1、生命體征的觀察與護(hù)理,吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 田 芬,體溫的觀察及測(cè)量,（一）正常體溫 體溫通常指的是身體內(nèi)部的溫度，又稱體核溫度；一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫。保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件。 正常成人不同部位的平均溫度及范圍 部位 平均溫度 正常范圍 口腔 370 363-372 直腸 375 365-377 腋窩 365 360-370,一、正常體溫的觀察及生理性變化,人體正常體溫的維持，是在體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和控制下，產(chǎn)熱和散熱過程達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果,（二）生理性變化,體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒的變

2、化等因素而有所波動(dòng)，但這種改變經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。 1晝夜 清晨26時(shí)最低，下午28時(shí)最高，波動(dòng) 1。 2性別 女男，女性經(jīng)前和孕早期輕度升高，排卵期較低，與孕激素分泌周期有關(guān) 3年齡 兒童成年人老年人。新生兒易受環(huán)境影響 4外界氣溫的變化 5情緒與運(yùn)動(dòng) 6. 進(jìn)食,二、異常體溫的觀察和護(hù)理,（一）體溫過高 體溫過高又稱為發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。 1引起發(fā)熱的原因 （1）感染性發(fā)熱 最常見 生物性病原 （2）非感染性發(fā)熱 中樞性發(fā)熱、吸收熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、內(nèi)分泌與代謝障礙發(fā)熱,2發(fā)熱程度的劃分（以口腔溫度為計(jì)）,（1）低熱

3、37.5-37.9。如結(jié)核病，風(fēng)濕熱。 （2）中等熱 3838.9。如一般性感染性疾病 （3）高熱 39-40.9，如急性感染疾病。 （4）超高熱 體溫41以上，如中暑,3發(fā)熱的過程,（1）體溫上升期 產(chǎn)熱散熱。 畏寒、無汗、皮膚蒼白。驟升（肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾）和漸升（傷寒） （2）高熱持續(xù)期 產(chǎn)熱散熱（高水平）。顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周。 （3）體溫下降期（退熱期）產(chǎn)熱散熱。 大量出汗和皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種。,4熱型,（1）稽留熱 體溫 39，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差 1。常見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒等。,（2）弛張熱 體溫

4、 39，日差 1，最低體溫仍超過正常。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、肝膿腫等。,（3）間歇熱 發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟然上升 39，持續(xù)數(shù)小時(shí)后降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日后又再次發(fā)熱。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤等。,（4）不規(guī)則熱 體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管肺炎等。,（二）對(duì)高熱病人的觀察及護(hù)理,1臥床休息 2保暖 發(fā)熱早期，調(diào)節(jié)室溫，保暖，給熱飲料。 3心理護(hù)理 4降溫 體溫 39，用冰袋冷敷頭部；體溫 39.5，用酒精擦浴、溫水擦浴或作大動(dòng)脈冷敷。30min后測(cè)體溫并記錄。,5密切觀察 高熱病人測(cè)量體溫為Q4h，觀察生命體征及面色、出汗等情況

5、（小兒高熱易驚厥）體溫正常三天后，測(cè)量遞減為Bid。 6營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水。不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑靜脈輸液或鼻飼。 7口腔護(hù)理 8保持清潔 及時(shí)更換汗?jié)竦囊路按矄巍⒈惶住?（三）體溫過低,體溫在35.5以下稱體溫過低。常于早產(chǎn)兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重病人。 若發(fā)現(xiàn)上述情況，除及時(shí)報(bào)告醫(yī)生外，應(yīng)提高室溫（2426為宜），采取保暖措施。,三、測(cè)量體溫方法,（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造 1水銀體溫計(jì)的種類及結(jié)構(gòu) （1）種類 口表：水銀端圓而細(xì)長，可作口腔或腋下測(cè)量。 肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測(cè)溫。 腋表：水銀端長而扁。 （2）結(jié)構(gòu) 真空玻璃毛細(xì)管 貯液槽,圖82 體溫計(jì)構(gòu)造

6、及種類,2電子體溫計(jì) 電子感溫探頭來測(cè)量溫度，測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示。如舌下熱窩處維持60秒，即可讀數(shù)字。,3化學(xué)點(diǎn)狀體溫計(jì) 此體溫計(jì)內(nèi)有若干化學(xué)單位，在45秒內(nèi)能按特定的溫度來改變體溫表上點(diǎn)狀的顏色（圖83）。,當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成綠色或藍(lán)色時(shí)，即為所測(cè)的體溫。該體溫表用后即丟棄，可避免交叉感染。,圖83 可棄式化學(xué)體溫計(jì)使用方法,（二）測(cè)量方法,1用物 2操作方法 測(cè)量方式 適用對(duì)象 部位 測(cè)量時(shí)間 （1）口腔測(cè)溫 成人，清醒合作、 舌下熱窩 3分鐘 無口鼻疾患者 （2）腋下測(cè)溫 昏迷、口鼻手術(shù)、 （消瘦者不用）不能合作病人和 腋窩深處 710分鐘 肛門手術(shù)者、腹 瀉、嬰幼兒。 （3）直腸

7、測(cè)溫 不能用口腔或腋 插入肛門 3分鐘 （心臟疾患不用）下測(cè)溫者 34cm,圖84 口腔測(cè)量法,圖85 腋下測(cè)量法,（三）注意事項(xiàng),1測(cè)量前后，清點(diǎn)數(shù)目，甩表時(shí)，避開他物。 2根據(jù)病情選擇測(cè)量部位。 3排除影響因素。劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)冷、熱飲料、蒸汽吸入、面頰冷熱敷、沐浴、酒精擦浴、灌腸、坐浴后需待30分鐘后，才可測(cè)溫。 4體溫與病情不相符合，應(yīng)在床旁重測(cè)，還可同時(shí)作口、肛溫對(duì)照復(fù)查。凡給嬰幼兒、精神異常、昏迷及危重病人測(cè)溫時(shí)，應(yīng)用手扶托體溫計(jì)，防失落或折斷。病人睡眠時(shí)應(yīng)喚醒后再測(cè)溫。 5不慎咬破體溫計(jì)吞下水銀時(shí)，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白、大量精纖維食物（如韭菜）、吞服內(nèi)裝棉花的膠囊。,四、體溫計(jì)的

8、清潔與消毒,（一）目的 保持體溫計(jì)清潔，防止交叉感染。 （二）常用消毒液 1過氧乙酸，3碘伏，1消毒靈等。 （三）用物 備3個(gè)內(nèi)有擒攀夾層并帶蓋的容器（盛體溫計(jì)和消毒液用）。,（四）方法,1清潔 消毒容器內(nèi)浸泡（5min） 消毒液容器內(nèi)浸泡（30min） 沖洗 清潔容器內(nèi)備用。 2肛表、腋表、口表要分別清洗消毒。 3忌將體溫計(jì)在40以上溫水中清洗，以免爆破。消毒液和冷開水每日更換，體溫計(jì)及盛放的容器應(yīng)每周一次徹底清潔和消毒。,五、體溫計(jì)的檢查方法,體溫計(jì)需定期檢查其準(zhǔn)確性。 方法： 將所有體溫計(jì)的水銀柱甩至35以下，于同一時(shí)間放入測(cè)試過的40溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2以上或玻璃

9、管有裂隙的體溫計(jì)不再使用。,血壓的觀察及測(cè)量,一、正常血壓的觀察及生理性變化,血壓是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。臨床上所謂的血壓一般是指動(dòng)脈血壓。 當(dāng)血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。脈壓收縮壓舒張壓。 平均動(dòng)脈壓舒張壓13脈壓,（一）血壓正常值,血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。 正常成人安靜時(shí): 收縮壓為1218kPa(90140mmHg) 舒張壓為812kPa(6090mmHg) 脈壓為45.3kPa(3040mmHg),（二）生理性變化,1年齡 成正比，新生兒 小兒成人。 兒童血壓換算公式：收縮壓80年齡2，

10、舒張壓收縮壓23。 2性別 中年前，女男。 3時(shí)間和睡眠 傍晚清晨 過度勞累或睡 眠不佳時(shí)，血壓稍有升高 4部位 右上肢左上肢（24mmHg）下肢上肢（2040mmHg）。 5環(huán)境 寒冷上升，高溫下降 6其它,二、異常血壓的觀察及護(hù)理,（一）高血壓 未服抗高血壓藥物情況下，成人收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。 （二）低血壓 成人收縮壓 90mmHg ,舒張壓 60mmHg。 （三）脈壓差的變化 脈壓差增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈硬化等；脈壓差減少，可見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。,（四）異常血壓的護(hù)理,1保持平靜的心境穩(wěn)定的情緒 2合理膳食。以低鹽、低脂、低膽

11、固醇飲食為主，限鈉鹽，多食含鉀豐富的蔬菜和水果。戒煙限酒，肥胖者減重。 3適宜的活動(dòng)與休息。病人血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，取平臥位或休克臥位 4指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥,三、血壓計(jì)的種類及構(gòu)造,（一）種類 1汞柱式血壓計(jì)（臺(tái)式、立式兩種，立式血壓計(jì)可任意調(diào)節(jié)高度）（圖813） 2彈簧表式血壓計(jì)（圖814）。 3電子血壓計(jì)（圖815）。,圖313 汞柱式血壓計(jì),圖814 彈簧表式血壓計(jì),圖815 電子血壓計(jì),（二）構(gòu)造 由三部分組成,1輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的活門。 2袖帶 3血壓計(jì) （1）汞柱式血壓計(jì) 玻璃管面刻度為0300mmHg （2）彈簧表式血壓計(jì) 盤面刻度20300mmHg （3）

12、電子血壓計(jì) 自動(dòng)取樣、數(shù)字運(yùn)算和自動(dòng)放氣形式，省略掉聽筒和放氣系統(tǒng)。,四、測(cè)量血壓的方法,（一）測(cè)量血壓的方法 1上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法 （1）測(cè)量前，囑病人休息30分鐘，檢查血壓計(jì)。 （2）取坐位或仰臥位，伸直肘部，手掌向上。,（3）打開放平血壓計(jì)。纏袖帶于上臂，袖帶下緣距肘窩23cm ,松緊一指為宜。心臟、肱動(dòng)脈和血壓計(jì)“0”點(diǎn)（三點(diǎn)一線）在同一水平（肱動(dòng)脈坐位時(shí)平第4肋軟骨；臥位時(shí)平腋中線）。,然后以4mmHg/s速度松氣門，記下第一聲搏動(dòng)音（收縮壓）及搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳Вㄊ鎻垑海┧缚潭取?（4）開開關(guān)，戴聽診器，一手固定胸件（不宜塞在袖帶內(nèi)）緊貼肱動(dòng)脈處，一手關(guān)氣門并打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消

13、失，再上升2030 mmHg。,血壓的測(cè)量示意圖,（5）測(cè)量完，將血壓計(jì)向右傾斜45度時(shí)再關(guān)閉開關(guān)。,（6）分?jǐn)?shù)式記錄血壓，即收縮壓舒張壓mmHg。若變音與消失音有差異，可記錄3個(gè)數(shù)值，收縮壓變音消失音mmHg (kPa)，如1309080mmHg。,2下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法,腘動(dòng)脈處測(cè)量血壓的方法與上述相同。（圖817）。 方法同上 （1）取平臥或俯臥位 （2）袖帶比上肢袖帶寬2cm , 袖帶下緣在腘窩上35cm。聽診器胸件放于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處。 （3）如用測(cè)上肢的袖帶來測(cè)量腘動(dòng)脈血壓時(shí)，收縮壓比肱動(dòng)脈血壓高2040 mmHg，記錄時(shí)，注明下肢血壓。,圖817 下肢血壓測(cè)量法,3電子血壓計(jì)測(cè)量法（圖8

14、18）,（1） 接通電源，選擇測(cè)量項(xiàng)目，接上打氣插頭。 （2）把換能器“”放于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，扣好袖帶。手動(dòng)充氣鍵至儀器發(fā)出蜂鳴聲后，即為氣壓加足，10秒鐘左右顯示板上數(shù)字停止跳動(dòng)，可顯示三個(gè)數(shù)字（即收縮壓、舒張壓、脈搏讀數(shù)）。,圖818 電子血壓計(jì)測(cè)量法,（二）注意事項(xiàng),1定期檢查。方法 ：關(guān)緊活門充氣，看水銀是否能上升至頂部。 2為了免受血液重力作用的影響，測(cè)血壓時(shí)，應(yīng)三點(diǎn)一線。 3做到“四定”，即定時(shí)間，定部位，定體位，定血壓計(jì)。 4發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重測(cè) 5打氣不可過猛過高，以免水銀溢出。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)及時(shí)檢修。,6偏癱、乳腺癌根治術(shù)病人測(cè)其健側(cè)手臂。 7排除影響血壓值的外界因素： 外界影響因素 值偏高 值偏低 （1）袖帶寬度 太窄 太寬 （2）袖帶松緊 過松 過緊 （3）操作者視線 低于刻度 高于刻度 （4）放氣速度 放氣太慢 放氣太快 （5）手臂位置 低于心臟 高于心臟,附： mmHg與 kPa的換算,1kPa=7.5mmHg, mmHg 與kPa換算法： 1末尾有0時(shí)，末尾去0，除以3，商與被除數(shù)相加。 例：90mmHg,相當(dāng)于933，3912kPa。 100mmHg,相當(dāng)于1033.3