1、.,嚴(yán)重心律失常的急救與護(hù)理,.,內(nèi)容提要,心電圖基礎(chǔ)知識(shí),護(hù)理措施,.,正常心電圖,.,正常心電圖,起源部位：竇房結(jié) 激動(dòng)順序 頻率：60100次/分 節(jié)律：規(guī)整,.,心律失常（cardiac arrhythmia）,定義：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常 心律失常十分常見，許多疾病和藥物都可引 起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜,.,一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(psvt),1.臨床特點(diǎn) 2.心電圖特點(diǎn),大多人有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)或數(shù)日不等 聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致

2、心率150250次/分,心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā) STT可有繼發(fā)性改變,.,.,.,一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(psvt),3.治療要點(diǎn),1）刺激迷走神經(jīng) 2）藥物：腺苷為首選藥 3）無(wú)效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療 4）具備抗心動(dòng)過(guò)速功能的起搏器治療 5）射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,.,二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pvt),1.臨床特點(diǎn) 2.心電圖特點(diǎn),突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)心排血量減少 癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不

3、足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥,連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng) QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限大于0.12秒 心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分 可有繼發(fā)性ST-T改變,.,圖.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,.,3.治療要點(diǎn) 應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。,二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pvt),利多卡因：首選，50-100mg靜注，1-2min注完，必要時(shí)5-10min后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48h； 電復(fù)

4、律：對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h者。,.,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,1.臨床特點(diǎn) 2.心電圖特點(diǎn),較為嚴(yán)重的一種室性心律失常 發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng) 反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死,基礎(chǔ)心律：QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合 室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè),.,圖.尖端扭轉(zhuǎn)型室速,.,3.治療要點(diǎn)對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）

5、,靜脈補(bǔ)鉀 異丙腎上腺素： 1-4ug/min靜脈滴注 TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥 TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律 對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器,.,3.治療要點(diǎn)對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,受體阻滯劑為首選藥物； 對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器； 患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。,.,四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(VF.Vf),

6、1.臨床特點(diǎn),急診急救中最危重的心律失常，為致命性心律失常 常見于缺血性心臟病 發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),.,各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波 QRST波群無(wú)法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波 頻率150300次/分,2.心電圖特點(diǎn)室撲,四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(VF.Vf),.,心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波 頻率100250次/分,2.心電圖特點(diǎn)室顫,四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(VF.Vf),.,緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：唯一治療手段 在沒有除顫設(shè)備的情況下，單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不佳,3.治療要點(diǎn),四、心室撲

7、動(dòng)與心室顫動(dòng)(VF.Vf),.,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,1.臨床特點(diǎn) 預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過(guò)快的心動(dòng)過(guò)速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速最為常見，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,.,2.心電圖特點(diǎn)合并室上性心動(dòng)過(guò)速 （1） 順向型房室折近性心動(dòng)過(guò)速 （2） 逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速 心室率常大于200次/分，de

8、lta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，可伴有差傳，出現(xiàn)寬QRS波群 反復(fù)發(fā)作，頻率180-260次/分以上,.,2.心電圖特點(diǎn)合并房顫,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,.,3.治療要點(diǎn)藥物治療,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（1）作用于房室結(jié)的藥物,常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等 對(duì)逆向型折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主的房顫，禁用上述藥物,（2）作用于旁路的藥物,首選普羅帕酮或普魯卡因酰胺,（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物,常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等 普羅帕酮抗心

9、律失常譜廣，起效快，副作用小，被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物 胺碘酮?jiǎng)┝浚?-10mg/kg稀釋后緩慢靜注,.,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,1.臨床特點(diǎn) 主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及度房室傳導(dǎo)阻滯 往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死 II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音,.,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,2.心電圖特點(diǎn)竇房阻滯 度竇房阻滯：無(wú)法確定診斷 度竇房阻滯：Morbiz 型和Morbiz I型 度竇房阻滯：與竇性停搏

10、較難鑒別,度竇房阻滯,.,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,2.心電圖特點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯 度：沖動(dòng)能下傳，PR間期延長(zhǎng)，0.20s 度：Morbiz （最常見）型和Morbiz I型 度（完全性）：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；心房率快于心室率；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯的下方,度型房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,.,3.治療要點(diǎn)藥物治療,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,（1） 異丙腎上腺素：適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯；心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用 （2）阿托品：用于阻滯位于房室結(jié)的患者（3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）,.,3.治療要點(diǎn)心臟起搏器治療,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏 對(duì)于經(jīng)藥物治療無(wú)效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療,.,心律失常的護(hù)理措施,(一)一般護(hù)理 1.休息 2.飲食:富含纖維素食物,防止便秘;避免飽 (二)病情觀察 心電監(jiān)護(hù)、測(cè)量心律時(shí)間1分鐘 (三)搶救配合 準(zhǔn)備好藥品和儀器設(shè)備；避免飽餐和刺激性食物,.,(四)用藥護(hù)理觀察藥物療效和不良反應(yīng) 1.奎尼丁:心衰、低血壓、奎尼丁暈厥、意識(shí)模糊、視覺障礙 2.利多卡因:中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒