1、癲癇Epilepsy,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 姚興祺,Outline,基本概念,癲癇發(fā)作(epileptic seizure)： 腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現(xiàn)。 癲癇(epilepsy)：一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病。,誘發(fā)性癲癇發(fā)作（provoked seizure)： 急性癥狀性發(fā)作（acute symptomatic seizure） 急性CNS/系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癲癇發(fā)作 例如：腦中風(fēng)、腦炎、腦外傷、（血糖/電解質(zhì)等)代謝紊亂、藥物中毒、藥物/酒精戒斷等。 反射性癲癇發(fā)作（reflex epileptic seizure） 例如：光

2、敏性發(fā)作、進(jìn)食性發(fā)作等。 非誘發(fā)性癲癇發(fā)作（unprovoked seizure）： 無明確急性誘發(fā)因素導(dǎo)致的癲癇發(fā)作 例如：腦炎后1年出現(xiàn)的癲癇發(fā)作；腦中風(fēng)3個月后的癲癇發(fā)作等。,急性、不穩(wěn)定、非持續(xù)性原因,慢性、穩(wěn)定、持續(xù)性原因,流行病學(xué),流行病學(xué),癲癇患病率7.0 活動性癲癇4.6 治療缺口64.8% 部分性發(fā)作為主70%以上,癲癇的病因?qū)W,應(yīng)重視癲癇患者的病因查找及處理。 每個癲癇個體的病因?qū)W包括：內(nèi)在遺傳因素和外界環(huán)境因素，但各自所占的比例可能不同。 (2010年ILAE)癲癇病因分為6大類：遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、免疫性、感染性及病因不明。 病因與年齡的關(guān)系較為密切,癲癇患者不同年

3、齡組常見病因,癲癇發(fā)作類型,目前普遍應(yīng)用的是1981年ILAE癲癇發(fā)作分類。 2010年ILAE對癲癇發(fā)作的概念和分類進(jìn)行了修訂： 局灶性癲癇發(fā)作 全面性癲癇發(fā)作,常見癲癇發(fā)作類型,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS） 一種最明顯的發(fā)作形式，也曾稱為大發(fā)作（grand mal）。 意識喪失、雙側(cè)對稱強(qiáng)直后緊跟有陣攣動作，通常伴有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)。,常見癲癇發(fā)作類型,失神發(fā)作（ absence seizures）,常見癲癇發(fā)作類型,強(qiáng)直發(fā)作（tonic seizures）,常見癲癇發(fā)作類型,陣攣發(fā)作（clonic seizures）,強(qiáng)直陣攣發(fā)作,常見癲癇發(fā)作類型,肌陣攣發(fā)作（myoclonic se

4、izures）,常見癲癇發(fā)作類型,失張力發(fā)作（atonic seizures）,口自動癥,常見癲癇發(fā)作類型,部分性/局灶性發(fā)作,診斷,癲癇診斷流程圖,發(fā)作性事件,癲癇發(fā)作,非癲癇發(fā)作,誘發(fā)性發(fā)作 （Provoked）,非誘發(fā)性發(fā)作 （unprovoked）,部分性發(fā)作,全面性發(fā)作,癲癇及癲癇綜合征類型,年齡,病因及誘因,腦電圖,影像學(xué),查體,其它,家族史,癲癇,背景：癲癇發(fā)作 vs 癲癇,選擇性臨床檢查,美國神經(jīng)病學(xué)會及美國癲癇學(xué)會聯(lián)合建議：首次出現(xiàn)無誘因驚厥的患者應(yīng)接受EEG檢查、CT或MRI，還應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行選擇性血液化驗(yàn),French JA, Pedley TA. N Engl J

5、Med 2008;359:166-76.,鑒別診斷,不同年齡段常見的非癲癇性發(fā)作,不同年齡段常見的非癲癇性發(fā)作,暈厥與癲癇發(fā)作的鑒別要點(diǎn),心因性非癲癇發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別,偏頭痛和癲癇發(fā)作的鑒別,Dystonia,癲癇綜合征,癲癇綜合征：由一組類似癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象（根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)作類型、EEG及病因）,其具有獨(dú)特的臨床特征,病因及預(yù)后 ( 癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議 ILAE,2001),持續(xù)性部分性癲癇 Rasmussen,進(jìn)行性肌陣攣,Dravet,嬰兒痙攣,Lennox-Gastaut,大田原,3 個月,2 歲,10 歲,BECTS Panayiotopoulos Oc

6、cipital ADNFLE,肌陣攣-失張力,肌陣攣-失神,青少年失神,青少年肌陣攣,僅有全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的癲癇,良性肌陣攣,兒童失神,局灶性、癥狀性,Landau-Kleffner,CSWS,新生兒/嬰兒 良性癲癇,部分性發(fā)作,全面性發(fā)作,癥狀性 (結(jié)構(gòu)性/代謝性）,特發(fā)性 （遺傳性）,癲癇綜合征,癲癇綜合征的診斷,治療,預(yù)后,發(fā)育里程碑,家族史,發(fā)作類型,年齡,頭顱 影像學(xué),癲癇發(fā)病年齡,腦電圖特點(diǎn),潛在的 疾病診斷,癲癇持續(xù)狀態(tài)定義,傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)定義,ILAE 2001定義

7、一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) 時間界定 5min？（從實(shí)際臨床操作角度） “癲癇持續(xù)狀態(tài)”實(shí)為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于癲癇患者,癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評估,新發(fā)生的SE： 查血電解質(zhì)、V-EEG、頭顱影像學(xué)；如臨床懷疑相關(guān)疾?。貉?尿毒物檢測、遺傳代謝相關(guān)檢查；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。 癲癇患者發(fā)生SE： 查抗癲癇藥血濃度、血電解質(zhì)、血糖、V-EEG、根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。,根據(jù)癲癇發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Genera

8、lized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 需滿足 明確的和持久的(30min)行為、意識狀態(tài)或感知覺改變 通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變 EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電 不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等 分類 可以活動的患者 Ambulatory NCS (如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài)) 危重患者 (如CSE治療后、腦炎等),37,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則,盡早治療，盡快終止發(fā)作； 查找SE病因，如有可能進(jìn)行對因治療； 支持治療，維持患者呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡。,院外或無IV通道 咪達(dá)唑侖（

9、肌注） OR 地西泮(直腸）,院內(nèi)（有IV通道） 地西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次 給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作 苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV 2歲，VitB6 IV,血生化，AEDs濃度，必要時毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué),維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查,處理流程,39,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,仍發(fā)作 咪達(dá)唑侖 負(fù)荷量繼之ivgtt 如無效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital /丙泊酚Propofol 考慮加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV 維持至少24小時，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制

10、,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE) 重新使用麻醉藥，再至少維持24小時 增加口服AEDs,維持氣道，呼吸，血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查，腦電圖,40,處理流程,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,VEEG監(jiān)測對于NCSE患者的判斷及治療是必需的 病因治療至關(guān)重要 目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程，需個體化治療 主要處理原則 積極尋找病因，進(jìn)行病因治療 對于癲癇患者的NCSE可臨時應(yīng)用苯二氮卓類藥物，并進(jìn)行口服抗癲癇藥的調(diào)整 對于危重患者CSE后的NCSE，治療原則同

11、CSE 對于缺氧后腦損傷患者NCSE，尤其伴有低血壓者，治療可相對保守,41,癲癇持續(xù)狀態(tài)-非驚厥性SE的處理,癲癇治療方法,抗癲癇藥：70% 手術(shù)治療：15% 神經(jīng)調(diào)控 ：DBS, VNS, rTMS 其 他：Ketogenic diet,治療目標(biāo),完全控制發(fā)作 無藥物不良反應(yīng) 提高生活質(zhì)量,抗癲癇藥合理應(yīng)用的原則,正規(guī)治療的前提,首次發(fā)作的治療原則,開始治療的指征 首次發(fā)作無誘因，既往有FC或癲癇家族史者 有預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險因素 臨床特點(diǎn)提示某些特殊綜合征 首次發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)或呈簇狀發(fā)作者 并非真正的首次發(fā)作 雖然病情符合上述可以暫不用藥的條件，但患者病人或監(jiān)護(hù)人強(qiáng)烈要求用藥者,首次

12、發(fā)作的治療原則,以下情況可以暫時不用抗癲癇藥治療 首次非誘發(fā)性發(fā)作，腦電圖正常，找不到病因者 發(fā)作有誘因，如酒精戒斷、藥物成癮者 在急性疾病中的發(fā)作，如高燒、低血糖等 妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，注意是否有妊娠合并癥 合并有血液、肝、腎疾病的首次發(fā)作者,抗癲癇藥物的選擇流程,藥物治療的癲癇長期控制率,Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319.,首選 AED單藥治療癲癎無發(fā)作率 47%,嘗試所有辦法后仍有發(fā)作 36%,合并用藥 癲癎無發(fā)作率 3%,三選AED單藥治療 癲癎無發(fā)作率 1%,次選AED單藥治療 癲癎無發(fā)作率 13%,初治病人(N=47

13、0),選用AEDs需綜合考慮的因素,個體化治療,費(fèi)用,發(fā)作類型/綜合癥,性別/年齡,并發(fā)癥,共患病,單藥/合并 用藥,AED耐受性,單藥治療,方案較簡單，依從性好 無藥動學(xué)和藥效學(xué)相互作用 減少不良反應(yīng) 花費(fèi)少,合理的聯(lián)合治療,在確認(rèn)癲癇診斷正確、所選藥物正確、沒有可去除的誘發(fā)因素后，首次單藥有效劑量，仍不能控制發(fā)作者 首先考慮再次應(yīng)用第二或第三種單藥治療 若無效，再考慮聯(lián)合用藥 仍無效者，可考慮手術(shù)治療,合理的聯(lián)合治療,依據(jù)發(fā)作類型、綜合征類型選擇 盡量應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物 聯(lián)合用藥的種類越少越好 減少不良反應(yīng) 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),Calendar year,1840,1860,1880,190

14、0,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,溴化物鎮(zhèn)靜劑,苯巴比妥,苯妥英鈉,撲癇酮,乙琥胺,丙戊酸鈉,苯二氮卓類,卡馬西平,抗癲癇藥,氨乙烯酸,唑尼沙胺,拉莫三嗪,非爾氨酯,加巴噴丁,托吡酯,磷苯妥英鈉,奧卡西平,替加賓,左乙拉西坦,普瑞巴林,司替戊醇,盧非酰胺,拉科酰胺,艾司利卡西平,根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則,根據(jù)癲癇綜合征的選藥原則,根據(jù)癲癇綜合征的選藥原則,根據(jù)癲癇綜合征的選藥原則,抗癲癇藥常見不良反應(yīng),減停藥,癲癇患者持續(xù)無發(fā)作2年以上，即存在減停藥的可能性， 大部分患者在藥物治療的情況下， 25年完全無發(fā)作，可以考慮停藥,減停藥,但是否減停、如何減

15、停，還需要綜合考慮患者的癲癇類型（病因、發(fā)作類型、綜合征分類） 腦電圖對減停抗癲癇藥物有參考價值,癲癇的外科治療,癲癇外科治療是一種有創(chuàng)性治療手段：嚴(yán)格的多學(xué)科術(shù)前評估 確保診斷和分類的正確性 需要明確的是癲癇手術(shù)并不是癲癇治療的最后一環(huán),神經(jīng)調(diào)控治療,腦深部刺激 經(jīng)顱磁刺激 迷走神經(jīng)刺激,Dorsal Midbrain antiepileptic Zone, DMAZ,Glutamatergic input from STN keep the SNr firing at a high rate. The GABAergic inhibitory output from SNr keeps a

16、 constant inhibition of the DMAZ. Animal and clinical studies have shown that high frequency stimulation of STN produces a functional inhibition of STN and result in disinhibition of DMAZ with a corresponding antiseizure effect.,Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS,At the same intensity, the bigg

17、er amplitude and the lower threshold of MEP, the higher excitability of motor cortex.,Vagal nerve stimulation, VNS,Bipolar electrodes are wrapped around the left Vagal higher in the neck and connected to the generator subcutaneously, A generator about the size of a pocket watch is implanted into the

18、 left chest wall.,Vagal Nerve Stimulation refers to stimulation of the left cervical vagal nerve using a commercial device, the NCP (Neuro Cybernetic Prosthesis) System (Cyberonics, Houston; Schachter and Saper 1998; Figure ).,The stimulation is delivered in ON and OFF cycles around the clock at an intensity determined and set by the clinician. The patient who senses an oncoming seizure may activate an e