1、應(yīng)激相關(guān)障礙,【案例1 】 陳某，女，14歲，在校初中學(xué)生。人身損害賠償案。分析：在被打后出現(xiàn)精神異常，反復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校），精神緊張抑郁。,小芳、小學(xué)六年級學(xué)生。各科成績較好，受父母及老師喜愛。年度上半學(xué)年的期中考試前，數(shù)學(xué)成績 下降，致期中考試數(shù)學(xué)成績不理想。月日早讀時(shí)，數(shù)學(xué)老師在班上公布成績并批評了小芳。上第二節(jié)數(shù)學(xué)課時(shí)，老師叫名同學(xué)上臺(tái)板演數(shù)學(xué)題，板演后惟有小芳計(jì)算不正確，老師到小芳桌前用教鞭指著小芳的書本，并說：“還是班長呢！這次考了分，假如每個(gè)同學(xué)跟你一樣，我們不是考全鎮(zhèn)第三，而是考全鎮(zhèn)倒數(shù)第一！下次再考這一點(diǎn)點(diǎn)，就真的要刮

2、你的鼻子了?！焙笮》汲霈F(xiàn)緊張不安、發(fā)呆、哭泣、失眠等癥。日病癥加重，口吐白沫，眼往上翻，經(jīng)送往安豐、鹽城、揚(yáng)州等醫(yī)院治療，住院治療兩次共天。,案例2 教師批評學(xué)生誘發(fā)精神病，誰之過 -2004年5月19日中國教師報(bào),事后，小芳父母多次與學(xué)校交涉、要求賠償未果，遂以原告法定代理人的身份，將小學(xué)、鎮(zhèn)教育管委會(huì)、鎮(zhèn)政府訴至市人民法院，要求三被告共同賠償醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)計(jì)余元，精神損害賠償金萬元，今后的護(hù)理、醫(yī)療費(fèi)萬元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。被告小學(xué)稱，原告所訴不實(shí)，要我們承擔(dān)責(zé)任主體不符。被告鎮(zhèn)教管辦、被告鎮(zhèn)政府辯稱，被告小學(xué)工作人員在實(shí)施具體的職務(wù)行為即教學(xué)工作中，主觀上沒有過錯(cuò)，客觀

3、上對原告的損害后果沒有法律上的因果關(guān)系，故不應(yīng)承擔(dān)民事法律責(zé)任。,定義：應(yīng)激相關(guān)障礙（應(yīng)激所致精神障礙、反應(yīng)性精神障礙）：是一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙。 病程與精神創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相應(yīng)，在應(yīng)激源或困難處境消除后，癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過6個(gè)月。預(yù)后良好，長期病程，也總以痊愈告終。,病因機(jī)制：直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生活事件、持續(xù)困難處境文化背景：個(gè)人的社會(huì)文化背景人格特點(diǎn)： 教育程度、智力水平，以及生活態(tài)度和信念等排除： 癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。,分 類,CCMD-3、ICD-10、DSM-將其分為三大類 急性應(yīng)

4、激障礙 (Acute Stress Disorder) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD ) 適應(yīng)障礙 (Adjustment Disorder ),急性應(yīng)激障礙(ASD),定義 是指以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因，患者 在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的短暫的精神障礙.,急性應(yīng)激障礙 直接原因急劇、嚴(yán)重的精神打擊起病受刺后若干分鐘至若干小時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性抑制，如反應(yīng)性木僵?；蜉p度意識模糊。預(yù)后應(yīng)激源消除，癥狀歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解。,精神運(yùn)動(dòng)性興奮 表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮

5、，行為 有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動(dòng)或情感 爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心因與個(gè)人經(jīng)歷。,精神運(yùn)動(dòng)性抑制 部分病人可以表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，患者情 感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵 ：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動(dòng)不 語，呆若木雞，對外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈木僵狀 態(tài)，稱為心因性木僵。,其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀 意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事 物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊 張、恐怖，動(dòng)作雜亂、無目的，或躁動(dòng)不安、沖 動(dòng)毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模 糊狀態(tài)。,診斷 (CCMD-3),1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生

6、 活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項(xiàng): (1) 有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮,行為有一定的盲目性 (2）有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制 (如反應(yīng)性木僵),可有輕 度的意識障礙。,2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)病,一般 持續(xù)數(shù)小時(shí)至一周，通常在一月內(nèi)緩解。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分 裂癥、心境障礙。,治 療,1、 心理治療（重要意義） 2、 藥物治療（對癥治療） 3、 環(huán)境治療,及時(shí)、就近、簡潔、緊扣重點(diǎn) 緊急事件應(yīng)激晤談 (CISD) （Critical Incident Stress Debriefing）,應(yīng)激人群

7、的緊急干預(yù),心理治療,時(shí)間： 24至48小時(shí)之內(nèi)是最理想的干預(yù)時(shí)間 6周之后效果甚微 地點(diǎn)： 幫助患者盡快脫離應(yīng)激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。,CISD 分三部分:,情感渲泄,治療師的支持和安慰,調(diào)動(dòng)資源,CISD 的時(shí)程 全程需35小時(shí) 隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進(jìn)行,【典型病例】 女，26，晚，與男友在江邊樹下約會(huì)，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時(shí)大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動(dòng)，表情迷惘，行為沖動(dòng)，踢打聞?dòng)嵹s來的家人和警察，被強(qiáng)行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時(shí)后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后

8、轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個(gè)男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。,診斷：急性心因性反應(yīng),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD),定義: 反應(yīng)是由于受到異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。,流行病學(xué) 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4% 高危人群患病率高達(dá)3-58% （戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存者） 女性較男性發(fā)病率高,創(chuàng)傷性事件 易感素質(zhì) 創(chuàng)傷后因素,發(fā)生機(jī)制,1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷- 是PTSD的必要條件 事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強(qiáng)奸、暴力事件、綁

9、架、重大交通事故）,2.易感因素,種群 Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人 多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風(fēng) 發(fā)生一年后調(diào)查了1264名1117歲青少年，PTSD的患病率在 白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和 女生分別為3.8%和1.5%。,性別 女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件 后女性的PTSD患病率明顯高于男性。 地震受災(zāi)者3個(gè)月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。 受教育程度低、兒童時(shí)期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。,其他公認(rèn)的

10、危險(xiǎn)因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷 性事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、身體 健康狀態(tài)欠佳。 心理素質(zhì)、生物學(xué)素質(zhì),3. 與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素,是否具備足夠的安全感 是否脫離創(chuàng)傷情境 干預(yù)措施是否及時(shí) 是否有良好的社會(huì)支持系統(tǒng) 應(yīng)對的策略,1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷 2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn) 3.持續(xù)的警覺增高 4.持續(xù)的回避,臨床特點(diǎn),2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)（最具特征性） 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢 反復(fù)出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦 短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）,3.持續(xù)的警覺增高： 睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深 易激惹 集中注意困難 過分

11、地?fù)?dān)驚受怕,4.持續(xù)的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往減少、待人冷淡 興趣減少變窄 對創(chuàng)傷的選擇性遺忘 對未來失去信心,兒童,兒童因?yàn)榇竽X語言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢中驚醒、在夢中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。 Wilfred研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。 值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。,1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1) 突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境 (2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn) (3)持續(xù)的警覺性增高 (4)對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避,PDST的診斷 (CCMD-3

12、),2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3月。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥等。,PTSD危機(jī)干預(yù)，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵(lì)病人面對事件，表達(dá)、渲泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。認(rèn)識所具有的應(yīng)對資源，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式識別處理其他并存情緒強(qiáng)化社會(huì)支持,心理治療,PTSD的心理治療技術(shù)和靶癥狀,教給病人各種技巧：放松訓(xùn)練（系統(tǒng)的肌肉放松）呼吸訓(xùn)練（學(xué)習(xí)緩慢的腹式呼吸）正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓(xùn)練（學(xué)會(huì)表達(dá)感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停”

13、消除令人痛苦的想法）,焦慮處理,改變各種不合理的假設(shè)、信念來改善情緒 如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的自責(zé) 強(qiáng)奸的受害者可能責(zé)怪自己不夠小心 災(zāi)害幸存者可能感到自己未盡力，對親友 的傷亡負(fù)有責(zé)任,認(rèn)知治療,病人面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實(shí)現(xiàn)，也可以是真正進(jìn)入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復(fù)的暴露可使病人認(rèn)識到他/她所害怕和回避的場所已經(jīng)不再危險(xiǎn)，假如病人能夠堅(jiān)持足夠長的時(shí)間不逃避，害怕的情緒就會(huì)逐漸消退。,暴露療法,適應(yīng)障礙(Adjustment Disorder,定義 是指具有易感個(gè)性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的 人格素質(zhì)）的個(gè)體，在明

14、顯的生活環(huán)境改變或應(yīng)激性生活事 件的影響下,出現(xiàn)的反應(yīng)性情緒障礙、適應(yīng)不良性行為障礙 或社會(huì)功能受損，通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，病 程一般不超過半年。,臨床特點(diǎn): （1）生活事件： 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的），尤其 是生活環(huán)境和社會(huì)地位的變化如移民、退休、入學(xué)、 家庭變遷、變換工作等。,（2）主要表現(xiàn)為情緒障礙 （焦慮、抑郁、害怕等） （3）同時(shí)可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為和生理功能障礙 （退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）,診斷 1. 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的） 2. 易感個(gè)性和生活事件對精神障礙均起著 重要作用。,3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙 4.社會(huì)功能

15、受損； 5.病程 6月1月 6.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng) 激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.,1.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,鑒別,2. 人格障礙,【典型病例】 女18歲，大一。不愿與人交往、煩躁、情緒低落2月。幼寵愛，想什么買什么，不做任何家務(wù)事整天看書學(xué)習(xí)。9月父母陪同入大學(xué)，安頓后父母欲回，病人不讓。始尚正常，生活自理差。臨考試，忙學(xué)習(xí)常吃不到飯，衣不洗，不梳頭就去上課，考試不理想，父母嚴(yán)厲批評。漸情緒低落，不愿與同學(xué)交往，常獨(dú)自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，自己沒能力，不想讀書，想退學(xué)。失眠，入睡困難，次日感頭昏腦脹，注意不集中。食欲差，沒有胃口。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。自訴在

16、家什么都好，自從上大學(xué)后，什么都要自己做，還要讀書，感力不從心，極不適應(yīng)學(xué)校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學(xué)，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。,診斷：適應(yīng)障礙,治療三個(gè)環(huán)節(jié):消除或減少應(yīng)激源,包括改變對應(yīng)激事件的態(tài)度和認(rèn)識; 提高病人的應(yīng)對能力消除或緩解癥狀,【案例】 陳某，女，14歲，在校初中學(xué)生。人身損害賠償案。分析：在被同學(xué)打后出現(xiàn)精神異常，反復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校），精神緊張抑郁。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷。,結(jié)論：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙， 其發(fā)病與被人毆打事件有關(guān)。,法院在審理本案過程中，委托省精神疾病司法鑒定委員會(huì)進(jìn)行司法鑒定，鑒定結(jié)論為： 被鑒定人小芳患心因性精神障礙，教師的批評行為引發(fā)了該病的發(fā)生，但其本人心理素質(zhì)薄弱、心理承受能力差也是疾病發(fā)生的重要因素。,教師批評學(xué)生誘發(fā)精神病，誰之過 -2004年5月19日中國教師報(bào),【法院審判】,楊小學(xué)教師從關(guān)心、教育學(xué)生出發(fā)，對全班學(xué)生的考試成績進(jìn)行公布，且針對原告的成績進(jìn)行極其平常的批評，就其內(nèi)容和形式看，顯然其刺激程度不大，原告之所以會(huì)發(fā)生心因性精神障礙疾病，主要是因其本人心理素質(zhì)薄弱，心理承受能力差。 教師的批評，只是引發(fā)原告疾病的誘