1、預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷及處理原則,蘇州市第五人民醫(yī)院 沈秀娟,在預(yù)防接種工作中，還有不規(guī)范操作現(xiàn)象,預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義,預(yù)防接種異常反應(yīng)（Adverse Events Following Immunization，AEFI）是指預(yù)防接種后發(fā)生的可能與預(yù)防接種有關(guān)的健康損害。 通常報(bào)告的異常反應(yīng)指非疫苗本質(zhì)或?qū)嵤┻^程中的問題所引起的不良結(jié)果。,背景,我國自1978年開始實(shí)施兒童計(jì)劃免疫，相繼實(shí)現(xiàn)了以省、縣、鄉(xiāng)為單位兒童免疫接種率達(dá)到85%的目標(biāo)，計(jì)劃免疫針對傳染病得到了有效控制。 進(jìn)入21世紀(jì)，隨著疫苗的種類和使用量不斷增加，公眾對預(yù)防接種的認(rèn)知日益提高，預(yù)防接種異常反應(yīng)越來越受到關(guān)注。,預(yù)防

2、接種異常反應(yīng)的原因,疫苗反應(yīng)：預(yù)防接種異常反應(yīng)可因疫苗固有性質(zhì)引起，在正確接種時(shí)誘發(fā)； 接種程序錯(cuò)誤：由疫苗儲運(yùn)、準(zhǔn)備或接種實(shí)施過程中失誤導(dǎo)致； 偶合癥：因受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??； 注射反應(yīng)：可因受種者對注射的恐懼和疼痛而非疫苗引起的生理或心理反應(yīng) 過敏性體質(zhì) 不明原因：有些事件的發(fā)生原因可能難以確定。,幾種預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷及處理原則,過敏性休克 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) 暈厥 嚴(yán)重局部反應(yīng) 全身性化膿感染 注射部位膿腫 血小板減少性紫癜 過敏性紫癜 卡介苗接種不良反應(yīng)/事件,過敏性休克,臨床表現(xiàn)： 1. 一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個(gè)別可

3、達(dá)12小時(shí)，一般不超過4小時(shí)） 2. 首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀； 3. 以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、重癥發(fā)生休克，脈搏也可快弱，甚至停搏，可有心率不齊、昏迷等一系列嚴(yán)重癥狀，如救治不當(dāng)可致死亡,過敏性休克,處理： 1. 立即皮下注入1:1000腎上腺素 兒童每次0.01ml/kg。如體重不明： 2歲以下 0.0625ml（1/16） 2-5歲 0.125ml（1/8） 6-11歲 0.25ml（1/4） 11歲以上 0.33ml 體重大于50kg者0.5ml 2

4、.吸氧； 3.皮質(zhì)激素，一般應(yīng)用氫考靜滴，4-6mg/kg.日，或地塞米松0.2-0.6mg/kg.日; 4.盡快擴(kuò)充血容量； 5.待病情稍有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院。,過敏反應(yīng),常見下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)： 皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫； 呼吸系統(tǒng)呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢； 消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛； 神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等。,過敏反應(yīng),過敏性皮疹的常見類型： 蕁麻疹 1.最為多見，一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生。 2.發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)。 3.皮疹大小不一，色淡紅或深紅，皮

5、疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。 4.皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。 5.嚴(yán)重者融合成片，有奇癢。,過敏性皮疹蕁麻疹,全身多數(shù)大小不 一風(fēng)團(tuán)，有的互相融 合成片，多數(shù)為鮮紅 色。較大風(fēng)團(tuán)中央可 呈蒼白色。,過敏性皮疹丘疹性蕁麻疹,下肢散在豆大、 略帶紡錘形紅色風(fēng) 團(tuán)樣丘疹，有的為 淡紅色較硬丘疹， 搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫 大。,過敏性皮疹丘疹性肢端皮炎,1.皮疹為針頭大至綠豆大， 呈扁平充實(shí)性丘疹，暗 紅、紫紅或淡褐色。 2.皮疹多對稱性分布， 呈播散性，互不融合。 3.多見于四肢末端及面部。 圖示皮疹發(fā)生于額、面頰及頦部。,過敏性皮疹麻疹樣型,1.全身彌漫性鮮紅色至

6、 暗紅色米粒大至豆大紅 色斑丘疹， 2.密集對稱分布。,過敏性皮疹麻疹樣皮疹,大斑塊樣皮疹 出現(xiàn)在軀干部,過敏性皮疹大皰性表皮松解癥,1.特征為有豆大至指甲大小 堅(jiān)實(shí)的象牙白色丘疹， 2.位于毛囊口，可融合。 大皰散在。 3.軀干多見，也可見于四 肢。,大皰型多形紅斑,圖示手臂部大皰性皮疹，群集，有的呈環(huán)狀排列。,大皰型多形紅斑,過敏性皮疹的鑒別診斷,一、腦膜炎（出血性皮疹） 1.不明原因的發(fā)燒或嘔吐，伴或 不伴腹瀉，應(yīng)懷疑為腦膜炎。 2.頸強(qiáng)直可缺如，但前囟門時(shí)常 膨隆。 3.約1/3的化膿性腦膜炎兒童發(fā)生 驚厥。 4.存在出血性皮疹。,過敏性皮疹的鑒別診斷,二、單純皰疹病毒感染 可侵犯全身

7、并引起全 身癥狀，甚至死亡。而濕 疹合并單純皰疹，最常 見于年幼的兒童，偶爾 也可以見于年長兒童和 成年人。,過敏性皮疹的鑒別診斷,三、腸道病毒感染 1.目前已發(fā)現(xiàn)感染?？?病毒-4、11、16、19 可出現(xiàn)斑丘疹，這種 出疹性疾病貌似風(fēng)疹， 如無實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，不 可能得準(zhǔn)確診斷,過敏性皮疹的鑒別診斷,感染柯薩奇病毒后 可出現(xiàn)斑丘疹、斑 疹和水皰疹，尤其 是感染A9、A16、 A10、A5、B3和B5等 類型的病毒。其他 類型病毒感染多為 散發(fā)病例。,過敏性皮疹的鑒別診斷,四、嬰幼兒玫瑰疹 1.多在病毒感染潛伏1015日 后引起的出疹。 2.幼兒在疾病發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱 甚至驚厥。 3.體檢發(fā)現(xiàn)咽

8、喉部炎性紅腫但無 滲出，34日后，體溫逐漸下降 同時(shí)出現(xiàn)紅色斑疹，皮疹持續(xù)36 小時(shí)，而后逐漸消退。 4.若患兒已被應(yīng)用抗生素治療、 出現(xiàn)皮疹易被誤認(rèn)為藥物過敏反應(yīng)。,過敏性皮疹的鑒別診斷,過敏反應(yīng),處理： 1.輕癥僅口服抗組胺藥 ,主要使用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪胍、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選用1-2種； 2.重癥給予1:1000腎上腺素（劑量同過敏性休克）； 3.伴支氣管痙攣支氣管擴(kuò)張劑，喉水腫者霧化吸入1:1000腎上腺素+皮質(zhì)激素治療，抽搐者藥物鎮(zhèn)靜； 4.嚴(yán)重者早期應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇藥物（劑量同過敏性休克），待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強(qiáng)的松片，劑

9、量1-3mg/kg.日； 5.皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素，中等量短期服用； 6.待病情稍有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院。,暈厥,臨床表現(xiàn)： 一般在免疫接種后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 多見于年輕體弱的女性，或?qū)W齡兒童，嬰幼兒少見。 其特點(diǎn)是發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)完全。 輕者有心慌，胃部不適伴惡心嘔吐，手足麻木等，一般短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常。稍重者面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷。嚴(yán)重者面色更顯蒼白，瞳孔縮小，呼吸緩慢，收縮壓降低，舒張壓無變化或略低，脈搏緩慢，心動徐緩，肌肉松弛，并失去知覺。數(shù)十秒鐘至數(shù)分鐘即可意識清楚，一般可短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，或有1-2天頭暈無力。,暈厥,處理： 保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部放低下，

10、肢抬高，同時(shí)松解衣扣，注意保暖。重者可予輸氧。 經(jīng)過上述處置后不見好轉(zhuǎn)，可按過敏性休克處理，在3-5分鐘仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位診治。,嚴(yán)重局部反應(yīng)處理,淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 局部可外涂百多邦或金霉素軟膏 若已形成潰瘍可，按普通換藥處理。 全身抗感染治療。 蜂窩織炎 全身抗感染治療、外敷 理療：病情平穩(wěn)后使用效果較好。 穿刺抽膿、切開引流,全身性化膿感染,毒血癥：高熱、頭痛、頭暈、乏力、胃納差、脈細(xì)小而快，可有黃疽、皮疹和貧血等癥狀。為細(xì)菌毒素引起，血培養(yǎng)陰性。 敗血癥：寒戰(zhàn)、高熱，一般稽留熱在4O左右，多汗、全身無力、皮疹或皮下瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大、嘔吐、腹瀉、出血、貧血等癥狀。尿常

11、規(guī)檢查有蛋白、管型、紅細(xì)胞或白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識不清、譫妄甚至昏迷。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。,全身性化膿感染,膿毒血癥：和敗血癥大致相同，但寒戰(zhàn)明顯，體溫呈弛張熱，體內(nèi)臟器和皮下組織可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。,全身性化膿感染處理,應(yīng)立即做血及感染局部分泌物培養(yǎng)，查找病原菌；同時(shí)早期、足量應(yīng)用抗生素。一般可先經(jīng)驗(yàn)用藥，以后根據(jù)病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和病情變化更換有效抗生素。,全身性化膿感染處理,對癥處理：退熱、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液；嚴(yán)重貧血者可酌情輸血及其他支持療法。 調(diào)整機(jī)體應(yīng)激性，毒血癥癥狀嚴(yán)重者可在應(yīng)用有效抗生素基礎(chǔ)上，考慮少量激素治療。 早期徹底處理局部感染病灶，可反復(fù)抽吸化膿病灶膿

12、液或切開引流，并保持引流通暢。,注射部位膿腫,臨床表現(xiàn)： 無菌性膿腫 注射局部先有較大紅暈,，多在2-3周時(shí)接種部位出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)、腫脹、疼痛。 炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 若破潰則開始排膿，輕者創(chuàng)面經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自行吸收；重者有時(shí)表面雖然愈合，但深部仍在潰爛，甚至經(jīng)久不愈。,注射部位膿腫,臨床表現(xiàn)： 細(xì)菌性膿腫 一般以淺部膿腫較為多見，在注射局部有紅、 腫、熱、痛的表現(xiàn)。 膿腫浸潤邊緣不清楚，有明顯壓痛。膿腫局限后，輕壓有波動感。 病人有全身疲乏、食欲減退、頭痛、體溫升高，有時(shí)有寒顫等癥狀。,注射部位膿腫,處理： 無菌性膿腫 干熱敷以促進(jìn)局部膿腫吸收，每日2-3次，每次15分鐘

13、左右。 未破潰前可用注射器抽取膿液，已破潰或發(fā)生潛行性膿腫且已形成空腔需切開排膿 有繼發(fā)感染時(shí)，選擇用敏感的抗生素。,注射部位膿腫,處理： 細(xì)菌性膿腫 炎癥初起時(shí)，應(yīng)禁止熱敷。有條件者可配合理療。 未破潰前可用注射器抽取膿液，已破潰或發(fā)生潛行性膿腫且已形成空腔需切開排膿 膿液細(xì)菌培養(yǎng)，用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療（開始時(shí)）與針對性治療（根據(jù)藥敏結(jié)果）。,血小板減少性紫癜,臨床表現(xiàn)： 一般在疫苗接種后兩周發(fā)生。 主要表現(xiàn)為皮膚粘膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點(diǎn)，也可見皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑。 重者有消化道、泌尿道或顱內(nèi)出血。出血嚴(yán)重者可有貧血或失血性休克表現(xiàn)。 血小板減少多在50109/L以下。,血小板減少性紫癜,

14、處理： 適當(dāng)限制活動，避免外傷。 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為2mg/kg.日，也可用氫化可的松靜滴，4-8mg/kg.日。潑尼松用藥一般 4-6周，用藥時(shí)間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。 嚴(yán)重出血者可用丙種球蛋白，400mg/kg.日，連用5天；或2g/kg.日，靜滴1天。 難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑制劑，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等。 危及生命的嚴(yán)重出血可以輸注血小板。,過敏性紫癜,臨床表現(xiàn)： 一般在接種某些疫苗1-7天在接種部位發(fā)生紫癜。 皮膚紫癜多對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)以下為多，也可見于雙上肢、臀部。呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹。紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消

15、退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。有時(shí)可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。,過敏性紫癜,臨床表現(xiàn)： 也可表現(xiàn)為腹部癥狀，關(guān)節(jié)及腎臟損害。腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至血便。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周。可有一過性關(guān)節(jié)腫痛，多見于膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)。腎臟損害可有血尿，甚至水腫、高血壓。少數(shù)病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。 血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。,過敏性紫癜,臨床表現(xiàn)： 本病好發(fā)于兒童，圖 中小腿、足背多數(shù)紫癜。 本病常有發(fā)熱、頭痛， 偶然以腹絞痛或關(guān)節(jié)痛 為主要表現(xiàn)。,過敏性紫癜,處理： 給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。 糖皮質(zhì)激素一

16、般選用潑尼松，劑量為1mg/kg.日，也可用氫化可的松靜滴，4-8mg/kg.日。潑尼松用藥一般4-6周，用藥時(shí)間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。,過敏性紫癜,處理： 糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。 甲基潑尼松龍：對于重癥紫癜腎炎宜早使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復(fù)。治療期間監(jiān)測血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時(shí)重新用潑尼松。,卡介苗接種不良反應(yīng)/事件,淋巴結(jié)炎 骨髓炎 全身播散性卡介苗感染 卡介苗接種差錯(cuò),（一）淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn) 卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰，淋巴結(jié)可一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大。 分泌物涂片檢

17、查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)可陽性，菌型鑒定為卡介苗株，淋巴結(jié)組織病理檢查為結(jié)核病變。,（一）淋巴結(jié)炎,處理： 可局部熱敷。若局部淋巴結(jié)繼續(xù)增大，可口服異煙肼或加用利福平。早期也可手術(shù)切除。 膿瘍有破潰趨勢，應(yīng)及早切開，用20%對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流。若膿瘍自發(fā)破潰，用20%對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷。,（二）骨髓炎,臨床表現(xiàn)： 卡介苗骨髓炎是一種罕見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在世界范圍估計(jì)為0.39/100萬。 本病好發(fā)部位以四肢長骨，尤以股骨、脛骨、骨骺及股骨頸為多見，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。呈慢性良性過程，癥狀一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患

18、兒全身健康狀況良好?？ń槊绻撬柩仔枋中g(shù)得到細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)證實(shí)。,（二）骨髓炎,處理： 用INH和RFP治療，療程至少6個(gè)月。因?yàn)榭ń槊缇陮拎乎０反嬖谔烊荒退幮?，故?lián)用時(shí)不加吡嗪酰胺。,（三）全身播散性卡介苗感染,臨床表現(xiàn)： 卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時(shí)合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機(jī)會性感染。診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。,（三）全身播散性卡介苗感染,處理： 聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級有關(guān)醫(yī)療單位診治。,（四）卡介苗

19、接種差錯(cuò)的處理,接種卡介苗時(shí)將皮內(nèi)接種誤種皮下或肌肉事故，以及超劑量接種引起的反應(yīng)最為多見。 臨床表現(xiàn)： 接種局部在2-5天內(nèi)出現(xiàn)紅腫，以后發(fā)生硬結(jié)，發(fā)展成中心軟化、破潰而成膿腫。接種部位同側(cè)腋窩、鎖骨下可伴有淋巴結(jié)腫大。 可有體溫升高，伴有乏力、煩躁、食欲減退，個(gè)別兒童肺部可聞及干性或濕性羅音。 X線檢查可見肺紋理增加和肺異常陰影，但極少引起肺部結(jié)核。,（四）卡介苗接種差錯(cuò)的處理,處理： 全身治療：口服異煙肼 局部處理：立即異煙肼50mg加于0.5%普魯卡因溶液中，作局部環(huán)形封閉，每日1次，連續(xù)3天后改為每3天1次，共計(jì)8-10次。已發(fā)生潰瘍者，在用異煙肼液沖洗后，再用異煙肼粉撒于潰瘍面，并

20、可同時(shí)用利福平（有廣譜抗菌作用）。,謝謝,宮頸HPV感染及其它宮頸感染,衛(wèi)生部生殖道感染繼續(xù)教育,宮頸概述,子宮頸 子宮的下部較窄呈圓柱狀的部分 宮頸粘液栓 宮頸管內(nèi)粘膜腺體分泌的堿性粘液 機(jī)械阻擋作用 化學(xué)屏障作用,鱗柱交界,宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界 此交接部隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位，移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗柱交界 在原始鱗柱交界和生理性鱗柱交界間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)或轉(zhuǎn)化區(qū),鱗狀上皮化與鱗狀上皮化生,鱗狀上皮化生-轉(zhuǎn)化區(qū)柱狀上皮下未分化儲備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，被復(fù)層

21、鱗狀細(xì)胞替代 鱗狀上皮化-宮頸陰道部鱗狀上皮可直接長入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代 化生的鱗狀上皮一般均為未成熟鱗狀細(xì)胞 鱗狀上皮化的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區(qū)別,宮頸HPV感染,HPV,乳頭瘤病毒科屬小DNA病毒 乳頭瘤病毒的基因組主要編碼三組基因 三個(gè)癌基因，包括E5、E6和E7，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程； 兩個(gè)調(diào)節(jié)基因，包括E1和E2，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄和病毒基因組的復(fù)制； 兩個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白基因，包括L1和L2，組成病毒顆粒,HPV感染,屬于常見的性傳播感染 直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑 病毒不通過血液或體液傳播（例如精液） 會陰部的接觸是獲得HPV的

22、必要條件，而性交并不是必要的,HPV感染,生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HPV感染36月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個(gè)月甚至幾十年 絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會發(fā)生自愈 僅有少數(shù)的HPV感染會保持潛伏性，幾年或幾十年后會再激活,多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 與HPV相關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等 從HPV感染到釋放病毒約有3周。但是，HPV感染至出現(xiàn)損傷之間可能數(shù)周到數(shù)月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故沒有炎癥反應(yīng),完整的HPV感染循環(huán),HPV感染顆粒突破下肛殖道表皮 HPV感染顆粒進(jìn)入表皮細(xì)胞的基底層 隨著基底

23、層干細(xì)胞的子細(xì)胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底層以上鱗狀細(xì)胞中復(fù)制 成熟的病毒在表面細(xì)胞分離時(shí)釋放到環(huán)境中,HPV,最重要的分類學(xué)單元是型(type) 與宮頸癌相關(guān)程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV 與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認(rèn)為這類HPV的感染不會誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生,高危型 (15) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 疑似高危型 (3) 26, 53, 66 低危型 (12) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72

24、, 81, candHPV 89,流行病學(xué),HPV感染是一種普遍現(xiàn)象，同時(shí)由于HPV感染常常無臨床癥狀，HPV的流行病學(xué)評估比較困難 迄今為止，我國并沒有組織成規(guī)模的HPV分子流行病學(xué)調(diào)查。2008年中國疾病預(yù)防控制中心和北京市衛(wèi)生局合作，首次在我國的發(fā)達(dá)城市進(jìn)行大規(guī)模的HPV分子流行病學(xué)調(diào)查，初步結(jié)果分析，全人群的HPV感染率為8.6%，其中高危型HPV感染率為7.0%。 分布前3位的亞型：16、58、52,低危型HPV引起的疾病譜,外生殖器疣 ： 一般位于肛殖部位以及粘膜 外觀上呈現(xiàn)外生型葉狀或菜花狀樣丘疹樣生長 多部位、無規(guī)則形狀且多形態(tài) 可引起出血、瘙癢和局部溢液 典型的病例不必活檢確

25、診 異常細(xì)胞學(xué) ：主要為ASCUS、LSIL,高危型HPV引起的疾病譜,宮頸癌及其癌前病變 持續(xù)的高危型HPV感染是最重要的危險(xiǎn)因子 陰道癌、 外陰癌、肛門癌 平疣,輔助診斷方法,宮頸細(xì)胞學(xué) 病變部位活檢 陰道鏡、肛門鏡、尿道鏡 HPV核酸檢測,HPV核酸檢測方法,通過PCR檢測 靈敏，還可以鑒定特殊的HPV型別以及變異株 臨床上HPV分型檢測可以有效地監(jiān)測HPV感染后的變化 CIN及宮頸癌治療后，監(jiān)測治療效果 疫苗應(yīng)用上，HPV分型檢測是評估疫苗最有效的方案 雜交捕獲2代（HC2） 適用于對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US患者的分流，但不能具體分型,臨床上常見的HPV核酸診斷系統(tǒng),當(dāng)前的HPV檢測

26、策略,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 較年輕的女性會擁有多次重復(fù)周期的HPV感染 這類感染往往僅與微小的細(xì)胞學(xué)變化相關(guān) 這個(gè)年齡層的女性往往會自我清除病毒感染并恢復(fù)細(xì)胞學(xué)變化至正常 檢測一過性感染的HPV是沒有意義的，會給女性帶來不必要的焦慮,當(dāng)前的HPV檢測策略,HPV篩查宮頸癌 與細(xì)胞學(xué)方法相比，高危型HPV核酸檢測篩查宮頸癌具有較高的靈敏度和較低的特異性 如果首先進(jìn)行HPV的篩查，同時(shí)，保留在HPV陽性人群中的細(xì)胞學(xué)檢測，這樣可降低篩查成本，同時(shí)增加了陰性預(yù)測值。這一策略目前正在研究中 目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查， 30歲以上的婦女普查，兩種檢查均

27、陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次,當(dāng)前的HPV檢測策略,高危型HPV檢測 無法用來對LSIL、HSIL和SCC分診 ASC-US 對患有ASC-US的30歲或30歲以上的女性分診，使這些婦女進(jìn)行診斷性陰道鏡檢查 對AGC追蹤的潛在益處 陰道鏡、宮頸活檢、頸管內(nèi)診刮、子宮內(nèi)膜采樣排除了腫瘤性病變后，高危型HPV核酸檢測陰性結(jié)果容許較為不積極的隨訪 CIN治療后，監(jiān)測治療效果 使用疫苗者的監(jiān)測,HPV感染的處理建議,HPV陽性且細(xì)胞學(xué)陰性 對于30歲以上女性，適宜1年間隔的反復(fù)篩查 對于青少年高危型HPV篩查是不太需要的 30歲婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，1

28、8，33，31，建議陰道鏡 ASCUS 對于30歲以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸檢測或者反復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查作為管理策略。如果某一項(xiàng)檢查為陽性結(jié)果，則推薦陰道鏡進(jìn)一步檢查 30歲以下ASC-US女性最好進(jìn)行每6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)檢測 LSIL、HSIL以及SCC 由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV檢測對上述患者分流，必須行陰道鏡檢查,HPV感染的處理建議,妊娠狀態(tài) 沒有證據(jù)顯示宮頸癌及其癌前病變由于妊娠而改變 ASC-US 除非懷疑浸潤癌，在應(yīng)用HPV核酸檢測或反復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢測，管理方法與非妊娠女性完全一樣 陰道鏡檢查，推薦產(chǎn)后6周后進(jìn)行。 HSIL

29、、AGC以及SCC的管理應(yīng)該交由具有對妊娠女性進(jìn)行陰道鏡評估經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行,HPV感染的處理建議,圍絕經(jīng)期女性 在這一人群中的ASC-US進(jìn)行HPV核酸檢測會是高度有效的，這樣的檢測會導(dǎo)致相對更少的女性轉(zhuǎn)至陰道鏡檢查 HIV感染者以及免疫抑制病例 在這一人群中，HPV感染傾向于持續(xù)感染 感染常包含多重病毒型別 在兼顧抗病毒治療影響下的HPV篩查和管理方案還需要進(jìn)一步的研究,生殖器疣的處理,以局部治療為主 藥物治療：咪喹莫特藥膏、足葉草毒素 物理治療：冷凍治療、激光治療、電烙術(shù)和透熱療法 手術(shù)切除 治療前，應(yīng)對整個(gè)下生殖道進(jìn)行評估（包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查）以排除宮頸病變等 如果疣體在表現(xiàn)上呈現(xiàn)不

30、典型性，必須通過活檢或切除排除VIN的可能性 4-6周療效欠佳應(yīng)重新診斷、更換治療方法 成功治療3個(gè)月后，應(yīng)復(fù)診評價(jià)是否復(fù)發(fā) 注意治療其它STI,宮頸癌前病變及宮頸癌的處理,參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會婦科腫瘤學(xué)組婦科常見腫瘤診治指南，2007年第2版、中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志第23卷，第7期WHO（2006年）宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南簡介,HPV感染的關(guān)鍵點(diǎn),鱗柱交界的概念 HPV高危型、低危型都有哪些？主要會造成哪類疾病？ HPV感染的主要檢測方法 HPV感染后的處理,要 點(diǎn),患者可以同時(shí)感染多個(gè)型別HPV，既往感染過某一型別HPV的個(gè)人仍可能再次獲得同種型別的感染 絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的

31、 多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 90%以上特定型別的HPV的清除在2年以內(nèi) 持續(xù)的HPV感染對于宮頸癌進(jìn)展具有非常重要的意義,要 點(diǎn),常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查 30歲婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡檢查 使用高危型HPV的核酸檢測可對患有ASC-US的30歲或30歲以上的女性分流 CIN及宮頸癌治療后，使用分型HPV的核酸檢測可監(jiān)測治療效果 能夠明確型別的HPV檢測方法更有利于臨床應(yīng)用,宮 頸 炎,宮頸炎,宮頸炎很常見，在性傳播疾病的門診人群中發(fā)病率高達(dá)30-45% 主要由

32、沙眼衣原體及淋菌感染所致 很多則是其他原因的感染，包括支原體、細(xì)菌、病毒、滴蟲等,宮頸炎的臨床表現(xiàn),大部分患者無癥狀 有癥狀者陰道分泌物增多，呈粘膿性，并有經(jīng)間期出血、性交后出血等不適?？珊喜⒛蚵犯腥?局部檢查可見宮頸充血、水腫及觸血，有膿性分泌物從頸管流出,宮頸炎-白細(xì)胞檢測,宮頸管膿性分泌物，革蘭染色，中性粒細(xì)胞30/HP（亦有采用中性粒細(xì)胞15/HP診斷） 陰道分泌物中性粒細(xì)胞10/HP 兩項(xiàng)具備其中之一即可 注意觀察是否合并陰道炎,宮頸炎病原學(xué)檢測,淋菌 沙眼衣原體 細(xì)菌 支原體 病毒,新觀念,宮頸糜爛 宮頸肥大 宮頸腺囊腫 宮頸息肉 宮頸管黏膜炎,宮頸柱狀上皮外移/異位 （生理性）

33、增生性疾病 炎癥,宮頸柱狀上皮外移,“ 宮頸糜爛” “ 宮頸柱狀上皮外移/異位” columnar ectopy 不是病理改變, 應(yīng)該屬于宮頸生理變化 陰道鏡下所謂的“ 糜爛面” , 實(shí)為被完整的宮頸管單層柱狀上皮覆蓋, 柱狀上皮菲薄, 其下間質(zhì)呈紅色, 肉眼看似糜爛, 并非上皮脫落、 潰瘍的真性糜爛 是鱗柱交界外移形成的寬大轉(zhuǎn)化區(qū)及內(nèi)側(cè)的柱狀上皮,宮頸柱狀上皮外移,注意患者是否合并感染、 有無癥狀 無癥狀、 未合并感染者 不需治療 定期宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 有癥狀、 合并感染 細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸炎相關(guān)病原檢測 根據(jù)結(jié)果，給予藥物治療或物理治療,宮頸淋菌感染,屬性傳播疾病 典型體征：宮頸口有膿液、充血

34、 分泌物涂片檢查 革蘭染色查找淋菌，急性期可見多核白細(xì)胞內(nèi)有6對以上革蘭陰性雙球菌，陽性率僅為50%60% 分泌物培養(yǎng) 診斷淋病的標(biāo)準(zhǔn)方法，陽性率可達(dá)8090% 取材后應(yīng)注意保溫、保濕、立即接種，離體時(shí)間越短越好,宮頸淋菌感染,以抗生素治療為主 原則是及時(shí)、足量、規(guī)范、徹底，同時(shí)治療性伴侶，并兼治其他性傳播疾病，治療首選頭孢三代抗菌素 常同時(shí)合并沙眼衣原體感染：在女性約占40%，故須同時(shí)治療 性伴管理 人體對淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重復(fù)感染 對確診為淋菌感染的全部患者應(yīng)進(jìn)行性伴追蹤,宮頸淋菌感染,隨訪 對接受正規(guī)治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨床癥狀和體征全部消失而達(dá)到臨床痊愈的患者，不必常規(guī)做病原學(xué)檢查進(jìn)行判愈 有下列情況時(shí)應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查 以前有治療失敗史；對抗生素耐藥；未遵醫(yī)囑治療；咽部或直腸淋球菌感染；接觸未經(jīng)治療的性伴；懷疑非培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果為假陽性；妊娠期感染；并發(fā)盆腔炎癥性疾病或播散性淋球菌感染；兒童患者 病原學(xué)檢查宜在停藥一周后進(jìn)行。,宮頸衣原體感染,屬性傳播疾病 大多數(shù)感染者無癥狀或癥狀輕微不易被察覺，使病程遷延 宮頸黏膜炎 最常見的感染部位 70%90%衣原體