1、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院 慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南 簡(jiǎn)介,內(nèi) 容,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 ACEI在心血管疾病中的地位 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南簡(jiǎn)介,構(gòu)筑心血管疾病全面防線,Head Heart Foot 卒中 MI 間歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India,Transient ischemic attack,Angina: Stable Unstable,Ischemic stroke,Myocardial infarction,Peripheral arterial disease: Int

2、ermittent claudication Rest Pain Gangrene(壞疽) Necrosis,Atherosclerosis Global Burden / Challenge,心血管疾病威脅歐洲,74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 200

3、2,北京市1984-1999年,成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44歲) 增加154% Impact Model-77%歸因于膽固醇增高 “白骨精”現(xiàn)象,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 腦卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險(xiǎn)因素 未出現(xiàn)時(shí)即采取措施 2.防發(fā)病 多重危險(xiǎn)因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防 6.防心力衰竭,Natural Course of CHD,C

4、HD starts early, presents later, Atheroma,Inflammation Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（一）,1999年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)

5、師學(xué)院-美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)（ASIM）、美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA) 聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南 2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP認(rèn)為該更新版指南對(duì)證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)有效、高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧，因此得到ACP的認(rèn)可 本版ACP指南對(duì)2002年ACC/AHA更新版指南的相關(guān)建議進(jìn)行了再審定,并強(qiáng)調(diào)此推薦對(duì)于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要 全文網(wǎng)址:/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,本指南是ACP針對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診治的第二個(gè)指南

6、，第一個(gè)ACP指南包括診斷和危險(xiǎn)分層 關(guān)于血運(yùn)重建的原則，讀者應(yīng)該參閱2002年ACC/AHA針對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的診療指南,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（二）,本指南的目標(biāo)讀者： 所有診治慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床醫(yī)師 目標(biāo)患者人群： 未確診冠心病但癥狀提示有慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者 有慢性穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)的患者 既往檢查提示有冠心病的無癥狀患者 本指南不適用于不穩(wěn)定性心絞痛患者，因?yàn)檫@些患者在短期內(nèi)有發(fā)生急性冠脈事件的中、高度危險(xiǎn),Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,前言（三）,方 法,ACP指南中的

7、建議是基于對(duì)高質(zhì)量的證據(jù)（多項(xiàng)設(shè)計(jì)優(yōu)良、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的系統(tǒng)回顧及正確的薈萃分析結(jié)果 沒有來自隨機(jī)試驗(yàn)的良好證據(jù)，ACP不會(huì)予以推薦,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,證據(jù)分級(jí),A類證據(jù)：多項(xiàng)大樣本隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)取得的證據(jù) B類證據(jù)：數(shù)量有限的小樣本、隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)，或是經(jīng)過認(rèn)真分析的非隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)、或是觀察研究的證據(jù) C類證據(jù)：專家共識(shí)意見,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的： 首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命 其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量 顯然，預(yù)防死亡的治療最

8、最重要 當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢(shì)的治療策略,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治療原則,藥物治療,藥物治療,在此決策過程中，患者教育、成本效益比、以及患者的偏好也是重要的組成因素 在關(guān)于藥物治療的這部分，應(yīng)該首先使用預(yù)防心梗和死亡藥物；然后才是抗心絞痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、減少缺血、改善生活質(zhì)量,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,治療原則,四類降低冠心病死亡率的藥物,同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的死亡危險(xiǎn)性減少70% 5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心

9、血管事件,Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.,抗血小板藥物,抗血小板藥物,阿司匹林（75325mg/d）應(yīng)常規(guī)用于無禁忌證的伴有或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟疾病患者 對(duì)200多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，75150mg/d與160325mg/d劑量的阿司匹林在減少血管事件方面是相似的，然而，每日劑量低于75mg則益處減少 在一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較了氯吡格雷與阿司匹林對(duì)既往發(fā)生過心梗、卒中或有癥狀的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危險(xiǎn)的患者）的療效，結(jié)果顯示氯吡格雷在減少心梗、血管性死亡或缺血性

10、卒中聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)方面似乎優(yōu)于阿司匹林 然而尚無進(jìn)一步的研究證實(shí)氯吡格雷對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者的療效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者 雙嘧達(dá)莫對(duì)冠狀動(dòng)脈阻力血管具有擴(kuò)張作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服劑量的雙嘧達(dá)莫能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血。因此，雙嘧達(dá)莫不應(yīng)作為抗血小板藥物使用,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,藥物治療,阻滯劑,美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）,多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究 11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止） 3234例4064歲男性門診高血壓患者 美托洛爾組（平均174mg/d）

11、利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）,MAPHY：總死亡率曲線,Diuretics,Metoprolol,p=0.028,Years of follow-up,5,10,0,Cumulative No. of deaths,90,50,0,20,70,Risk reduction 22%,阻滯劑,阻滯劑用于心梗后患者二級(jí)預(yù)防時(shí)也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率 基于對(duì)死亡率和患病率的潛在益處，強(qiáng)烈考慮將阻滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而

12、，此類藥物似乎并未得到充分利用 糖尿病不是應(yīng)用阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,藥物治療,他汀類藥物,Relationship Between Cholesterol and CHD Risk: Framingham Study,Castelli WP. Am J Med. 1984;76:412.,0,25,50,75,100,125,150,204 (5.3),205234 (5.36.1),235264 (6.16.8),265294 (6.87.6),295 (7.6),

13、CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L),Key Statin Trials and Spectrum of Risk,CHD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/low to average cholesterol CHD/low to average cholesterol Diabetes a

14、nd 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol no MI/high cholesterol some CHD/average cholesterol 3 risk factors/low to average cholesterol no CHD/average cholesterol,Increasing absolute CHD risk,4S1 LIPID2 PROVE-IT3 CARE4 HPS5 TNT6 CARDS7 PROSPER8 WOSCOPS

15、9 ALLHAT-LLT10 ASCOT-LLA11 AFCAPS/TexCAPS12,降脂藥物,許多近期臨床研究特別是心臟保護(hù)研究（HPS）和膽固醇與復(fù)發(fā)事件 （CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的藥物可以降低確診冠心病（CAD）患者不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn) 這些臨床研究表明，對(duì)于確診冠心病患者包括慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，即使LDL-C水平輕中度升高，也應(yīng)建議使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,CONSENSUS: 北歐依那普利生存協(xié)作研究,The CONSENSUS Trial S

16、tudy Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.,研究ACE抑制劑依那普利能否降低 重度充血性心衰患者的死亡率,研究目的,CONSENSUS: 試驗(yàn)設(shè)計(jì),設(shè)計(jì) 多中心、多國(guó)家、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 患者 253名重度充血性心衰患者(NYHA IV級(jí)) ，心臟600 (男性) 或500 mL/m2 (女性)，正在接受利尿劑和地高辛治療；除外2個(gè)月內(nèi)發(fā)生心梗的患者 隨訪及主要終點(diǎn) 主要終點(diǎn)： 全因死亡率. 平均隨訪188天 治療 初始治療用安慰劑或依那普利5 mg 每日2次；1周后如無不良反應(yīng)加量至10 mg 每日2次，根據(jù)臨床反應(yīng)可將劑量加至最大20 mg

17、每日2次,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.,CONSENSUS: 研究結(jié)果,因依那普利呈現(xiàn)的顯著益處，接受倫理監(jiān)督委員會(huì)的建議，研究提前中止 6個(gè)月和1年時(shí)依那普利組全因死亡率顯著下降，整體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27% (39 vs. 54%, P=0.003) 死亡率的降低全部來源于心衰進(jìn)展導(dǎo)致死亡的減少 兩組間心源性猝死的發(fā)生率無差異 依那普利組中NYHA分級(jí)改善的患者比例明顯增高(42 vs. 22%, P0.001) 依那普利組因低血壓退出研究的患者比例較高，但兩組總的退出者比例相似,The CONSE

18、NSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.,CONSENSUS: 結(jié)論,對(duì)重度充血性心衰和心臟擴(kuò)大的患者，依那普利可： 降低全因死亡率 降低心衰進(jìn)展死亡率 不改變猝死發(fā)生率,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.,SOLVD: 左心室功能異常研究,試驗(yàn)設(shè)計(jì),The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.,設(shè)計(jì) 多中心、多國(guó)家、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 患者 2569例臨床表現(xiàn)穩(wěn)

19、定的CHF患者，射血分?jǐn)?shù)0.35， 90% 為NYHA II III級(jí)，除外1個(gè)月內(nèi)有心梗發(fā)作的患者 隨訪及主要終點(diǎn) 平均隨訪41.4個(gè)月，主要終點(diǎn)為死亡和因心衰惡化住院 治療 依那普利組患者初始接受依那普利2.5或5 mg 每日2次治療，視情況可加量至最大20 mg 或減量至2.5 mg每日,SOLVD: 結(jié)果,The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.,2569 例臨床穩(wěn)定型心絞痛合并CHF且射血分?jǐn)?shù) 0.35 的患者隨機(jī)接受依那普利或安慰劑治療,降低穩(wěn)定型心絞痛合并CHF患者死亡率,RRR 16%,安慰劑,n=128

20、4,(%),單側(cè),P值,因CHF住院或死亡,依那普利,n=1285,(%),降低,(95% CI),全因死亡,因CHF住院或死亡,心血管原因死亡,心臟原因死亡,心律失常不伴CHF惡化,心衰或心律失常伴CHF,39.7,57.3,35.9,34.3,8.8,19.5,35.2,47.7,31.1,29.3,8.2,16.3,16 (5,26),26 (18,34),18 (6,28),19 (7,29),10 (-17,31),22 (6,35),0.0036,0.0001,0.002,0.0015,0.0045,a,心血管原因 (包括 MI), 卒中和其它血管原因,%風(fēng)險(xiǎn),a,SOLVD: 結(jié)

21、果,降低穩(wěn)定型心絞痛合并CHF患者死亡率,The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.,*P0.001,依那普利,安慰劑,NEJM 1992；327:685-691,SOLVDPREVENT：結(jié)果,入選4228名無癥狀左心室功能低下患者，分為安慰劑組（n=2117）和依那普利組(n=2111)。,降低左心室功能低下患者死亡及心衰發(fā)生率,RRR22.8,SOLVD: 結(jié)論,對(duì)臨床表現(xiàn)穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)降低(0.35)的CHF患者，長(zhǎng)期使用依那普利，可： 降低全因死亡率和因心衰死亡及住院的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)降低心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡有巨大益處 對(duì)

22、射血分?jǐn)?shù)在第2個(gè)三分位數(shù)以下(629%)的患者可提供更多益處 不能減少心梗,The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.,SAVE: 生存和心室擴(kuò)大研究,the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.,研究目的： 確定長(zhǎng)期使用ACE抑制劑卡托普利能否降低 心梗后左心室功能異?；颊叩陌l(fā)病率和死亡率,SAVE: 試驗(yàn)設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)： 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 患者 2231例年齡為2180 歲、心梗發(fā)作后3-16日的患者，伴有左心室功能異常（射血分?jǐn)?shù)40% ），但無明顯

23、心衰或心肌缺血癥狀 隨訪及主要終點(diǎn) 平均隨訪3.5年，主要終點(diǎn)為全因死亡率 治療 安慰劑或卡托普利，住院期間由12.5 mg始加量至25 mg 每日3次，如能耐受可加量至最大50 mg 每日3次,the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE：結(jié)果,0,0,1,2,4,3,0.3,0.2,0.1,隨機(jī)化后時(shí)間（年）,總死亡率,風(fēng)險(xiǎn)降低 19%,P=0.014,心源性死亡,風(fēng)險(xiǎn)降低 21%,P=0.014,再發(fā)MI,風(fēng)險(xiǎn)降低 25%,P=0.015,0,1,2,4,3,安慰劑,卡托普利,2231 例 2180 歲, 心梗后左心室

24、功能不全 (射血分?jǐn)?shù) 40%)的患者隨機(jī)接受卡托普利和安慰劑治療,降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再發(fā)心梗發(fā)生率,the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE: 結(jié)果,卡托普利組以下指標(biāo)顯著下降： 全因死亡率 (20% vs. 安慰劑組25%, 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降19%) 心血管原因死亡 (相對(duì)RR 21%) 再發(fā)MI (相對(duì)RR 21%) 進(jìn)展至重度心衰 (11 vs. 16%, 相對(duì)RR 37%, P1 年)，死亡率和主要心血管事件明顯減少 猝死未見明顯減少 藥物耐受性良好，整個(gè)研究期間持續(xù)用藥率與安慰劑組相似（卡托普利組為

25、70% ，安慰劑組為73% ， P=ns ）,the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE: 結(jié)論,對(duì)心梗后左心室功能異常患者，長(zhǎng)期使用卡托普利，隨訪3.5年：,顯著改善整體生存率，包括顯著降低心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn) 降低再發(fā)心梗、進(jìn)展至重度心衰和因CHF需住院治療的風(fēng)險(xiǎn),the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.,HOPE (心臟事件預(yù)防評(píng)估研究),對(duì)廣泛高?；颊撸ㄗ笫夜δ芰己茫┰诂F(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用ACEI能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？,HOPE 研究目的,HOPE

26、 Study Investigators N Engl J Med 2000;342:145-153.,試驗(yàn)設(shè)計(jì) 多國(guó)(19個(gè)國(guó)家)，多中心(269個(gè)中心) 前瞻性，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 22 階乘設(shè)計(jì) 觀察設(shè)計(jì) 患者平均6個(gè)月隨訪一次 共隨訪4年,HOPE 研究設(shè)計(jì),患者人群,9541 名患者 55 years 有既往心臟病史,如：MI, UAP, CABG/PTCA 存在發(fā)展為MI或中風(fēng)的高危因素： 外周血管病 既往非致殘性中風(fēng)病史 糖尿病伴一個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素: 高血壓，高膽固醇，吸煙或微蛋白尿,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,1500,下降22% P 0.

27、001,500,1000,到達(dá)主要終點(diǎn)患者百分比,The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,隨訪天數(shù),安慰劑,ACEI,HOPE: 主要終點(diǎn) (MI, 中風(fēng), 心源性死亡),應(yīng)用ACEI使主要不良事件 顯著下降22,HOPE 研究：血壓變化情況 (mmHg),HOPE 研究 ACEI降低高?；颊咝难芪ｋU(xiǎn)的作用， 超越了降壓作用之外,10%,20%,30%,相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%),心臟病發(fā)作,中 風(fēng),據(jù)WHO/ISH治療指 南推算的收縮壓下降3.3mmHg相對(duì)危 險(xiǎn)性降低的比例,HOPE研究中顯示 的瑞泰 10mg

28、使心 血管事件相對(duì)危險(xiǎn) 性降低的比例,5%,13%,32%,20%,HOPE 結(jié)論,HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,ACEI 對(duì)減少主要心腦血管事件（死亡, MI, 中風(fēng)）發(fā)生及減少新發(fā)糖尿病有顯著益處 ACEI對(duì)無LVD異常及無心衰的高?；颊哂幸?ACEI對(duì)極為廣泛的心血管疾病高?；颊哂酗@著益處， 而且其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外,ACEI 降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗(yàn),Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.,理論基礎(chǔ),EUROPA Investig

29、ators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.,HOPE已經(jīng)證明對(duì)冠心病高?；颊撸o左心室功能不全）， ACEI 可顯著降低發(fā)病率和死亡率 ACEI獨(dú)有的雙系統(tǒng)保護(hù)作用可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，提示ACEI應(yīng)用于所有的冠心病患者,試驗(yàn)?zāi)康?觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期使用ACEI對(duì)確診的低危冠心病患者心血管事件的影響,男性或女性 ， 18 歲 確診冠心病 不準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù) 無心衰臨床表現(xiàn) 既往心梗病史距入選時(shí)已 3 個(gè)月 PCI / CABG術(shù)后 6 個(gè)月 血管造影有冠心病證據(jù) (至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄 70%) 具有心絞痛的男性冠心病患者：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性者,入選標(biāo)

30、準(zhǔn),Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.,ACEI顯著降低主要心血管事件,主要終點(diǎn)：心血管死亡, 心?；蛐呐K驟停,高親和力ACEI,安慰劑,P = 0.0003,RRR: 20%,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,n = 12,218,%,所有患者均為低危冠心病患者,安慰劑組年事件發(fā)生率: 2.4%,12218例,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.,亞組分析,RRR (%),ACEI更好,安慰劑更好,0.5 1.0 2.0,男性 女性 56歲 57 65歲 65

31、 歲 以前發(fā)生過心梗 以前未發(fā)生過心梗,19.3 22.0 27.3 14.3 18.2 22.4 12.1,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.,亞組分析,RRR (%),ACEI更好,安慰劑更好,0.5 1.0 2.0,高血壓 無高血壓 糖尿病 無糖尿病 中風(fēng)/短暫性腦缺血 無中風(fēng)/短暫性腦缺血,18.6 19.9 18.9 19.0 15.8 19.9,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8.,結(jié) 論,EUROPA Investigators. Lancet.

32、2003;362(9386):782-8.,ACEI的療效是在推薦治療(抗血小板藥, 降脂藥, 受體阻滯劑)的基礎(chǔ)上取得的，并且各預(yù)先設(shè)定的亞組結(jié)果相一致 ACEI對(duì)冠心病低?；颊哂酗@著益處，其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外 ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥,SOLVD (prev),SOLVD SAVE AIRE TRACE,所有冠心病患者,ACEI對(duì)所有冠心病患者有利,冠心病患者應(yīng)用ACEI試驗(yàn)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐,改善內(nèi)皮功能是產(chǎn)生良好療效的作用機(jī)制 高親和力ACEI 減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率,mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153

33、 (1993),R A S,循環(huán) (血漿),局部 (組織),10 %,90 %,快速和短期的作用 心血管/腎臟的動(dòng)態(tài)平衡,長(zhǎng)期的作用 局部的器官保護(hù) 不依賴腎臟的活化,ACE在RAS系統(tǒng)中的分布,82,肽鏈 內(nèi)切酶,血管舒張 抗增殖,無活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受體,RAS系統(tǒng)全貌，及其與KKS系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系,AT1受體,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,BK B2

34、受體,ACE,ACE,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,腎素,AT1受體,Ang I,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,激肽釋放酶,無活性肽,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,激肽原,緩激肽,BK B2受體,肽鏈 內(nèi)切酶,血管舒張 抗增殖,無活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)

35、受體,肽鏈 內(nèi)切酶,Ang-(1-7) 和緩激肽：協(xié)同拮抗Ang的不良作用,緩激肽,Ang-(1-7),血管舒張 抗增殖 纖溶增強(qiáng) 抗氧化應(yīng)激,Ang II,血管收縮 增殖 纖溶減弱 氧化應(yīng)激,升高,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y, et al . Jam Coll Cardiol. 2000;35:284-291.,ACEI與其他降壓藥 對(duì)高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較,高血壓患者 (N=296) 未治

36、療組 (N=47),最大前臂 血流 (mL/min/100mL 組織）,血壓正常 ACEI CCB 阻滯劑 利尿劑 未治療組,ACEI組 vs 鈣拮抗劑組 P0.01 阻滯劑組 P0.01 利尿劑組 P0.05 未治療組 P0.01,ACEI在血漿和組織中的親和力排序,血漿 喹那普利洛汀新 雷米普利 培哚普利 賴諾普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,組織 洛汀新 喹那普利 雷米普利 培哚普利 賴諾普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,高,低,Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,最近，多項(xiàng)研究證實(shí)，血管緊張素

37、轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可以降低有血管疾病危險(xiǎn)或患有血管疾病（無心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生率 心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估（HOPE）研究證實(shí)，在高危患者或無心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制劑雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生。而且，僅有小部分的益處來自于血壓的降低（血壓降低23mmHg） 培哚普利降低穩(wěn)定性CAD患者心臟事件歐洲研究（EUROPA研究）入選了部分與HOPE 研究參加者條件相似的患者，并且包括了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的患者 此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。結(jié)果顯示，在比HOPE研究入選者危險(xiǎn)性低的患者中，ACE抑制劑具有血管保護(hù)作用 這是否是類效應(yīng)仍存在

38、爭(zhēng)議，但是依那普利和卡托普利研究所得到的陽性結(jié)果可以作為支持的論據(jù)。而且應(yīng)用ACE抑制劑對(duì)CAD和糖尿病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防似乎特別有益 目前，應(yīng)用血管緊張素II受體拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的證據(jù)尚不充分,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,藥物治療,硝酸酯類和鈣拮抗劑,硝酸酯類和鈣拮抗劑,對(duì)于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯類并未顯現(xiàn)出有降低死亡率的作用 速效或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）會(huì)增加心臟不良事件 然而，長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類CCB可能緩解慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的癥狀而不增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn) 目前尚無確實(shí)的證據(jù)表明長(zhǎng)效硝酸酯類或CCB的長(zhǎng)期治療在緩解心絞痛癥狀上孰優(yōu)孰劣 ACC/AHA編寫委員會(huì)認(rèn)為在維持治療方面，由于長(zhǎng)效CCB可以持續(xù)作用24小時(shí)而優(yōu)于長(zhǎng)效硝酸酯類。然而，其他因素也必須加以考慮，例如：是否合并高血壓、患者及醫(yī)生的用藥習(xí)慣等 如果阻滯劑引起不能耐受的不良反應(yīng)，則可以使用CCB（長(zhǎng)效）和長(zhǎng)效硝酸酯類代替阻滯劑 除非有禁忌證，在硝酸酯治療的間歇期，可選用阻滯劑和長(zhǎng)效CCB,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,藥