1、肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗,N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，- 能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。,肌松藥的概念：,肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌， 但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用,阻滯性質(zhì): 去極化, 非去極化 作用時效: 超短時效、短時效 中時效、 長時效 化學結(jié)構(gòu): 琥珀膽堿 甾類 芐異喹啉類,肌松藥的分類：,去極化肌松藥作用機制：,這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體結(jié)合，使肌 細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh 的反應(yīng)減弱或 消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。, 用藥早期可出現(xiàn)短時肌

2、束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。 抗AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強 治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿,非去極化肌松藥特點：,非去極化肌松藥作用機制：,又稱競爭型肌松藥(competitive muscular relaxants)，能與ACh 競爭骨骼肌運動終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。,作用時效,起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間 臨床時效: 給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間

3、 總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間 恢復(fù)指數(shù): T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間,肌松藥的臨床應(yīng)用,在麻醉中的主要應(yīng)用 1.氣管插管(intubation) 去極化肌松藥-琥珀膽堿 非去極化肌松藥-潘庫溴銨、維庫溴銨、 阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨 2.肌松的術(shù)中維持 滿足手術(shù)需要 3. 其他：ICU 及治療痙攣性疾病,肌松藥的代謝和清除途徑,肌松藥 時效 代謝 清除 腎臟 肝臟 琥珀膽堿 超短 血漿膽堿酯酶 70% 阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 1040% 無 順式阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 16%,正常與腎衰患者肌松藥藥代學參數(shù),肌松藥 血漿清除率 分布容積 清除半衰期

4、 (ml/kg/min) (ml/kg) (min) 正常 腎衰 正常 腎衰 正常 腎衰 三碘季酚銨 1.2 0.24* 240 280 132 750* 雙甲基筒箭毒 1.2 0.4* 472 353 300 684* 筒箭毒堿 2.4 1.5 250 250 84 132 潘庫溴銨 74 20* 148 236* 97 475* 哌庫溴銨 2.4 1.6* 309 442* 137 263* 杜什溴銨 2.7 1.2* 220 270 99 221* 維庫溴銨 3.2 2.6 510 471 117 149 羅庫溴銨 2.9 2.9 207 264 71 97 阿曲庫銨 6.1 6.7 1

5、82 224 21 24 順式阿曲庫銨 293 254 4520 4650 30 34.2 米庫氯銨 3.8 2.4* 227 244 68 80,縮短肌松藥起效時間1,2,增加藥物劑量 小劑量預(yù)注法 聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,術(shù)中肌松維持,中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用； 甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用； 芐異喹晽類肌松藥 長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffma

6、n消除和酶解）,聯(lián)合使用肌松藥1,聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。 非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義： 協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量； 降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響； 加快藥物起效時間； 降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,琥珀膽堿(Succinylcholine),優(yōu)點: 起效快, 作用時間短 缺點: 肌顫, 肌肉疼痛, 咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時間延

7、長 高鉀和心臟停搏 惡性高熱 過敏性休克 第二個劑量引起心動過緩,羅庫溴銨(Rocuronium),中時效甾類 ED95: 0.3mg/kg 起效6090s, 臨床時效2540min 主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟 輕微解迷走作用 無組胺釋放,Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨)主要藥代學參數(shù) 青年vs.老年(),Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 插管使用劑量,詳見賽機寧說明書,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 良好的心血管穩(wěn)定性,Lien CA,

8、 Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pha

9、rmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.,無組胺釋放作用 8 x ED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1 血流動力學穩(wěn)定 劑量達到8 x ED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1 即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)時間可預(yù)測,代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用 一旦開始

10、恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān) 肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響 對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好,無論在成年(18-64歲)還是老年(65歲)患者中，賽機寧恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。(P 0.001),賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(),恢復(fù)時間：定義為從T125%到T4:T1比值0.8的平均時間,Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisat

11、racurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and pr

12、olonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either

13、bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,臨床試驗中使用賽機寧的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率1%的不良事件 常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 安全性資料,賽機寧 (順苯磺阿曲庫銨) 不相容性,不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型

14、管配伍用藥 順式阿曲庫銨(賽機寧)不能用乳酸格林氏注射液稀釋,可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛 起效時間與劑量呈正相關(guān) 獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能 8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學改變 代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好,小結(jié),肌松監(jiān)測,肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用,目的和意義： 個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化； 手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效; 抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。 判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。 有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng) 分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。 應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。

15、,肌松監(jiān)測儀的原理,肌收縮的機械效應(yīng) 肌收縮的電效應(yīng) 肌收縮的加速度效應(yīng),方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮， 據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。,常用的NMT監(jiān)測,單次肌顫搐刺激： 測定起效時間，決定插管時機，T110% 決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110 決定肌松藥拮抗時機，T1=25%,單次肌顫搐刺激,基本方法： 用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。 確定超強刺激：一般5070mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。 常用的刺激頻率為z和0.1Hz。 1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。 0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。 在使用肌松藥以前需要設(shè)定參

16、照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。 在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。,單次肌顫搐刺激,缺點： 敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，肌顫搐才開始降低。 不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。 不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯） 無法評價肌松殘余。,四次成串刺激（TOF1),基本方法 連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。 電流強度為50-70 mA,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,四次成串刺激（TOF）,意義: T1的價值等同于單次肌顫搐刺激

17、 TOF比值用來評價肌松殘余,四次成串刺激（TOF）,臨床應(yīng)用： TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。 決定是否可以拔管 對清醒病人可以用20-30mA的電流強度測定。 TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為1215秒。 去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。,TOF1 監(jiān)測,顫搐消失 T4= 70 - 75% block T3= 85% block T2= 85 - 90% block T1= 90 - 95% block,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyrig

18、ht 2005 Elsevier,TOF比值的臨床意義,TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適 TOF=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余,其他一些常用的刺激模式,PTC(強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)) 強直刺激 雙短強直刺激,術(shù)后肌松殘留,1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000 2）降低化學感受器對缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999 3）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返流誤吸的風險 Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 2000 4）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險 Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,不可靠的臨床試驗: 睜眼 伸舌 舉臂至對肩 正常潮氣量