1、2012年 ACR痛風(fēng)指南解讀與安康信的應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)風(fēng)濕、免疫、過敏性疾病研究中心 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科 薛愉 2013年1月,第一篇 降尿酸治療 慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng) 第二篇 鎮(zhèn)痛抗炎治療 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的抗炎藥物預(yù)防,兩個(gè)部分,因?yàn)槿狈CT證據(jù)，不涉及無癥狀性高尿酸血癥的處理,美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬痛風(fēng)患者 痛風(fēng)患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥：高血壓、肥胖、代謝綜合征、II型糖尿病，慢性腎功能不全（CKD）患病率增加 飲食習(xí)慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多,流行病學(xué),定義,血尿酸 1mg/dl=59.45mol/L 不分性別、年齡，血清中

2、MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥 推薦證據(jù)級(jí)別 A級(jí) 多項(xiàng)RCT研究或Meta分析結(jié)果 B級(jí) 一項(xiàng)RCT研究或非RCT研究結(jié)果 C級(jí) 專家共識(shí)、病例報(bào)道等,適用于所有痛風(fēng)患者 患者教育，飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式 處理可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病 避免“非必需“會(huì)導(dǎo)致高尿酸藥物的應(yīng)用 評(píng)估痛風(fēng)的嚴(yán)重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）,第一部分,肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（BMI） 提倡健康的飲食 戒煙 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 保證充足的水分?jǐn)z入,非藥物治療,飲食控制,評(píng)析 對(duì)患者進(jìn)行積極有效的宣教是慢性疾病治療的重要環(huán)節(jié)。EULAR會(huì)議上流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：痛風(fēng)患

3、者在疾病認(rèn)識(shí)上廣泛存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的知識(shí)，而且患者用藥依從性較差。 家庭醫(yī)生及非風(fēng)濕科?？漆t(yī)生亦缺乏規(guī)范治療的概念 “指南”特別強(qiáng)調(diào)“宣教”的重要性，同時(shí)提出積極控制可以導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病是預(yù)防、治療痛風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，值得引起重視,非藥物治療,降尿酸治療,黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他是首選的降尿酸藥物 對(duì)所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸6mg/dl 癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，或者對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl以下,別嘌醇的起始劑量不應(yīng)超過100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者應(yīng)該從50mg/d開始 每2-5周逐漸增加劑量至達(dá)標(biāo) 維持劑量可以超過300

4、mg/d，甚至在CKD患者中也可以超過此劑量。注意搔癢、皮疹和肝酶增高,降尿酸治療,對(duì)于特定的人群，如：韓國(guó)裔，同時(shí)有3級(jí)以上CKD；所有中國(guó)漢人、泰國(guó)裔，發(fā)生別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險(xiǎn)性增高，在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè),丙磺舒促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為首選。 非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補(bǔ)充治療。 有尿路結(jié)石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不適用。 在降尿酸過程中檢測(cè)尿尿酸。 堿化、水化防結(jié)石。,排尿酸治療,非布司他可作為首選，最大劑量120mg/d 對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對(duì)傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不

5、能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療 用藥周期多長(zhǎng)，目前缺乏共識(shí),有關(guān)節(jié)痛或痛風(fēng)石均需長(zhǎng)期抗炎預(yù)防治療。 持續(xù)監(jiān)測(cè)血尿酸水平和降尿酸藥物的副作用。 ?？漆t(yī)生規(guī)范化治療。 小劑量阿司匹林允許使用，其他藥物權(quán)衡利弊。,血尿酸監(jiān)測(cè)對(duì)于痛風(fēng)治療是必需的 在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每25周測(cè)定一次 在達(dá)標(biāo)后（血尿酸6mg/dl），也要每6個(gè)月測(cè)定一次 尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對(duì)治療藥物的依從性,血尿酸監(jiān)測(cè),對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā)作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進(jìn)行降尿酸治療 對(duì)于腎功能不全的評(píng)估，Ccr比血肌酐更為重要 由于沒有非布司

6、他對(duì)4級(jí)或4級(jí)以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物（別嘌醇不能用的情況下） 對(duì)于Ccr50ml/min者，不推薦單獨(dú)采用丙磺舒作為一線藥物,腎功能不全者降尿酸治療,第二部分定義,急性痛風(fēng)的處理,對(duì)于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)收益還不確定。,急性痛風(fēng)的處理,秋水仙堿劑量（1.2mg片劑） 開始負(fù)荷劑量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小時(shí)后 0.6mg qd-bid 秋水仙堿劑量（1mg片劑） 開始負(fù)荷劑量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小時(shí)后 最多可用至 0.5mg tid,急性痛

7、風(fēng)處理,糖皮質(zhì)激素潑尼松 開始 0.5mg/kg 用藥 510天，停藥/用藥 25天，710天內(nèi)逐漸減量，停藥。,急性痛風(fēng)的處理,嚴(yán)重、多關(guān)節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療。 秋水仙堿+NSAIDs；口服激素/關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素治療+秋水仙堿。 不建議激素+NSAIDs。,評(píng)析 國(guó)際上一些痛風(fēng)治療指南包括中國(guó)指南大多認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始。 “指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以證實(shí),急性痛風(fēng)中降尿酸治療,6 months after achieving the target serum urate level, wher

8、e there has been resolution of tophi previously detected on physical examination (evidence C),評(píng)述 以往臨床上也都采用了上述預(yù)防藥物，但是在療程上均明顯不足 之所以將糖皮質(zhì)激素列入二線預(yù)防藥物，主要是考慮到長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能帶來的多種不良反應(yīng),預(yù)防用藥,醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家在指南制定過程中有著嚴(yán)格的程序和規(guī)范，其科學(xué)性更高，參考價(jià)值更大，值得我們?cè)谥贫ū緡?guó)指南時(shí)參考 由于種族的差異、經(jīng)濟(jì)水平的不同，可供藥物的區(qū)別，美國(guó)指南可能并不完全適合中國(guó)的國(guó)情，其合理性、科學(xué)性有待今后臨床實(shí)踐的檢驗(yàn),啟示,病例介紹,患者、男性、45歲。 高尿酸血癥10年，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎5年，右踝關(guān)節(jié)再發(fā)一周。 體檢：全身多處痛風(fēng)石，包括右肘關(guān)節(jié)伸側(cè)、右手第三MCP關(guān)節(jié)伸側(cè)、右足第一跖趾關(guān)節(jié)處。右踝關(guān)節(jié)紅腫明顯，皮溫升高。 輔助檢查：UA 568mmol/L，Cr148umol/L。,治療經(jīng)過,非甾體類抗炎藥：雙氯芬酸50mg bid*3d，洛索洛芬鈉60mg tid*3d。 強(qiáng)的松：30mg qd*2d 20mg qd*2d 10mg qd*2d 5mg qd*1d 降尿酸治