1、,病案分析,肺癌的術(shù)前后護理,病情簡介,患者曹玉平，男，53歲，發(fā)現(xiàn)右上肺占位三月余，者于三月前在外地體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺一腫塊，考慮為結(jié)核球，未行特殊治療。兩周前來院就診再次復查ct，提示：右上肺占位，考慮為周圍型肺癌。目前患者生命體征穩(wěn)定無特殊不適。,目前患者ct診斷,1.右肺上肺腫瘤性病變，周圍型肺癌。 2.左肺下葉部分支氣管擴張。 3.縱膈小淋巴結(jié)。 4.雙側(cè)胸膜肥厚、粘連。,12床 曹玉平 53歲,2-09 二級 軟食,2-20 14 :30 一級 禁食,2-21 8：00 一級 軟食,護理級別,2-23 8：00 二級 軟食,術(shù)前： 抗炎 祛痰 完善相關(guān)檢查 。,術(shù)后： 抗炎 止血 護

2、胃 平喘 化痰 靜脈營養(yǎng)支持等,治 療,病檢結(jié)果提示：右上肺浸潤性腺泡樣腺癌，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,內(nèi)容提要,第一部分： 第二部分： 胸部腫瘤概述 胸部腫瘤圍手術(shù)期護理 定義 術(shù)前護理 發(fā)生原因 術(shù)日護理 組織分型 術(shù)后護理 臨床表現(xiàn) 出院指導 診斷 治療,肺癌,發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱“支氣管肺癌”。 全世界癌癥發(fā)病率、死亡率均列首位。 多40歲以上發(fā)病，60-79歲高發(fā)，年齡下降趨勢。 男女患病率為2.3:1，女性上升趨勢。 右肺多于左肺，上葉多于下葉。,肺癌發(fā)生原因,吸煙最主要的危險因素 職業(yè)暴露石棉 大氣/環(huán)境污染多環(huán)芳烴（尾氣、油煙） 飲食營養(yǎng) 高脂、低水果飲食 遺傳因素,肺癌組織學分型

3、,鱗狀細胞癌 最常見，約占40以上，多呈中央型 腺癌 約占25-30，多為周圍型， 大細胞癌 約占15，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能 小細胞癌 約占10-20，生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移， 惡性程度最高，對放化療敏感,肺癌臨床表現(xiàn),咳嗽 ： 最常見，80患者有咳嗽癥狀，60的患者以 咳嗽為首發(fā)癥狀 咳血或痰中帶血：第2常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約30 左右 胸痛： 以胸、背、肩、上肢、肋間神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀 呼吸困難 ： 50-60患者存在呼吸困難，約10以上以呼 吸困 難為首發(fā)癥狀 發(fā)熱：癌性發(fā)熱,肺癌臨床表現(xiàn),縱膈淋巴結(jié)增大， 壓迫食管,縱膈淋巴結(jié)或 癌腫侵犯喉返神經(jīng),累及胸膜或心包,壓迫上腔靜脈,遠處轉(zhuǎn)移

4、,吞咽困難,聲音嘶啞,胸腔或心包積液,腦、骨、肝、腎及腎上腺,上腔靜脈綜合征,腫瘤局部擴散的臨床表現(xiàn),肺癌診斷學,痰脫落細胞學早期篩查，無痛苦 胸部正側(cè)位片病變大體形態(tài) 胸部CT病變形態(tài)、累及范圍 氣管鏡直視病變，取病理 腹部B超排除腹腔轉(zhuǎn)移 腦核磁排除腦轉(zhuǎn)移 骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移,肺癌治療,手術(shù)治療 （開胸、胸腔鏡）,肺楔形切除 肺葉切除 全肺切除 袖狀肺葉切除,綜合治療,術(shù)后化療、放療 新輔助治療（術(shù)前化療、放療） 生物治療（免疫治療、分子靶向治療）,目前患者存在的護理問題,1.氣體交換受損：與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、肺腫瘤阻塞支氣管、 呼吸道分泌物堵塞等有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于幾天需要量有

5、關(guān)、與疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 3.焦慮與恐懼:與擔心手術(shù)、疼痛、疾病的預后有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥等有關(guān)。,第二部分：,胸部腫瘤圍手術(shù)期護理,術(shù)前護理,1、入院評估： 生命體征 呼吸形態(tài)（呼吸困難） 飲食與營養(yǎng) 戒煙（阿司匹林等活血化瘀藥物的使用應(yīng)停藥1-2周以上） 高危因素（跌倒、墜床）,術(shù)前護理,術(shù)前準備： 呼吸道（腹式呼吸、有效咳嗽） 胃腸道（通便；梗阻者沖洗食管） 皮膚準備 心理支持 術(shù)前練習（床上使用便器） 告知術(shù)后大體狀況，爭取配合,術(shù)日護理生命體征,正常情況下，術(shù)后1小時內(nèi)，間隔15分鐘對血壓、心率、心律、

6、呼吸、spo2及引流液的顏色量進行觀察； 術(shù)后第2-3小時觀察間隔為30分鐘； 術(shù)后滿3小時觀察間隔改為1小時直至次日晨8點。 胸腔閉式引流：應(yīng)重建和保持胸腔內(nèi)負壓，預防縱膈移位，促進患側(cè)肺腹張，預防肺部感染，引流瓶呼吸波動正常情況下約4-6厘米。,術(shù)日護理體位,麻醉未清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè) 避免嘔吐物、分泌物導致誤吸或窒息 神志清醒，血壓平穩(wěn)后墊枕并抬高床頭30 利于呼吸及胸腔閉式引流,術(shù)日觀察觀察,警惕活動性出血 心率進行性升高，血壓進行性下降。動態(tài)觀察 血性胸水100ml/hr需警覺；血性胸水500ml/hr或行胸水血色素大于5g/dl,行緊急開胸止血術(shù)的指征。 不能忽視胸管的波動

7、情況。,術(shù)日護理觀察,失血性休克 有無面色、口唇、甲床、眼瞼蒼白。 有無大汗、皮膚濕冷。 有無煩躁、意識模糊。 注意觀察尿量（30ml/hr以上）。,術(shù)后護理,1.心理支持：關(guān)心、同情、體貼病人，動員家屬給病人以心理安慰和經(jīng)濟方面的全力支持。 2.關(guān)注運動 3.關(guān)注飲食 4.關(guān)注呼吸道,術(shù)后護理,時間:術(shù)后第一天開始 條件:排除出血、心悸等不適情況 原則：不可靜臥、量力而行 注意：避免牽拉各種導管,術(shù)后護理心理支持,告訴病人：“你可以的?！?術(shù)后護理心理支持,通俗易懂 鼓勵/“嚇?！?調(diào)動病人 主觀能動性 反復嘮叨,術(shù)后護理關(guān)注呼吸道,腹式呼吸（指導） 有效咳嗽（協(xié)助）促進肺復張，防止肺部感染

8、 拍背（落實）,術(shù)后護理關(guān)注呼吸道,腹式呼吸 用鼻深呼吸，胸部不動，腹部向外鼓起 屏氣1-2秒 呼氣時腹部自然回縮，嘴唇微縮成吹蠟燭狀緩慢屏氣 吸氣與呼氣時間比約為1：2,術(shù)后護理關(guān)注呼吸道,有效咳嗽 先進性腹式呼吸數(shù)次 然后執(zhí)行“咳嗽三步法: 1.深呼吸； 2.憋住氣，聲門緊閉，使膈肌抬高，增高胸腔內(nèi)壓力； 3.突然放開聲門，收縮腹肌使氣體快速沖出將痰液咳出。,術(shù)后護理關(guān)注呼吸道,協(xié)助咳嗽，減輕疼痛 1.護士站在病人術(shù)惻，一手置于術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一只手置于傷口下支托行胸部協(xié)助。 2.護士站在病人術(shù)側(cè)，雙手緊托傷口部位，固定時手掌張開，手指并攏。叩背協(xié)助患者取半坐位或側(cè)臥位。護士手指并攏

9、彎曲 成杯狀，利用腕部力量，從肺部的下葉開始，自上而下叩擊，由邊緣向中央有戒節(jié)律的叩擊患者背部。,術(shù)后護理呼吸道,叩背注意事項： 避開胸部切口 叩擊不在肋骨以下、脊柱或乳房上，以避免軟組織損傷。 老年患者切勿用力過猛，以免造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外發(fā)生。,術(shù)后護理關(guān)注活動,1.術(shù)肩關(guān)節(jié)活動 2.床上下肢活動：預防血栓、促進排氣、防止壓瘡。 3.下床活動（三步曲）：坐起、雙腿下垂、站起踏步；原則應(yīng)循序漸進。,術(shù)后護理關(guān)注活動,1、肩關(guān)節(jié)活動 肩臂的主動運動，預防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮。 包括：術(shù)側(cè)手臂上舉，外展以及肩關(guān)節(jié)向前、向后旋轉(zhuǎn)等。 術(shù)后第1日開始，1次/4小時。,術(shù)后護理關(guān)注運動,

10、2、床上下肢活動 根據(jù)病情在咳痰間歇期進行，包括： 雙下肢輪流屈伸、抬高。 膝蓋彎曲，雙足蹬床使臀部抬高。 雙下肢輪流抬高，腳部做環(huán)形運動。 雙下肢抬高，模擬空中蹬自行車。,下床第一步：床上坐起,搖高床頭60，協(xié)助病人坐起。,下床第二步：坐床旁,協(xié)助病人雙腿下垂坐于有胸管一側(cè)的床邊，直至適應(yīng)此狀態(tài)，無頭暈癥狀。,下床第三步：床邊站立,協(xié)助病人床邊站立，無頭暈癥狀時可行原地踏步。,術(shù)后護理關(guān)注運動,肺癌術(shù)后第1日/食管癌術(shù)后第2日，生命體征平穩(wěn)，可于鼓勵并協(xié)助病人按“下床三步曲”完成下床或在床旁站立移步。 活動過程中需注意保護各引流管路，避免牽拉。 嚴密觀察病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心

11、悸和大汗等癥狀時，應(yīng)立即停止活動。,術(shù)后護理關(guān)注運動,癌腫術(shù)后第2日/食管癌術(shù)后第3日起，可扶持病人圍繞病床行走3-5min，活動范圍以床旁1-2步為宜，以后可根據(jù)病人情況逐漸增加活動量。 術(shù)后3日內(nèi)，胸管未撥除期間，病人不宜去衛(wèi)生間大小便（心肺功能未恢復）,術(shù)后護理肺癌飲食,脂肪、糖是供給熱量最豐富的來源。 蛋白質(zhì)是維持組織生長，更新和修補組織不可缺少的材料。 術(shù)后第一天可吃流食、半流食，如稀米粥、嫩蛋羹、牛奶、面片等易消化食物。,術(shù)后護理肺癌飲食,剛剛開始進食時，機體的消化能力有所下降，要少食多餐，每日5-6餐。 如果機體耐受能力增強，食欲增加了，應(yīng)盡快恢復正常飲食的攝入，多吃一些富含優(yōu)質(zhì)

12、蛋白和高維生素的食物。,術(shù)后護理肺癌飲食,能提高機體免疫力的食物，如香菇、蘆筍、番茄、洋蔥、海帶、深海魚、大豆及制品。 水果有木瓜、柑橘、柚、紫色提子、熟透的香蕉、蘋果等。蘋果有改善肺功能的作用，山藥和動物血有補氣的作用。,術(shù)后護理肺癌飲食,術(shù)后食譜舉例 早餐：雞蛋羹或米粥 上午加餐：全營養(yǎng)素一杯250ml 午餐：龍須面臥雞蛋或肉末碎菜粥 下午加餐：果汁或菜汁一杯 晚餐：碎菜面片甩雞蛋或雞蛋羹 晚加餐：全營養(yǎng)素一杯250ml,術(shù)后護理肺癌飲食,肺癌術(shù)后 流食、好消化半流食正常飲食 避免甜食（生痰）、慎牛奶豆?jié){（腹脹） 高蛋白：魚、肉、蛋 高纖維素：蔬菜 高維生素：水果 多喝水：每天1500ml以上,出院指導,重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化