1、1,膽石癥,基本外科巡診 2010年9月,2,膽道解剖,1、膽囊的大小和容積 812cm35cm，4060ml 2、膽囊壁厚度 一般小于3mm，將4mm定義為膽囊壁增厚 3、膽管直徑 肝內(nèi)膽管：0.300.35cm，超過0.5cm視為病理狀態(tài) 膽總管：0.60.8cm，超過1cm視為病理狀態(tài) 4、膽囊三角 有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管通過,3,4,5,膽道生理,1、成人每日分泌膽汁量 8001200ml，可經(jīng)膽囊濃縮510倍（PTCD） 2、每日膽囊分泌量 20ml粘液，即白膽汁（PTBD） 3、血膽紅素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg

2、/dl) DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl) 4、血漿淀粉酶正常值 125U/L,6,臨床表現(xiàn),決定臨床表現(xiàn)的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染 梗阻的表現(xiàn)（黃疸、膽道擴(kuò)張、肝區(qū)脹痛） 感染的表現(xiàn)（高熱寒戰(zhàn)、休克、神經(jīng)癥狀） 迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn) 飽脹不適、惡心嘔吐、膽絞痛,7,膽石癥的主要并發(fā)癥,急性膽囊炎 急性膽管炎 膽源性胰腺炎 Mirizzi 綜合征 膽囊胃腸道瘺,8,病 例,，男性，45歲 突發(fā)右上腹痛2小時(shí) 患者進(jìn)食羊肉串后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心，疼痛向右肩部放射，無腹脹、腹瀉，自食去痛片無好轉(zhuǎn)。既往體健,9,結(jié)果一,PE：體

3、溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ），腸鳴音正常 血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70% 肝功、胰功正常 B-us：膽囊增大9.0*4.0cm，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm，膽囊頸部見1.0cm結(jié)石嵌頓,10,結(jié)果二,PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（），Murphys sign（），腸鳴音正常 血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80% 肝功、胰功正常 B-us：膽囊增大9.0*4.2cm，膽囊壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm,11,結(jié)果一與結(jié)果二的比較,12,急性膽囊炎的手術(shù)治療,盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的 老年人

4、、糖尿病、免疫力低下的 有明確腹膜炎體征的 懷疑膽囊穿孔的 體溫較高，血像較高，感染難以控制的 膽囊直徑大于5.0cm 全身情況難以耐受急診手術(shù)的，可考慮PTBD,13,手術(shù)方式,OC 順行性、逆行性切除（哪種更安全？） LC 適應(yīng)癥：一般狀況較差不能勝任開腹手術(shù) 禁忌癥：感染嚴(yán)重（急性化膿性、急性壞疽性膽囊炎），肝膽管、膽總管有結(jié)石,14,結(jié)果三,患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并向背部放射。 PE：體溫38.0。C，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ），腸音正常,15,結(jié)果三,血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83% 血ALT 89u/

5、L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl， 血P-Amy 1100u/L B-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管0.8cm，胰腺稍飽滿,16,急性膽源性胰腺炎,解剖基礎(chǔ) 膽囊多發(fā)小結(jié)石(3mm) 胰膽管匯合的共通 管較長(5mm),17,診斷,誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后 臨床表現(xiàn) 胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓及休克；血、尿淀粉酶短時(shí)間內(nèi)升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。 膽道梗阻： 存在膽道系統(tǒng)的活動(dòng)性病變(梗阻和或感染) 肝功能異常,18,急性胰腺炎的臨床表現(xiàn),癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、全身并發(fā)癥癥狀（ARD

6、S、急性腎衰竭、心功能不全.）、感染 體征：腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、腹部腫塊（并發(fā)假性囊腫或膿腫時(shí)）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁） 輔助檢查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血鈣下降（脂肪壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合），B超、CT,19,Markers for Injury of Pancreas,Serum amylase: Gold standard for AP Tissue origin: pancreas, salivary glands Excretion: urine; half-life: 2 hr

7、s Timing: elevated after 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs. Specificity: 100% (3N); 70% (N),20,Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases) Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusi

8、on of pancreatic origin. Urine amylase may remain elevated for 7-10 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is 1% (N 4%) Srum lipase: may remain elevated for 7-14 days in AP.,21,CT掃描嚴(yán)重程度分級(jí),B級(jí),C級(jí),D級(jí),E級(jí),22,膽道梗阻的臨床表現(xiàn),黃疸：腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時(shí)性的阻塞性黃疸，如黃疸持續(xù)不退且逐漸加深多為

9、膽總管或壺腹部嵌頓性結(jié)石引起 其它膽道梗阻表現(xiàn) 肝功能異常：肝酶、膽紅素升高 B超,23,B超的作用,發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲 胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張 膽囊/膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張 腹腔積液 假性囊腫的發(fā)現(xiàn)與追蹤,24,Significant but transient hyperbiliru-binemia Significant but transient elevation of ALP Ultrasonography reveals gallstones ALT/AST elevated, fluctuation 50% within 24 hrs Serum amylase 20004

10、000U/L If elevation of amylase lasts 7-10 days, should be considered: obstruction of pancreatic duct.,Hints for Biliary Pancreatitis,25,急性膽源性胰腺炎的診斷要點(diǎn),要點(diǎn) 急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其它急腹癥； 存在膽道梗阻癥狀，肝功能異常，B超提示膽總管或壺腹部結(jié)石； 病情評(píng)估：APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CTSI評(píng)分（CT分級(jí)+壞死范圍評(píng)分）,26,治療,原則：遵循“個(gè)

11、體化” 非手術(shù)治療 手術(shù)指征： 在非手術(shù)治療過程中病情不緩解且有加重趨向者 胰腺壞死感染、胰腺膿腫 胰腺假性囊腫 存在膽道系統(tǒng)嚴(yán)重梗阻或感染,27,急性膽源性胰腺炎的治療,無膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手術(shù)治療。待急性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時(shí)作膽道探查。 有膽道梗阻或膽管炎的病人：應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變?nèi)缒懣偣芮虚_取石，行T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時(shí)切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石。,28,結(jié)果四,患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。 PE：T38.5

12、。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ）,29,結(jié)果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90% 血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl， 血P-Amy 86u/L B-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清,30,結(jié)果四,患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（），Murphys sign（ ）,3

13、1,結(jié)果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90% 血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl， 血P-Amy 86u/L B-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清,32,33,急性膽管炎,診斷 臨床表現(xiàn)： 肝內(nèi)膽管炎： 感染癥狀為主，疼痛和黃疸比較輕，重癥可出現(xiàn)感染性休克 肝外膽管炎： 常由于肝外膽管梗阻伴發(fā)炎癥導(dǎo)致，臨床上可進(jìn)展到“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）”,34,急性梗阻性化膿性膽管炎,臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)高熱 腹痛 黃疸 寒戰(zhàn)高熱 腹痛 黃疸 感染性休克 意識(shí)障礙,Charcots

14、三聯(lián)征,病情進(jìn)一步發(fā)展，感染持續(xù)，黃疸加重,Reynolds五聯(lián)征,35,實(shí)驗(yàn)室檢查： 感染的表現(xiàn)：血WBC上升，可有血培陽性 淤疸的表現(xiàn)： 血膽紅素上升，直膽為主 尿膽紅素陽性，糞膽原和尿膽原多陰性 ALP上升 影像學(xué)檢查： 超聲：表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊增大等 ERCP檢查：疑難病例,36,重癥急性膽管炎的診斷,Reynolds五聯(lián)征： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識(shí)障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)，1983) Charcot三聯(lián)征+休克 Charcot三聯(lián)征+ 6 項(xiàng)中 2 項(xiàng) 1、神智障礙 2、脈搏120/min 3、體溫39oC或20 x109/L 5、膽汁為膿性 6、切開膽管時(shí)膽管內(nèi)壓力明顯增高,37,重癥急性膽管炎的處理,早診斷、早處理是關(guān)鍵 緊急手術(shù)！ 原則：膽管減壓、解除梗阻、通暢引流 對(duì)癥支持：抗休克、抗感染治療 膽管減壓引流 非手術(shù)途徑：PTBD、ENBD 手術(shù)途徑：膽總管切開探查 (或取石) 引流術(shù),38,B超：膽囊頸部結(jié)石,39,B超：急性膽囊炎，膽囊壁水腫,40,CT：急性膽囊炎,41