1、冠心病防治中的中醫(yī)思維 和中成藥配伍應(yīng)用,石家莊市中醫(yī)院 王強(qiáng),目錄,一、冠心病三級(jí)預(yù)防中的中醫(yī)思維 二、中西結(jié)合的思路探討 三、中成藥治療冠心病的配伍方法,壹,冠心病三級(jí)預(yù)防中 的中醫(yī)思維,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)冠心病的三級(jí)預(yù)防概念,一級(jí)預(yù)防： 冠心病的一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。 預(yù)防策略包括全人群策略和高危個(gè)體策略。 全人群策略為發(fā)展策略，主要是創(chuàng)造支持性的環(huán)境和大眾傳媒為主的健康教育； 高危個(gè)體策略主要是針對(duì)有冠心病危險(xiǎn)因素的個(gè)體如吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常和糖尿病等進(jìn)行積極的有針對(duì)性的教育和指導(dǎo)。,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)冠心病的三級(jí)預(yù)防概念,二級(jí)預(yù)防： 冠心病的二級(jí)預(yù)防主要包括冠心病患者的

2、早期檢出、早期診斷和治療，以延緩病情的發(fā)展，避免并發(fā)癥和急性冠心病的發(fā)生。 三級(jí)預(yù)防： 三級(jí)預(yù)防是指積極治療并發(fā)癥，進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療。,中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防概念治未病,未病先防（一級(jí)預(yù)防） 已病防變（二級(jí)預(yù)防） 瘥后防復(fù)（三級(jí)預(yù)防）,。,中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防概念治未病,未病先防（一級(jí)預(yù)防） 上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故以形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。 今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉已入房，已欲結(jié)其精，以耗散其真，不支持滿(mǎn)，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)，故半百而衰也。 素問(wèn).上古天真論,。,中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防概念治未病,已病防變（二級(jí)預(yù)

3、防） 1 “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。” 素問(wèn)痹論 2扁鵲見(jiàn)蔡桓公，立有間，扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深。韓非子喻老 3 胸痹緩急者，薏苡附子散主之。 金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九 4 “中風(fēng)心急,灸心俞百壯,當(dāng)權(quán)其緩急可也 主治心胸悶亂”針灸大成,中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防概念治未病,瘥后防復(fù)（三級(jí)預(yù)防） “夫病患飲水多，必暴喘滿(mǎn)。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。 “夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。 金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十三,中醫(yī)的三級(jí)預(yù)防概念治未病,瘥后防復(fù)（三級(jí)預(yù)防）功法康復(fù)功法康復(fù) “余聞上古有真人者，提挈天地，把握陰陽(yáng)，

4、呼吸精氣，獨(dú)立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無(wú)有終時(shí)，此其道生。 素問(wèn)上古天真論,三級(jí)預(yù)防中醫(yī)、西醫(yī)治療總則相似,1、 一級(jí)預(yù)防中提出了詳細(xì)的健康教育內(nèi)容 2、 二級(jí)預(yù)防中提出了疾病演變和治療方法 3、 三級(jí)預(yù)防中提出了康復(fù)和治療方法,中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的病機(jī)相似,主要病機(jī)脈絡(luò)不通 1氣滯血瘀（血小板聚集） 2痰瘀互結(jié)（不穩(wěn)定斑塊） 3氣（陽(yáng)）血（陰）不足（心肌細(xì)胞代謝和能量障礙）,中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的治療相似,治療原則 活血化瘀抗凝、抗血小板聚集 化痰散結(jié)穩(wěn)定斑塊 補(bǔ)益扶正增強(qiáng)心肌能量合代謝 寧心止痛鎮(zhèn)靜止痛、抗焦慮 中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個(gè)體化，理念相同 針對(duì)不同的疾病狀態(tài)和邪氣特性選擇

5、藥物，以達(dá)更佳效果,貳,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中 中西結(jié)合的思路探討,中醫(yī)治療疾病的特色,2000多年的發(fā)展過(guò)程中，對(duì)于疾病治療，中醫(yī)一直在遵循生活方式、心理狀態(tài)教育，發(fā)展針、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、氣功、導(dǎo)引、點(diǎn)穴、中藥內(nèi)服、熏洗外治等等，應(yīng)用傳統(tǒng)工具、靈活多樣、簡(jiǎn)便易行、損傷輕微的防病治病的方法 ，在疾病的康復(fù)過(guò)程中，還有許多方法不可替代。 中醫(yī)療效優(yōu)勢(shì)，建立在病名的診斷癥狀性：胸痹、心悸、泄瀉、黃疸等； 盡管證候不同，但療疾病目的明確，通過(guò)改善疾病的癥狀，改善生活質(zhì)量。,對(duì)解剖學(xué)的限制導(dǎo)致中醫(yī)發(fā)展落后,后漢書(shū)中說(shuō)：“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢撸肆钕纫跃品榉猩?，即醉無(wú)所覺(jué)，因刳破腹背；抽割

6、積聚；或在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢；既而縫合，傅以神膏。四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)?！?在這世界上這是最早開(kāi)展麻醉術(shù)和外科手術(shù)的文獻(xiàn)記載之后，中醫(yī)的外科發(fā)展就被局限于瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、肛門(mén)宣腸疾病、男性前陰病、皮膚病及性傳播疾病、外傷性疾病與周?chē)懿〉取?外科的發(fā)展落后，直接影響了中醫(yī)學(xué)整個(gè)的發(fā)展,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的診療側(cè)重點(diǎn),現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)診斷和治療，更注重檢測(cè)指標(biāo)的意義 和現(xiàn)代設(shè)備、器械的應(yīng)用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決了傳統(tǒng)中醫(yī)治病的無(wú)奈,“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?靈樞厥病 （冠狀動(dòng)脈介入治療） 少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。 傷寒論少陰篇295條（建立靜脈通路

7、） 少陰病，六七日，息高者，死。 傷寒論少陰篇299條（呼吸機(jī)治療）,冠心病人需要的什么？,冠心病人需要西醫(yī)？ 冠心病人需要中醫(yī)？ 作為一個(gè)醫(yī)者目的是冠心病人需要的是更全面的康復(fù)。 醫(yī)者抉擇 發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)、采納西醫(yī)的先進(jìn)， 中醫(yī)、西醫(yī)互相補(bǔ)充 以趨達(dá)到更接近完美的康復(fù)效果,中醫(yī)、西醫(yī)如何互補(bǔ)？,疾病的康復(fù) 能拿來(lái)的手段，都拿來(lái) 癥狀+指標(biāo) 的雙重改善 從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量,叁,中成藥治療冠心病的配伍方法,病例1,馮某，女，65歲，陣發(fā)性胸痛6年，加重1周入院 每因勞力、激動(dòng)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)血壓180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分鐘緩解。已服用阿司匹林、消心

8、痛、復(fù)方丹參片、辛伐他汀2年。 既往糖尿病史10年，20年前因子宮肌瘤全切史。 BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫 。 血尿常規(guī)（-） LDL-c 1.93 mmol/L，隨機(jī)GLU:8.6mmol/L： 頸動(dòng)脈超聲：可見(jiàn)散在混合斑塊。 心臟超聲：左室舒張功能減低，房室腔大小正常，無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)障礙 ，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，EF 64%,診斷和治療策略,診斷：冠心病 自發(fā)+勞力性心絞痛 三支病變 2型糖尿病 策略： 血管偏細(xì)，支架再狹窄率高。 家屬拒絕搭橋。 藥物保守治療方案如何確定？,藥物安排,1.硝酸異山梨酯2片 tid 2.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40

9、mg qn 3.倍他樂(lè)克12.5mg tid 4.地爾硫卓15mg tid 5.阿司匹林100mg qd 6.氯吡格雷75mg qd 7.瑞舒伐他汀10mg qn 8.復(fù)方丹參滴丸10粒 tid 心率60次/分靜態(tài)，血壓105/60mmHg 飲食+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制血糖（6.8-9.0mmol/L）,藥物調(diào)整,出院后1月隨訪 乏力，間斷胸痛發(fā)作2次/周，勞累、激動(dòng)時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)血壓最高200/105mmHg,不發(fā)作時(shí)血壓100-105 /60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分鐘緩解，脈搏60次/分 地爾硫卓 30mg tid 硝酸異山梨酯15mg tid 余不變,藥物調(diào)整,出院4個(gè)月后隨

10、訪 心率56次/分，血壓100/58mmHg, LDL: 1.42mmol/L, GLU:7.2 mmol/L 仍乏力，心絞痛時(shí)有發(fā)作1次/周，性質(zhì)同前 進(jìn)一步治療？ 地爾硫卓加量？ 使用尼可地爾？ 硝酸酯類(lèi)長(zhǎng)效足量？,進(jìn)一步方案了解一級(jí)治療狀況和癥狀,1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無(wú)煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛(ài)操心 2、 癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭(zhēng)努，易誘發(fā)心絞痛 3、中醫(yī)證候特點(diǎn)：面色萎黃、舌淡、脈沉細(xì)無(wú)力,面色萎黃氣血不足,舌淡氣血不足,脈沉取無(wú)力為虛，沉取有力邪氣實(shí),指法：食指、中指、無(wú)名指在一個(gè)水平線上一起下按 對(duì)應(yīng)： 寸、 關(guān)、 尺 三個(gè)部位,何為沉脈？,何為細(xì)脈？,有針對(duì)性的

11、解決問(wèn)題,1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無(wú)煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛(ài)操心 做病人和家人思想工作、避免生氣、減少事務(wù)性工作 2、 癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭(zhēng)努，易誘發(fā)心絞痛 服用通便中藥+解痙止痛中藥 3、中醫(yī)證候特點(diǎn)：面色萎黃、不怕冷、舌淡、脈沉細(xì)無(wú)力 氣血虧虛，選擇益氣養(yǎng)血中成藥,我的選擇,1、麝香保心丸芳香行氣、解痙止痛 (人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片.) 2、當(dāng)歸蘆薈丸通腑暢便（當(dāng)歸、龍膽、蘆薈、青黛、梔子、黃連、黃芩、黃柏、大黃、木香、麝香 ） 3、步長(zhǎng)腦心通益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)（黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香(制)、沒(méi)藥(制)、雞血藤、

12、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭） 4、停掉偏寒涼的復(fù)方丹參滴丸(丹參、三七、冰片。) 出院7個(gè)月后隨訪 心態(tài)平和，大便通暢，身體有力，胸痛3個(gè)月來(lái)未發(fā)作,本案小結(jié),1、 冠心病的治療需要堅(jiān)持生活方式的改造，尤其不要忽視心理狀態(tài)的治療 2、關(guān)注病人日常狀態(tài)，注意吃、喝、拉、撒細(xì)節(jié)問(wèn)題 3、注意中藥的寒涼、溫補(bǔ)和清瀉等特性，避免中藥的不良反應(yīng)，更加有效改善患者癥狀，從而提高改善生活質(zhì)量,病例2,楊某，男，65歲，陣發(fā)性胸悶11年，支架術(shù)后3個(gè)月，無(wú)明顯誘因胸前隱隱悶痛頻繁發(fā)作1個(gè)月，含服消心痛5mg有時(shí)有效，20-30分鐘緩解 既往高血壓病史10余年，高脂血癥病史10余年，2型糖尿病病史10余

13、年， BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫 。 血尿常規(guī)（-） 血脂：LDL-c 1.68 mmol/L，隨機(jī)GLU：8.7mmol/L； 頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成； 心臟超聲：左房33mm，左室44mm，EF68%，主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低； 動(dòng)態(tài)心電圖：總心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T改變。 復(fù)查冠脈造影，無(wú)支架內(nèi)狹窄及冠脈其他部位狹窄,目前用藥,1、拜阿司匹林 100mg qd 2、瑞舒伐他汀 10mg qd 3、波立維 75mg qd 4、地爾硫卓 30m

14、g tid 5、美托洛爾緩釋 47.5mg qd 6、魯南欣康 20mg Tid 7、黛力新 1片 qd,目前診斷,冠心病 支架術(shù)后 心臟X綜合征可能 高血壓病3級(jí)（極高危） 2型糖尿病 高脂血癥 心臟神經(jīng)官能癥？,下一步策略,1、詢(xún)問(wèn)生活方式、心理狀態(tài) 已戒煙酒2年，無(wú)心理壓力，無(wú)過(guò)度勞力 2、目前癥狀 胸前區(qū)隱痛憋悶、大便粘膩、口氣臭穢 3、中醫(yī)證候特點(diǎn) 面色暗紅、 舌暗苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力,面色暗紅,舌暗苔黃厚膩,滑脈,數(shù)脈,策略,1、詢(xún)問(wèn)生活方式、心理狀態(tài) 已戒煙酒2年，無(wú)心理壓力，無(wú)過(guò)度勞力 無(wú)需干預(yù) 2、目前癥狀 胸前區(qū)隱痛憋悶、大便粘膩、口氣臭穢 止痛、清熱 3、中醫(yī)證候特點(diǎn) 面色暗紅、 舌暗苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力 清熱豁痰、活血化瘀,藥物選擇,1 原西藥不變。 2冠心舒通膠囊 4粒 tid （廣棗、丹參