1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué),教學(xué)內(nèi)容,頭痛 抽搐與驚厥 意識障礙,第二十七節(jié) 頭痛headache,掌握 頭痛的概念和病因分類 熟悉 頭痛的臨床表現(xiàn) 了解 頭痛的發(fā)病機制，問診要點,概念,臨床常見的癥狀 頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的頭痛 局限于頭顱上半部 包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上 大多無特異性,發(fā)生機制1,顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 三叉/舌咽/迷走N 靜脈竇/軟或硬腦膜 腦膜前中動脈/頸內(nèi)動脈近端 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)/丘腦感覺核 顱外痛敏結(jié)構(gòu) 顱骨骨膜/頭皮/皮下組織 頭頸部肌肉/顱外動脈/C2，3 五官器官,發(fā)生機制2, 血管因素 腦膜受刺激或牽拉 痛覺顱N（5、9、10對）、頸N 頭、頸部肌肉緊張 五官或頸椎疾

2、病 神經(jīng)功能紊亂,病因,1. 顱內(nèi)疾病 2. 顱外疾?。^頸部） 3. 全身性疾病 4. 神經(jīng)官能癥 -神經(jīng)衰弱 -癔病,顱內(nèi)疾病,感染性疾病 血管病變 占位性病變 顱腦外傷 其他：偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎穿刺后頭痛等,病因,1. 顱內(nèi)疾病 2. 顱外疾病（頭頸部） 3. 全身性疾病 4. 神經(jīng)官能癥 -神經(jīng)衰弱 -癔病,顱外疾病,顱骨疾病 頸部疾病 神經(jīng)痛 - 三叉N、舌咽N 、枕N痛 五官源性 - 眼、耳、鼻、牙源性頭痛,病因,1. 顱內(nèi)疾病 2. 顱外疾?。^頸部） 3. 全身性疾病 4. 神經(jīng)官能癥 -神經(jīng)衰弱 -癔病,全身性疾病,急性與慢性全身感染 心血管疾病 - 高血壓病、心力衰竭

3、等 中毒 - 鉛、酒精、CO、有機磷、藥物等 其他 - 尿毒癥、低血糖、貧血、SLE、肺性腦病、 月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛、中暑等,臨床表現(xiàn),不同病因，臨床特點不同 1.發(fā)病情況 2.頭痛部位 3.頭痛性質(zhì)與程度 4.頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間 5.加重/減輕因素,1.發(fā)病情況,急起+發(fā)熱：感染 急起+意識障礙：顱內(nèi)血管性（SAH） 進行性頭痛+顱內(nèi)壓：顱內(nèi)占位 慢性復(fù)發(fā)性+搏動性：血管性頭痛/神經(jīng)癥 慢性+情緒因素：肌收縮性頭痛,2.頭痛部位,單側(cè)：偏頭痛、叢集性頭痛 彌漫性：全身性或感染性疾病 淺表性：五官源性（眼/鼻/牙） 深在性：顱內(nèi)病變 外延性：SAH、腦脊髓膜炎（頸痛）,3.頭痛性質(zhì)與程度,

4、程度：病情輕重 劇烈：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激性、 神經(jīng)功能性頭痛。 輕/中度：腦腫瘤、五官源性 性質(zhì)： 搏動性：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾病 電擊樣/刺痛：神經(jīng)痛 緊箍感/重壓感：肌肉收縮性頭痛,4.頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間,出現(xiàn)時間 晨間加劇：顱內(nèi)占位性病變 清晨/上午：鼻竇炎 夜間：叢集性頭痛 月經(jīng)期：偏頭痛,4.頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間,持續(xù)時間 長病程+進行性 - 腦腫瘤 - 可有或長或短的緩解期 長病程+易變性 - 神經(jīng)功能性頭痛,伴隨癥狀1,1.+眩暈：小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足 偏頭痛（吐后減輕） 2.+發(fā)熱：顱內(nèi)或全身性感染 3.+劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高癥 4.+視力障礙：

5、青光眼、腦腫瘤 5.+癇性發(fā)作：腦血管畸形、腦腫瘤、腦寄生蟲,伴隨癥狀2,6.+腦膜刺激征：腦膜炎、SAH 7.+神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)功能性頭痛 8.慢性+進行性+精神癥狀：顱內(nèi)腫瘤 9.慢性+突然加劇+意識障礙：腦疝,問診要點,1.頭痛的時間（新發(fā)？） 2.頭痛的性質(zhì) 3.頭痛頻率 4.頭痛特點 5.伴隨癥狀（發(fā)熱？） 6.加重/緩解因素 7.治療經(jīng)過及效果,常見頭痛分布區(qū),查體,一般情況 意識 腦膜刺激征 眼球活動 眼底 肌力 病理征,第三十節(jié) 抽搐與驚厥tic and convulsion,掌握 抽搐與驚厥的概念 熟悉 抽搐與驚厥的病因與臨床表現(xiàn) 了解 抽搐與抽搐的發(fā)生機制，伴隨癥狀,概念

6、,屬于不隨意運動 抽搐（tic） 全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或劇烈收縮。 驚厥(convulsion) 強直或陣攣性肌群收縮。 全身性、對稱性、有/無意識障礙,抽搐、驚厥與癲癇的關(guān)系,非熱性驚厥：強直-陣攣發(fā)作 熱性驚厥 其他EP發(fā)作形式,發(fā)生機制,尚不清 運動神經(jīng)元異常放電 神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)病理性放電,病因,特發(fā)性： 先天性腦功能不穩(wěn)定狀態(tài)。 癥狀性： 腦部疾病 全身性疾病 神經(jīng)癥,腦部疾病,顱內(nèi)感染 顱腦外傷 顱腦腫瘤 腦血管病 先天性疾病 變性疾病,全身性疾病,感染 中毒：內(nèi)源性/外源性 心血管疾病 代謝障礙：低血糖、低血鈣 風(fēng)濕免疫?。篠LE、腦血管炎 其他：如撤AEDs藥、窒息

7、、溺水、觸電等,臨床表現(xiàn),全身性抽搐： GTCS、強直發(fā)作、 陣攣發(fā)作 癔癥 局限性抽搐： 多見于口角、眼瞼、手足 低鈣性抽搐,伴隨癥狀,1.發(fā)熱：感染 2.BP：高血壓病、子癇、腎炎 3.腦膜刺激征：顱內(nèi)感染、蛛血 4.瞳孔擴大：GTCS 5.劇烈頭痛：高顱壓和腦膜刺激 6.意識喪失：GTCS、重癥顱腦疾病,問診要點,1.起病年齡、病程：不同年齡，原因不同 2.發(fā)作時表現(xiàn)：意識、兩便、自殘等 3.相關(guān)疾病史：腦部疾病、中毒、外傷等 4.個人史及生長發(fā)育史：兒童,第三十一節(jié) 意識障礙disorders of consciousness,掌握 意識障礙的概念，昏迷的概念。 熟悉 意識障礙病因和臨

8、床表現(xiàn)。 了解 意識障礙的發(fā)生機制與伴隨癥狀。,意識定義 指大腦的覺醒程度 CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來,概念,概念,是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力障礙。 包括覺醒水平和意識內(nèi)容的變化。 由高級中樞功能活動受損所致。,發(fā)生機制,維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),缺血、缺氧、代謝異常,發(fā)生機制,病因,1.急性重癥感染 2.顱內(nèi)非感染性病變：血管/占位/損傷/EP 3.內(nèi)分泌及代謝異常：糖尿病性昏迷 4.心血管疾?。盒菘恕?斯綜合征等 5.水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥 6.中毒：安眠藥、酒精、有機磷、CO等 7.物理性

9、損害：中暑、觸電、高山病等,臨床表現(xiàn)1,嗜睡狀態(tài)(somnolence) 昏睡狀態(tài)(stupor) 昏迷(coma)：意識完全的中斷或喪失 淺昏迷 中昏迷 深昏迷,“兩睡” “ 三迷”,臨床表現(xiàn)2,意識內(nèi)容改變 意識模糊（confusion） 嗜睡 定向力障礙, 注意力不集中 譫妄（delirium） 興奮性 錯覺/幻覺突出,伴隨癥狀1,1發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染 2呼吸緩慢：嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒 3心動過緩：顱內(nèi)高壓、AVB、嗎啡中毒 4高血壓：腦出血 5低血壓：休克,生命體征變化 T、HR、R、BP,伴隨癥狀2,6.瞳孔散大：阿托品、酒精、癲癇 7.瞳孔縮小：嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒 8.皮膚粘膜：爆發(fā)性流腦、CO中毒 9.神經(jīng)癥狀、體征：腦血管病、顱內(nèi)感染、SAH,神經(jīng)系統(tǒng)體征 其它陽性體征,問診要點1,向周圍人群詳細詢問病史，迅速抓住病史特點，最大限度了解發(fā)病的基礎(chǔ),1.發(fā)病的急緩 2.意識障礙的過程 病情波動性者：中毒性或代謝性腦病 昏迷清醒再昏迷者：硬膜外血腫,問診要點2,3.伴隨癥狀 癥狀與意識障礙的先后次序 4.既往健康狀況 重要臟器疾病史 類似發(fā)作史 5.服藥史 平素服用劑量及習(xí)慣 病情是否停藥或加量,問診要點3,6.環(huán)境和現(xiàn)場的特點 季節(jié)：冬季（CO中毒）、夏季(中暑) 晨起發(fā)現(xiàn)：