1、全球心肌梗死新定義,上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院 王毅,1,全球心肌梗死定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌梗死的病理學(xué)定義 心肌缺血時(shí)間過長(zhǎng)所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死 細(xì)胞壞死定義為細(xì)胞凝固和（或）收縮帶的壞死,2,全球心肌梗死定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌梗死分類 根據(jù)梗死面積分類 病理學(xué)分類 臨床分類 根據(jù)臨床、病理特征分類,3,心肌梗死分類定義-梗死面積分類法,心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死 現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量左心室的30）,4,心肌梗死分類和分期-病理學(xué)分類法,心肌梗死在病理學(xué)上可分三期 1、急性期 梗死組織可見多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)

2、缺血 至細(xì)胞死亡的時(shí)間較短（如6小時(shí)）時(shí)，則僅有少 量甚至無多形核白細(xì)胞。 2、愈合期 僅單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞、無多形核白細(xì)胞。 3、陳舊期 梗死表現(xiàn)為沒有細(xì)胞浸潤(rùn)的瘢痕組織。從急 性期過渡到陳舊期常至少需要5-6周。,5,心肌梗死分類和分期-臨床分類法,1型 由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊破裂、夾層）而 引起的心肌缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死 2型 繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌梗死， 如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失常 或低血壓 繼發(fā)性心肌梗死 3型 突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的 癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的 CLBBB，和（或） 經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新

3、發(fā)血栓證據(jù)，但未及采 集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡 心臟 性猝死,6,心肌梗死分類和分期-臨床分類法,4a型 與PCI相關(guān)的心肌梗死 4b型 經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)與支架血栓相 關(guān)的心肌梗死 5型 與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死 CABG相關(guān)心肌梗死,7,心肌梗死分類和分期-臨床、病理綜合分類法,根據(jù)臨床、病理以及其他特征可分四期 1、急性進(jìn)展期（6小時(shí)） 2、急性期（6小時(shí)-7天） 3、愈合期（7天-28天） 4、陳舊期（29天） 需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床和ECG所記錄的心梗分期與實(shí)際病理學(xué)分期并不一定完全相符。例如，ECG顯示ST-T變化、心臟標(biāo)志物升高時(shí)往往提示新近發(fā)生的心

4、梗，但病理學(xué)分期可能已處于愈合期。,8,急性心肌梗死診斷ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過正常值的99% 百分位，有心肌缺血的證據(jù)并有以下情況之一： （1）缺血性癥狀 （2）新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的ST段改變或 新的LBBB），或心電圖上病理性Q波形成 （3）新發(fā)生的存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù) 突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段 抬高或新的 LBBB，和（或）經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證 據(jù)，但未及采集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡,9,急性心肌梗死診斷ESC

5、/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),PCI相關(guān)性心梗 1.基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死 2.心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義位與PCI相關(guān)的心肌梗死 3.一個(gè)亞型是支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死 PCI術(shù)后心肌梗死,且造影或影象學(xué)證實(shí)支架內(nèi)血栓,10,急性心肌梗死診斷ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),CABG相關(guān)性心梗 1.基線cTn水平正常者CABG術(shù)后，如心臟標(biāo)志物升高超過URL99百分位值，則提 示圍手術(shù)期心肌壞死 2.與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過U

6、RL99百分位值的5倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)： (1)新發(fā)病理性Q波 (2)新發(fā)LBBB (3)冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞 (4)新出 現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù) 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死,11,心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-再發(fā)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),懷疑再發(fā)心梗的患者要在癥狀發(fā)作時(shí)測(cè)定心肌 標(biāo)志物并于36小時(shí)后復(fù)查，再梗的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是第二份血樣的檢測(cè)值增加20% 缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) 新發(fā)Q波或ST段較之前抬高0.1mV考慮為再發(fā) 心梗。ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂,12,心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),新出現(xiàn)的病理性Q波伴或不伴癥狀 影像學(xué)證據(jù)顯示局部成活丟

7、失（心肌變薄、 無收縮），缺乏非缺血性原因 病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死,13,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌壞死生化標(biāo)志物改變 1.對(duì)于心肌壞死的生化標(biāo)志物，建議采用cTn，即在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，cTn的峰值超過正常對(duì)照值的99%百分位 2.如果不能測(cè)定cTn，也可用CK-MB定量，標(biāo)準(zhǔn)同上 3.需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括： 急性和慢性充血性心力衰竭 腎功能衰竭 快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血,14,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌壞死生化

8、標(biāo)志物改變的定義 肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓 心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律 浸潤(rùn)性心臟疾病，如淀粉樣變形和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎 藥物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU) 主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病 過度勞累 心尖球型綜合征(apical ballooning syndrome) 橫紋肌溶解伴心肌損傷 嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷,呼吸衰竭,15,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),可能進(jìn)展為心肌梗死的心電圖改變 1.心肌缺血或心肌梗死的ECG異常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改變 2.心肌缺血最早期的表現(xiàn)為ST段和T波的改變。相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波波幅對(duì)稱性

9、增高提示隨后ST段可能抬高。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)往往可見R波波幅增高增寬 3.T波增高往往反映了缺血心肌的傳導(dǎo)延遲 4.一過性Q波有時(shí)可見于急性缺血發(fā)作或偶爾見于成功再灌注的急性心肌梗死患者,16,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),急性心肌缺血的心電圖改變定義(無LVH,LBBB) 1.相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段J點(diǎn)抬高: V2-V3導(dǎo)聯(lián)0.2mV(男性）或0.15 （女性），和（或)其他導(dǎo)聯(lián)0.1mV 2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平或下 斜壓低0.05mV，和（或）兩個(gè)相鄰 導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV合并R波為主或R/S1,17,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/A

10、CC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義 1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02s，或呈QS型， 2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中Q波寬度0.03秒和深度0.1mV 或呈QS型 3.RV1-V2 0.04s且R/S 1,T波直立(無傳 導(dǎo)異常),18,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),冠脈血運(yùn)重建心電圖改變定義 1. PCI術(shù)中或術(shù)后可出現(xiàn)與自發(fā)心梗相 似的ECG異常改變;CABG術(shù)后也可出現(xiàn) 新的ST-T改變，但不必要診斷為心肌 缺血 2. 上述改變,如新出現(xiàn)病理性Q波，尤其 合并心臟標(biāo)志物水

11、平升高、新發(fā)室壁 運(yùn)動(dòng)異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)紊亂時(shí)往往提 示心肌梗死,19,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū) 1. V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的 2. 額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波0.03s 且1/4 R波幅度屬于正常 3. 額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情 況下可出現(xiàn)Q波 4. I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間 隔Q波0.03s且1/4 R波幅度,20,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū) 5.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；

12、 (4) Brugada綜合征； (5)心肌炎或心包炎； (6)肺栓塞； (7)蛛網(wǎng)膜下腔出血； (8)代謝 異常，如高鉀血癥； (9) J點(diǎn)異常； (10)導(dǎo) 聯(lián)錯(cuò)位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)； (11)膽囊炎 6.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或） ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3) LBBB,21,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 1.超聲心動(dòng)圖、放射性核素心室造影、心肌灌 注現(xiàn)象（MPS）、磁共振成像（MRI）、心臟 正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和CT等影像學(xué) 技術(shù)在診斷心肌缺血和急、慢性心梗方面扮

13、演著越來越重要的角色。,22,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 2.心梗急性期的影像學(xué)應(yīng)用 超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)多種非缺血性急性胸痛的原因，如心包炎、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等；還可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥，如游離壁破裂、急性室間隔穿孔以及乳頭肌斷裂或缺血引起的二尖瓣反流 超聲心動(dòng)圖或ECG門控的核素成像結(jié)果正常，在排除急性心梗方面具有95%98%的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶谧儽〖瓤赡苡杉毙孕墓Ｒ?，也可能由于陳舊性心梗、急性缺血、心肌鈍抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可導(dǎo)致局部存活心肌的丟失，因此影像學(xué)技術(shù)對(duì)于急性心梗的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值

14、較低,23,心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn),心肌缺血的影象學(xué)改變的定義 3.心梗愈合期和陳舊期的影像學(xué)應(yīng)用 影像學(xué)技術(shù)在評(píng)價(jià)心梗后靜息和運(yùn)動(dòng)后的 左室功能方面十分有用，為今后可能誘發(fā)的缺 血提供信息。 運(yùn)動(dòng)或藥物誘發(fā)的負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或放射性 核素顯像技術(shù)可識(shí)別缺血心肌和存活心肌。 通過對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)、厚度或瘢痕等的評(píng)價(jià)，影像 學(xué)還可明確梗死正在愈合還是已經(jīng)愈合。纖維化 區(qū)域在高分辨率、造影劑增強(qiáng)的MRI顯像下呈延遲 增強(qiáng)，從而可鑒別透壁瘢痕與內(nèi)膜下瘢痕。,24,心肌梗死新概念解讀背景,隨著敏感性和特異性更高的心肌壞死生化標(biāo)志物心 肌肌鈣蛋白（cTn)的推廣和應(yīng)用

15、，以及新的影象技術(shù) 的進(jìn)展，對(duì)心肌梗死有了新認(rèn)識(shí) 應(yīng)用cTnT升高作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與CK相比，診斷 率增加74%，與 CK-MB增加41%,25,AMI新概念解讀AMI診斷,需要強(qiáng)調(diào)的是 1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI 2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果 3.共識(shí)建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-M

16、B 4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”,26,AMI新概念解讀新舊標(biāo)準(zhǔn)比較,相同點(diǎn)： 1.缺血癥狀 2.EKG動(dòng)態(tài)改變 3.心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變 不同點(diǎn)-新標(biāo)準(zhǔn)多了： 1.病理性Q波診斷AMI 2.影象學(xué)診斷AMI,27,AMI新概念解讀新舊AMI的分類,新AMI分類 I型：自發(fā)性心肌梗死 II型：繼發(fā)性心肌梗死 III型：心臟性猝死 IV型：PCI相關(guān)性心肌梗死 V型：CABG相關(guān)心肌梗死 突出病因的診斷,舊AMI的分類 NESTMI ESTMI 突出對(duì)臨床治療的指導(dǎo),兩種分類標(biāo)準(zhǔn)不一樣，是交叉關(guān)系,28,AMI新概念解讀病理性Q波能診斷AMI？,新標(biāo)準(zhǔn)： 1.病理性Q波 2.心肌缺血的證據(jù) 3. 心肌壞死標(biāo)記物（最好cTnT/I）的價(jià)值,29,AMI新概念解讀影象學(xué)如何診斷AMI？,新標(biāo)準(zhǔn)： 1.心肌缺血的證據(jù) 2. 心肌壞死標(biāo)記物（最好cTnT/I）的價(jià)值 3. 影象學(xué)證據(jù)： -節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常-超聲心動(dòng)圖診斷AMI 的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值50 -成活心肌的消失Pet、SPECT的陽性預(yù)測(cè) 價(jià)值也不高，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值9598,30,AMI新概念解讀AMI鑒別診斷,AMI鑒別要點(diǎn) 1.缺血癥狀的動(dòng)態(tài)改變 2.EKG動(dòng)態(tài)改變 3.心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變 4.影象學(xué)的動(dòng)態(tài)改變 冠狀動(dòng)脈造影不能診斷AMI,但有助于其診斷, 特別是4b