1、1,嚴重低鉀血癥的診治策略,2,病例一,男，44歲，因“反復(fù)肢體乏力2年，加重1天，意識不清半小時”于2012-3-28日5:40急診入院 入院查體：T36、HR137次/分、R12次/分、BP230/130mmHg，昏迷，呼吸淺慢，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。雙肺（-）。心率137次/分，律齊，無雜音。腹軟，腸鳴音減弱。四肢肌張力減低，肌力不詳，四肢腱反射減弱，病理征（-）,3,病例一輔助檢查,入院血常規(guī)示：WBC15109/L、HGB176g/l、NEUT0.82 生化示：Cr71.2mol/L、CO219mmol/L、Glu18mmol/L、K1.5mmol/L、Na146mmol

2、/L 血氣分析示：PH7.074、PO253.6mmHg、PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/L 心電圖示：室性心動過速,4,病例一入院診斷,1.低鉀血癥 2.心律失常 室性心動過速 3.型呼吸衰竭,5,病例一病情變化及治療（第一次CPR）,糾正室性心律失常（利多卡因微量泵入） 補鉀 糾酸等治療 入院后40min出現(xiàn)心跳驟停，立即予 胸外心臟按壓 氣管插管接呼吸機輔助通氣 腎上腺素及阿托品靜脈推注 約5min患者恢復(fù)自主心律，仍室性心動過速，繼續(xù)予利多卡因泵入抗心律失常,6,病例一病情變化及治療（第一次CPR）,入院后80min出現(xiàn)抽搐，心室顫動 予電除顫，胸外心臟按壓 藥物

3、復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品 碳酸氫鈉靜滴 去甲腎上腺素升壓 入院115min患者室速室顫情況控制，血壓110/60mmHg，心率150次/分,7,病例一第一次CPR后續(xù)治療（3-28）,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（補鉀、糾酸、降糖） 呼吸支持 腦、肝、腎功能保護 注：CPR后當(dāng)天靜脈補鉀7g，口服補KCl 2g，枸櫞酸鉀12g，15:00復(fù)查血鉀6.3mmol/L，停用所有含鉀液體，同時開始給予降鉀處理。,8,病例一病情變化及治療（第二次CPR）,患者于3-29日5:55突然心率下降至38次/分，隨后出現(xiàn)室速、室顫 給予電擊除顫，共3次 心肺復(fù)蘇 患者約于6:05恢復(fù)竇性心律，HR120-135次/分，BP1

4、06/60 mmHg，SPO2 98% 后續(xù)治療：CRRT,9,病例一入院3天內(nèi)血鉀情況,10,病例一分析兩次心肺復(fù)蘇的原因,第一次CRP：嚴重低鉀血癥 第二次CRP：高鉀血癥,11,病例一兩次心肺復(fù)蘇之后的治療,防治復(fù)蘇后綜合征（心搏驟停后綜合征） 急性腎功能衰竭（少尿期2周） 液體管理，電解質(zhì)酸堿平衡 保護腎臟藥物 腦保護 低溫 脫水降顱壓 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 其他：肝、胰腺、胃腸功能、心臟 控制感染 尋找低鉀原因,12,病例一低鉀原因,攝入不足（胃腸道） 排除過多： 胃腸道（吐、瀉） 腎臟 其他途徑損失：燒傷、腹腔引流、透析 鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 周期性麻痹（低鉀型） 胰島素治療（DKA） 堿中毒

5、,13,病例一甲狀腺功能異常,甲功五項結(jié)果 總甲狀腺素83.1ng/ml 游離T3 15.6pmol/L 游離甲狀腺素 36.8pmol/L TSH 0.034mIU/L,14,病例一低鉀原因,甲狀腺功能亢進引起的周期性麻痹 支持點：實驗室檢查結(jié)果提示患者有甲狀腺功能亢進 高血糖引起的低血鉀 高糖和胰島素會促使鉀從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi) 腎小管性酸中毒 支持點包括：患者低鉀合并酸中毒 不支持點：患者血氯濃度正常 原發(fā)性醛固酮增多癥,15,病例一診治經(jīng)過及預(yù)后,患者入院后多次發(fā)生低鉀-高鉀情況 第9天尿量恢復(fù)，血液凈化治療2周 3周左右肝功能正常 4周左右腸道功能恢復(fù)，成功脫機 入院時甲狀腺功能亢進

6、，5周左右復(fù)查甲功正常 預(yù)后：住院46天出院，有簡單認知能力,16,病例一最后診斷,周期性麻痹 鉀代謝異常 惡性心律失常 呼吸心跳驟停 心搏驟停后綜合征（腦、肝、腎、胃腸、肺、血液系統(tǒng)） 肺部感染 膿毒癥休克 甲狀腺功能異常,17,病例二,患者男性，22歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識不清2h”于2011-9-2下午于我院急診就診，無抽搐等不適 最低SPO2為50%左右，入院予面罩吸氧能夠升至85%90% 既往有類似發(fā)作1次，未做治療自行好轉(zhuǎn) 查體：體態(tài)稍胖，血壓200/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好，頸軟，心率130次/分，律齊，無雜音，四肢軟癱，病理征陰性,18,病例二,

7、診斷？處理？氣管插管呼吸機輔助通氣？ 急診搶救室醫(yī)師的處理： 1.面罩吸氧+心電監(jiān)護+開通靜脈通道 2.NS+10%KCl 15ml +門冬鉀鎂20ml靜脈滴注 3.心電圖+血常規(guī)+生化+心肌酶 4.插胃管、尿管,19,病例二-輔助檢查,血常規(guī)：WBC24.8109/L、Hb148g/l、PLT360 109/L、NEUT0.821 血氣分析：pH6.926、PaO2103.4 mmHg、PaCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5，SB12.4mmol/L， PO2/FIO2263，TCO220.1，乳酸1.1mmol/L 生化： Cr100mol/L、Glu18.7

8、5mmol/L、K1.4 mmol/L 、Na138mmol/L、Cl 110 mmol/L；CTNI0.05ng/ml,20,病例二,初步診斷 嚴重低鉀血癥 型呼吸衰竭 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 高血壓、高血糖查因 進一步處理 口服補鉀 鎖骨下靜脈穿刺 中心靜脈微量泵泵鉀 復(fù)查電解質(zhì)、血氣 甲功、皮質(zhì)醇等,21,病例二,予補鉀治療后患者呼吸情況改善，進一步治療后患者入院約2小時神志清醒 但呼吸仍費勁，復(fù)查血氣仍有二氧化碳潴留情況（65mmHg），嚴重酸中毒，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 追問病史，有長期服用聯(lián)邦止咳露病史約6年，近3月體重明顯增加約15kg,22,病例二,患者低鉀血癥合并高氯性代

9、謝性酸中毒，必須考慮腎小管酸中毒（RTA） RTA患者是由于近端及（或）遠端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，尿酸化或?qū)μ妓釟涓闹匚照系K，氯離子重吸收增加以維持機體的陰離子間隙（AG），表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒，而腎小球功能正?；驌p害輕微 臨床特征：高氯性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀血癥或高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥及多飲、腎性佝僂病或骨軟化癥，腎結(jié)石等 進一步可查尿pH值、尿HCO3-、尿NH4+,陳楠，重視低鉀性腎小管疾病的診治,23,病例二,止咳藥水是一種含磷酸可待因及甘草成份的鎮(zhèn)咳藥 當(dāng)大劑量服用止咳藥水后 當(dāng)磷酸進入體內(nèi)后分解成H+及HPO4-離子，使腎小管H+主動分泌減少，

10、 H+ -K +交換競爭性增強，尿K +增多，而磷酸可待因及甘草大部分經(jīng)腎排泄，因分子量略大于甘露醇，產(chǎn)生類似滲透性利尿而帶走K+ 藥物在腎小管內(nèi)90%離子化，成為不被吸收的有機陰離子，改變了細胞內(nèi)外電位差而利于K+自細胞內(nèi)移入腎小管腔，促進排K+ 而據(jù)報導(dǎo)甘草所含甘草次酸鹽有擬糖皮質(zhì)激素樣活性而致低鉀血癥,24,病例二,腎小管疾病可導(dǎo)致腎性失鉀，而長期低鉀血癥又可加重腎小管空泡變性，加重腎小管損傷 繼發(fā)性近端腎小管酸中毒（型）治療： 首先糾正代酸（補充碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉） 糾正低鉀血癥 枸櫞酸鉀合劑（Albrights溶液，由枸櫞酸鉀98g，枸櫞酸140g加水溶解至1000ml配成，1015

11、ml/次，3次/d） 低鈉飲食，適當(dāng)HCT（減少容量，促進碳酸氫鈉重吸收） 有骨病者適當(dāng)補充vitD3和磷酸鹽,25,病例二 經(jīng)過,患者口服枸櫞酸鉀合劑后，血鉀情況穩(wěn)定，呼吸力量恢復(fù)，酸中毒糾正 治療3天后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進一步治療,26,討 論,如何快速安全補鉀,27,嚴重低鉀血癥的界定和特點,低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L 輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少 中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀 嚴重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴重癥狀 致死性低鉀血癥：血清鉀1mmol/L，隨時具有生命危險 患者癥狀出現(xiàn)嚴重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量

12、、速度和機體所處的狀態(tài),28,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),當(dāng)血清K 濃度3.0 3.5 mmol/L 往往沒有任何癥狀 當(dāng)血清K 濃度2.5 3.0 mmol/L 虛弱無力、疲倦、便秘或者更為普通的癥狀 當(dāng)血清K 濃度 2.5 mmol/L時 肌壞死 當(dāng)血清K 濃度 2.0 mmol/L時 肌無力、呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸功能不全,29,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 心電傳導(dǎo)的異常；即使當(dāng)血清K 濃度 3.0 mmol/L時，如果患者有心肌缺血、心衰、左室肥厚，易發(fā)生心律失常 低鉀會加重地高辛所致心律失常 當(dāng)攝入Na 不受限制時，鉀的喪失和低鉀血癥能夠引起收縮壓和舒張壓的升高,30,低鉀血癥-對心臟的影

13、響,EKG異常：T波和ST段,31,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),其他 長期、慢性失K 患者，可能發(fā)生腎功能障礙，病理變化主要為腎小管上皮細胞空泡變性，間質(zhì)淋巴細胞浸潤，嚴重時有纖維性變等 低鉀還可致腸電圖頻率、振幅顯著低于血鉀正常者 低鉀血癥患者可合并有血肌酸激酶升高,32,經(jīng)典的靜脈補鉀四不宜原則,不宜過早：見尿補鉀（尿量30ml/h） 不宜過濃：40 mmol/L ( 0.3%) 不宜過快： 20 mmol/h (80滴/分) 不宜過多：每日100-200 mmol ( 7-15g) 禁止靜脈推注,1.5g氯化鉀相當(dāng)于20mmol鉀 每克氯化鉀=13.4mmol/l鉀 1g枸櫞酸鉀含鉀約9mmol

14、,33,治療補鉀量,輕度缺鉀：血清鉀3.03.5mrnolL，可補充鉀100mmol(相當(dāng)于氯化鉀8g) 中度缺鉀：血清鉀2.53.0mmolL，可補充鉀300mmol(相當(dāng)于氯化鉀24g) 重度缺鉀：血清鉀2.02.5mmolL水平，可補充鉀500mmol(相當(dāng)于氯化鉀40g) 但一般每日補鉀以不超過200mmol(15g氯化鉀)為宜,34,治療補鉀量 補鉀公式,補鉀公式：不推薦使用 需補入總K量(mmol)=(4.5-實測值)0.3體重kg （期望值實測值）體重（kg）0.3/1.34=所需10%kcl的毫升數(shù) 舉例：如果病人重50公斤，血鉀2.0mmol/L 則需靜脈補k=(4.5-2.

15、0) 0.350/1.34=27.98ml 每日鉀的生理需要量：常按10%氯化鉀每日30ml補充,35,治療補鉀種類,氯化鉀：含鉀13.4mmolg，有一定的胃腸道副作用，引起血氯升高，加重酸中毒 枸櫞酸鉀：含鉀約9mmolg，可經(jīng)肝代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒，但肝功能損害明顯者不宜 谷氨酸鉀：含鉀約4.5mmolg，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者 L_門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmolg，鎂3.5mmol g，門冬氨酸和鎂有助于鉀進入細胞內(nèi),36,治療補鉀途徑,首選口服補鉀：口服補鉀75mmol可在60-90min內(nèi)使血鉀上升11.4mmol/L 不能進食、口服吸收差、嚴重低鉀血癥者需靜

16、脈補鉀 較高濃度補鉀或較快速度補鉀應(yīng)選擇中心靜脈,37,補鉀速度及濃度,速度：一般靜脈補鉀的速度以2040mmol/h為宜，不能超過5060mmol/h 濃度：靜注以含鉀2040mmol/L或氯化鉀1.53.0g/L為宜,38,“不論血清K+ 水平如何低，不論心律失常如何嚴重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負荷，這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡?！?對靜脈補鉀的警告,39,2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,有心律失?；驀乐氐外洠ㄑ?.5mmol/L）是靜脈補鉀的適應(yīng)癥。 在緊急情況下補鉀是經(jīng)驗性的，有補鉀指征時，靜脈補鉀的最大劑量可以達到10-20

17、mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房 低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時），常需要快速補鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。,第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常,40,治療重度低血鉀,重度低鉀血癥是嚴重威脅患者生命的一種急危重癥，必須盡快實施超常規(guī)的中心靜脈補鉀，將血鉀升至安全水平以上 補充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因為隨后增高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過性低鉀血癥加重 頑固性低血鉀，除尋找鉀繼續(xù)丟失的因素外，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等 動態(tài)監(jiān)測血鉀，血

18、鉀正常之后仍需口服補充,41,治療重度低血鉀,過于積極補鉀，是導(dǎo)致高鉀血癥的主要原因。故在少尿和腎功不全患者謹慎而積極的靜脈補鉀治療 無尿一般不補鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L） 鉀離子進入細胞為一緩慢的過程，細胞內(nèi)外鉀離子的平衡約需15小時，故需防止血鉀補充過快導(dǎo)致的高血鉀以及隨后的低血鉀,42,高血鉀,定義：血清K+5.5mmol/L 臨床表現(xiàn)： 心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停 心電圖：波高尖，間期延長，波增寬，-間期延長 治療 治療原發(fā)病 去除引起血漿繼續(xù)升高的因素 藥物：對抗K+的心肌毒性；促進K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； 促進K+的排泄 透析療法是降低血清鉀最

19、有效的方法,43,高鉀血癥心電圖,44,治療體會-微量泵泵入氯化鉀,適應(yīng)癥：嚴重低鉀需快速糾正；低鉀，腸道補鉀不能保證，而液體入量需控制的患者 具體方法： 開放中心靜脈 濃度：2030ml10%氯化鉀與生理鹽水配成50ml微量泵泵入 速度：具體速度由患者低鉀程度決定，最大速度遵從每小時不超過20mmol鉀（即10%氯化鉀量最大量為每小時15ml） 安全補鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度 泵入過程中持續(xù)心電監(jiān)測，定期監(jiān)測血鉀,45,第二部分,鈉代謝紊亂,46,病例三,患者，男，37歲，因“反復(fù)全身無力3月，加重1周，呼吸困難1天”2010-4-20由外院轉(zhuǎn)入 曾行頭顱MR檢查考慮腦干腦炎 外院帶入氣管

20、插管，簡易球囊輔助呼吸收入ICU；入院當(dāng)天神志不清，予大劑量激素沖擊治療，機械通氣，補液升壓，使用血管活性藥，營養(yǎng)神經(jīng)藥物，深靜脈營養(yǎng)，鼻飼能全力等等 甲強龍1g3d500mg3d250mg3d白蛋白速尿10-20mg靜推，q12h，營養(yǎng)神經(jīng)藥物深靜脈營養(yǎng)等等 經(jīng)皮膚大量失汗，飲食予20/4-7/5鼻飼能全力500ml/d1000ml/d，補鈉量約1015g/d,47,病例三患者血清鈉氯變化,48,病例三,10/5出現(xiàn)尿量增多，6230ml，血鈉下降， 治療上予補鈉，補液，補液量前一天尿量1000ml 最高補鈉為口服濃鈉20ml，q4h，靜滴濃鈉200+ml，其他溶液均改用NS，補鈉量達40-

21、60g/d 補鈉公式：鈉需要量（mmol）=（目標血清鈉濃度-實際血清鈉濃度）體重0.6。（0.6為體液占體重的比例，女性為0.5） 每升血清Na1mmol/L，需Na0.6(女性0.5) mmol/kg，約氯化鈉0.03g/kg 按17 mmol Na1g鈉鹽 該病人需補鈉mmol=（140-120）70 0.6=1080mmol=63.5g鈉鹽（1080/17）,49,病例三,尿滲透壓：600mosm/L(正常范圍) 27/5 24h尿生化檢查 多次尿比重 ： 5.010,50,病例三,診斷：低鈉血癥 中樞性尿崩癥？ 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征？ 腦性鹽耗綜合征（CSWS） ？ 治療中加用

22、垂體、HCT無效，停用,51,病例三低鈉的鑒別診斷,尿崩癥 :是指血管加壓素又稱抗利尿激素（ADH） 分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥侯群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿 尿崩癥特點 尿量多，一般4-10L/d 低滲尿，尿滲透壓小于血漿滲透壓，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005-1.003以下 禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加 ADH或去氨加壓素治療有明顯效果,52,病例三 低鈉的鑒別診斷,抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 是指內(nèi)源性抗利尿激素（ADH,即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對于液體

23、滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征 SIADH的傳統(tǒng)診斷標準是 低血鈉（20mmol/L） 尿滲透壓/血漿滲透壓1 正常的腎及腎上腺功能 無脫水或肢體末梢的水腫,53,病例三低鈉的鑒別診斷,腦性耗鹽綜合征（CSWS)是一種較少見的以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起 CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān) CSWS的主要臨床表現(xiàn)是低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量，鈉和血容量的補充有效,54,CSWS治療,對于CS

24、WS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補鈉的量先給計算補鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補鈉量 盡量將補鈉速度控制在使血鈉升高0.7mmol /L/hr，或使血鈉的變化幅度不超過20mmol/L/day,55,CSWS治療,CSWS病人重度低鈉者（血鈉120mmol/L）時，應(yīng)先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計算量補鈉，先補高滲鹽水，然后補充膠體液 也可考慮采用透析法，在短時間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂 CSWS的老年或小兒病人在補鈉和補水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補鈉、補液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰,56,注意事項,治療過程