1、主動脈氣囊反搏術(shù)IABP,1,簡 史,1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實施 最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進入臨床常規(guī)使用成為可能,2,3,4,5,6,反搏原理,7,充氣時機：在心臟舒張期,升高舒張壓力 增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注,充氣益處:,8,放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間 放氣益處:,減少后負荷 縮短等容收縮期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注,9,球囊導(dǎo)管位置,10,阻斷主動脈截面積： 球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-

2、90%。 如果球囊的太大，會損傷主動脈； 而球囊的體積太小，反搏會無效。,IAB 導(dǎo)管阻塞面積,11,臨床表現(xiàn),12,臨床表現(xiàn),13,內(nèi)科適應(yīng)癥,心源性休克 (SBP80mmHg的低血壓和中心靜脈壓20mmHg或CI1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。) 心肌梗死機械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔 血液動力學損害相關(guān)的難治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴大危險者,預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人） 冠狀動脈造影檢查 PTCA、支架 溶栓治療 瓣膜狹窄者 室間隔缺損 室壁瘤 休克前狀態(tài) 感染性休克 心臟移植前的過渡措施,14,心肌缺血,

3、不穩(wěn)定心絞痛 缺血相關(guān)的室性心律失常 22 AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（ Study at Massachusetts General Hospital ）,15,心肌缺血,PRIMARY PTCA and the IABP PAMI I (Ohman et al 1994) 急診 心導(dǎo)管治療減少8% 再閉塞率降低22% PAMI II (Grines et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計學差異 存在改善預(yù)后的趨勢,16,GUSTO-1試驗,早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。,17,SHOCK

4、試驗,IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率， IABP結(jié)合溶栓、 PCI/CABG比單獨藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進行治療。,18,BARRON HV(23180例分析),IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。 由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。,19,心肌梗死機械并發(fā)癥,在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細血管嵌壓。 單獨應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。

5、對反復(fù)缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，以幫助過渡到血液動力學狀況穩(wěn)定時進行冠狀動脈成型術(shù)和其它再血管化措施,20,外科適應(yīng)癥,心臟手術(shù)術(shù)后低心排 脫機困難者（脫體外循環(huán)機） 預(yù)防性支持 非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期,21,絕對禁忌癥,主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈瘤,22,相對禁忌癥,嚴重的凝血功能障礙 終末期心肌病 嚴重周圍動脈硬化 膿毒癥 疾病終末期 腹主動脈瘤,23,IABP的并發(fā)癥(5-35%),血栓形成、栓塞，肢體缺血 動脈夾層、穿通 出血 感染 血小板減少,合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加 女性病人 糖尿病病人 吸煙者,24,IA

6、BP導(dǎo)管置入流程,25,物品準備,消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套 局部麻醉物品：麻醉藥 無菌洞巾及無菌單 IABP導(dǎo)管 壓力傳導(dǎo)組 肝素生理鹽水 輸血加壓袋,26,IABP導(dǎo)管,穿刺包 IABP導(dǎo)管 其他IABP機器用氦氣管 常用型號：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml,27,導(dǎo)管部分,28,穿刺部分,29,穿刺部位準備:,1. Shave 2. Scrub 3. Drape,30,局麻下 經(jīng)股動脈穿刺 置入IABP導(dǎo)管,31,穿刺股動脈,ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE,32,置入導(dǎo)絲,33,導(dǎo)絲定位,34

7、,將穿刺點處皮膚切開 2mm,THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION,35,用前置擴張器擴張,36,將鞘及后置擴張器經(jīng)導(dǎo)絲置入,37,取出導(dǎo)管,38,沖洗中央腔,39,置入導(dǎo)管,1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.,40,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,1.X 線透視下定位 2.床旁估測穿刺點至胸骨角距離,41,中央腔與壓力導(dǎo)管連接,42,套上

8、保護套,43,連接氦氣管,44,固定導(dǎo)管,縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之Y型端,45,46,術(shù)后處理,觀察反搏效果 血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī) IABP導(dǎo)管位置正確與否 (床旁胸片) IABP工作情況 觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例 預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）,47,48,撤機,血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等） 降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4,49,反搏量的喪失,病人心率和節(jié)律的變異性會減少

9、心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的 (反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣) 如果IABP混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣 機械因素: 球囊太小 主動脈的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全,50,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?,根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié) （1:2輔助）,51,52,動脈壓力波形圖,53,54,55,動脈壓力波形圖,Without IABP,With IABP assist 1:2,56,EKG,57,PDP 應(yīng)大于PSP （PDPPSP） 除非:,1. 病人每

10、搏量遠遠大于球囊容量 2. 導(dǎo)管位置太低 3. 嚴重低血容量 4. 球囊充氣量太小 5. 體循環(huán)阻力太低,PSP,PDP,58,inflation,將充氣時機向前調(diào)節(jié)暴露DN,59,inflation,DN,比較充氣時機和 DN 的位置,60,deflation,IAB 放氣時圖形與正常動脈波形比較,61,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,deflation,正確放氣時機: APSP PSP,62,正確放氣時機: APSP PSP BAEDP PAEDP,63,后負荷減低不明顯可能原因,1. 球囊充氣量未達最大容量2. 主動脈壁順應(yīng)性差3. 導(dǎo)管位置不正確,64,充放氣時機三步曲充氣,

11、1在DN前充氣 如果在DN前 40ms 充氣過早,如果可見DN 充氣過晚,65,充放氣時機三步曲放氣,2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚 3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過早,66,充、放氣時機錯誤,充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚,67,充氣過早,68,血流動力學影響, 主動脈瓣提前關(guān)閉 每搏量/心輸出量減少 前負荷增加,69,矯正過程,70,充氣過晚,71,血流動力學影響,PDP 增加不明顯 冠狀動脈血流增加不顯著,72,放氣過早,73,血流動力學影響, 主動脈根部壓力達到新的平衡 后負荷減低不明顯 心肌耗氧未減少,74,矯正

12、放氣過早,75,放氣過晚,76,血流動力學影響, 增加左室作功/增加心肌耗氧 心輸出量減少，PAWP增加,77,矯正放氣過晚,78,79,實機演示,80,ARROW,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,ACAT TM 1的顯示面板,93,波形顯示,心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間 動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間 球囊壓是藍色波以mmHg為單位,94,觸發(fā)模式,95,心電標準模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計算機分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應(yīng)在25-135 ms 心電峰值模式：計算機只分析QRS波型的高度和斜率，適于HR140 bpm。 自動房顫模式：適于R-R間期不斷變化的情況 心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：適于100%心房起搏的病人 壓力模式：應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適于沒有心電信號和心臟輸出的