治療。,各種方法治療氣胸的療效比較（薈萃分析） 治療方法 文獻(xiàn)數(shù) 年限 病例數(shù) 復(fù)發(fā)率 休息 13 19611983 912 28% 引流 13 19611989 1627 21% 四環(huán)素 10 19821989 202 20% 纖維蛋白凝膠8 19781987 493 15.2% 滑石粉 13 19471989 505 7.3% 滑石粉 1985 100 5% 外科手術(shù) 18 19491984 1143 1.5%,治療,相應(yīng)部位噴灑2ml3ml的2%滑石粉 對(duì)胸腔內(nèi)可見粘連

9、帶，用yag激光燒灼，沒有明顯血管的粘連帶直接用血管鉗鉗夾 對(duì)小的破裂口或較小的肺大泡（直徑小于2cm），可用yag激光燒灼使病變組織凝固,胸膜固定術(shù),惡性胸腔積液 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸。 雙側(cè)氣胸。 合并肺大庖。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。,常用藥物在胸膜固定術(shù)中的療效 作者 病例數(shù) 藥物 療效(%) mejer (1977) 25 阿的平/塞替哌 64/27 bayly (1978) 22 四環(huán)素/阿的平 83/90 gupta (1980) 25 四環(huán)素/博來霉素 58/54 millar(1980) 21 短小棒狀桿菌 /氮芥 56/42 o neill (1980) 24 四環(huán)素/引流

10、 72/36 fentiman(1983) 37 氮芥/滑石粉 56/90 zaloznik(1983) 24 四環(huán)素/引流 77/22 sorensen (1984) 21 滑石粉 /引流 100/60 boutin (1985) 40 滑石粉 /四環(huán)素 90/50 leahy (1985) 32 短小棒狀桿菌 /四環(huán)素 88/79 fentiman (1986) 41 滑石粉 /四環(huán)素 92/48 hillerdal (1986) 32 短小棒狀桿菌 /博來霉素 65/13 kessinger (1987) 34 四環(huán)素/博來霉素 39/31,四環(huán)素的胸膜粘連效果 作者 成功病例數(shù) 有效率

11、 rubinson(1972) 10/12 83% wallach(1975) 7/7 100% bayly (1978) 10/12 83% dunkel (1986) 53/60 80% gravelyn(1987) 15/25 60% sherman (1987) 101/108 89%,滑石粉的胸膜粘連效果(胸腔鏡檢查) 作者 成功病例數(shù) 有效率 todd(1980) 158/163 90% scarbonchi(1981) 67/77 87% harley(1979) 40/44 90% escamilla(1986) 80/99 80% canto(1985) 110/128 86

12、% boniface(1989) 251/270 93 ladjimi(1989) 170/218 78%,診斷性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥 不明原因的胸腔積液 胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的肺癌患者（用于排除胸膜轉(zhuǎn)移癌） 胸膜間皮瘤的確診和分期 氣胸（放置引流管之前） 對(duì)一些特異性感染和懷疑腫瘤復(fù)發(fā)者可用外科胸腔鏡進(jìn)行檢查,治療性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥 對(duì)反復(fù)發(fā)作的惡性胸腔積液和內(nèi)科治療無效的漏出性胸腔積液患者使用滑石粉進(jìn)行胸膜固定術(shù) 某些不能選擇外科方法治療的復(fù)發(fā)性氣胸 膿胸和肺炎旁積液的清除 胸膜粘連松解術(shù) 直視下放置引流管,禁忌癥 嚴(yán)重的心功能不全 嚴(yán)重的肺功能不全 凝血功能障礙(快速凝血酶原 60%,

13、血小板80,000) 術(shù)前一周內(nèi)使用了抗凝藥物 貧血（hb6mmol/l） 嚴(yán)重的脊柱后凸側(cè)彎 嚴(yán)重的冠心病 術(shù)前6周內(nèi)發(fā)生過心肌梗,局麻下胸腔鏡檢查術(shù),優(yōu)點(diǎn) 降低患者的應(yīng)激反應(yīng) 對(duì)儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求相對(duì)不高 費(fèi)用低 適用于任何年齡的患者 沒有全麻的風(fēng)險(xiǎn),缺點(diǎn) 視野受到限制 一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者應(yīng)用受限 活檢標(biāo)本相對(duì)較小 手術(shù)醫(yī)生必須密切留意患者的舉動(dòng) 出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理不方便,全麻下胸腔鏡檢查術(shù),優(yōu)點(diǎn) 肺完全塌陷后可以獲得清晰的視野 可以應(yīng)用于一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者 可以獲取較大的活檢標(biāo)本 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)可以立即實(shí)行開胸手術(shù)處理,缺點(diǎn) 對(duì)儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求較高

14、 費(fèi)用相對(duì)昂貴 要承擔(dān)全麻的風(fēng)險(xiǎn) 年老的患者因?yàn)樾g(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些短暫的并發(fā)癥導(dǎo)致其難以耐受,并發(fā)癥及其預(yù)防,常見的并發(fā)癥：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正。 活檢后出血（自行止血，電凝固止血）； 活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺（安全的穿刺點(diǎn)和小心地活檢可以避免）； 空氣或氣體的栓塞（0.1%）； 復(fù)張性肺水腫； 皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移 總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項(xiàng)安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不同，為3%22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報(bào)道的死亡率為0.01-0.6%。,肝性胸水膈肌小泡,肝性胸水奇靜脈曲張,肝性胸水膈肌血管擴(kuò)張及膈肌小泡,膈肌血管擴(kuò)張,胸腔異物,乳糜胸,胸膜結(jié)核,胸外傷,胸外傷,間皮瘤,間皮瘤,胸膜轉(zhuǎn)移瘤,胸膜轉(zhuǎn)移瘤,氣胸肺大泡,氣胸,多發(fā)性肺大泡,氣胸粘連帶,幕