1、LOGO,2015年8月4日,Page 1,引產(chǎn)指征,延期妊娠（妊娠已達(dá)41周或過(guò)期妊娠）,1,妊娠期高血壓疾?。ㄈ焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37 周，重度子癇前期妊娠滿34 周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無(wú)產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。）,2,母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。,3,胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。,4,5,胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過(guò)少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。,

2、Page 2,引產(chǎn)的禁忌證,絕對(duì)禁忌證： 孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。 子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。 完全性及部分性前置胎盤和前置血管。 明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。 胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。,Page 3,引產(chǎn)的禁忌證,絕對(duì)禁忌證： 子宮頸癌。 某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動(dòng)期等。 未經(jīng)治療的HIV感染者。 對(duì)引產(chǎn)藥物過(guò)敏者。 生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)

3、經(jīng)陰道分娩困難者。 嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。 臍帶先露或臍帶隱性脫垂。,Page 4,引產(chǎn)的禁忌證,相對(duì)禁忌證： 臀位（符合陰道分娩條件者） 羊水過(guò)多 雙胎或多胎妊娠 經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5次者。,Page 5,引產(chǎn)前的準(zhǔn)備,1. 仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。 2. 判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。 3. 詳細(xì)檢查骨盆情況：包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。 4. 進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。 5. 評(píng)估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者

4、，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的處理方案。 6. 醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。,Page 6,促宮頸成熟,目的促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間 若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法。對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍（-2），此外，引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢（-2） 公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法 評(píng)分6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高

5、，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。 前列腺素制劑促宮頸成熟 機(jī)械性促宮頸成熟,Page 7,前列腺素制劑（欣普貝生）,可控釋地諾前列酮栓（欣普貝生） 是可控制釋放的前列腺素E2（PGE2）栓劑，含有10 mg地諾前列酮，以0.3 mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存。 優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)能方便取出。 應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道口外保留23 cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥2030 min以利栓劑吸水膨脹；2 h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可下地活動(dòng)

6、。,Page 8,前列腺素制劑（欣普貝生）,出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出： 出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3 分鐘1次的宮縮）并同時(shí)伴隨有宮頸成熟度的改善，宮頸Bishop評(píng)分6分（）。 自然破膜或行人工破膜術(shù)。 子宮收縮過(guò)頻（每10分鐘5次及以上的宮縮；-1）。 置藥24 h（-1）。 有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù): 胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過(guò)頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果分級(jí)為類或類。 出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過(guò)速或者陰道流血增多（-1）。 取出至少30 min后方可靜脈點(diǎn)滴縮宮素（-1）。,Page 9,前列腺素制劑（欣普貝生）,禁忌證 包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全

7、等； 有急產(chǎn)史或有3 次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦； 瘢痕子宮妊娠（-2D）； 有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史； 已臨產(chǎn)；Bishop 評(píng)分6分； 急性盆腔炎； 前置胎盤或不明原因陰道流血； 胎先露異常； 可疑胎兒窘迫； 正在使用縮宮素； 對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過(guò)敏者。,Page 10,米索前列醇,用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法（-A）。 每次陰道放藥劑量為25 g，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6 h后仍無(wú)宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過(guò)50 g，以免藥物吸收過(guò)多

8、。 如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（-B）才可以加用。,Page 11,米索前列醇,米索前列醇： 是1種人工合成的前列腺素E1（PGE1）制劑 使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長(zhǎng)，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。一些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過(guò)25 g相關(guān)（）。 禁忌證與取出指征：應(yīng)用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地

9、諾前列酮栓相同。,Page 12,機(jī)械性促宮頸成熟,包括低位水囊、Foley導(dǎo)管、海藻棒等， 需要在陰道無(wú)感染及胎膜完整時(shí)才可使用。 主要是通過(guò)機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。 優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過(guò)頻的風(fēng)險(xiǎn)低。 缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。 在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性，與單獨(dú)使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。目前，尚無(wú)足夠的研究進(jìn)行機(jī)械方法與前列腺素制劑促宮頸成

10、熟有效性的比較，與Foley導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過(guò)頻（伴或不伴胎心率改變）的風(fēng)險(xiǎn)。,Page 13,常規(guī)引產(chǎn)方法,縮宮素靜脈滴注 小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異常可隨時(shí)停藥?？s宮素作用時(shí)間短，半衰期為512 min。 靜脈滴注中縮宮素的配制方法： 應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500 ml，用7號(hào)針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5 U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5 U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)時(shí)不易掌握滴

11、速，可能在短時(shí)間內(nèi)使過(guò)多的縮宮素進(jìn)入體內(nèi)，不夠安全。,Page 14,縮宮素靜脈滴注,合適的濃度與滴速： 靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量，從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8 滴（2.7 mU/min）調(diào)整至16 滴（5.4 mU/min），再增至24 滴（8.4 mU/min）；為安全起見(jiàn)也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。 有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)為10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)3060 s，伴有宮頸的縮短和宮口擴(kuò)張。最大滴速不得超過(guò)每分鐘40 滴即13.2 mU/min， 如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效

12、宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml中加5 U縮宮素變成1縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（26.4 mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。,Page 15,縮宮素靜脈滴注,縮宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，最常見(jiàn)的副反應(yīng)是宮縮過(guò)頻和胎心率異常。 宮縮過(guò)頻會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過(guò)頻的發(fā)生（）。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過(guò)頻（）。,Page 16,縮宮素靜脈滴注,

13、注意事項(xiàng)： 要有專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊水量及有無(wú)胎糞污染及其程度。 警惕過(guò)敏反應(yīng)。 禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻黏膜用藥。 輸液量不宜過(guò)大，以防止發(fā)生水中毒。 宮縮過(guò)強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。 引產(chǎn)失?。嚎s宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)，如連續(xù)使用23 d，仍無(wú)明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。,Page 17,人工破膜術(shù),用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對(duì)宮頸條件理想者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦（-B）。 單獨(dú)使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時(shí)，引產(chǎn)到宮縮發(fā)動(dòng)的

14、時(shí)間間隔難以預(yù)料。尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。1項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)比了人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素靜脈滴注與單獨(dú)使用人工破膜術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間（）。 潛在風(fēng)險(xiǎn)：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭先露未入盆的孕婦。 人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。,Page 18,足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn),縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應(yīng)用，未增加剖宮

15、產(chǎn)率和新生兒感染率。 建議對(duì)于未臨產(chǎn)的足月妊娠孕婦胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)且無(wú)明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。,Page 19,特殊情況下的引產(chǎn),包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者 引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。,Page 20,特殊情況下的引產(chǎn),利凡諾引產(chǎn)術(shù)： 適用于妊娠1427 周要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。 禁忌證：有急慢性肝、腎疾病，及肝腎功

16、能不全者；各種急性感染性疾??；全身狀態(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；術(shù)前有兩次體溫在37.5 以上者。子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。 在引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)副反應(yīng)、體溫及宮縮等情況，10%20%的孕婦在應(yīng)用利凡諾后2448 h 體溫一過(guò)性上升達(dá)37.5 ，1%超過(guò)38 ，偶有達(dá)到39 以上者。大多數(shù)不需處理，胎兒娩出后即可恢復(fù)正常；超過(guò)38 可對(duì)癥降溫治療。注射藥物120 h尚未發(fā)動(dòng)宮縮者，為引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠。,Page 21,特殊情況下的引產(chǎn),Foley 導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)： 經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂

17、的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同（-2）。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法（-2B），能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦（-2B）。,Page 22,特殊情況下的引產(chǎn),不同孕周特殊情況的引產(chǎn)： （1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200400）g/（612）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（-2），但尚需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)價(jià)其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。 （2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周28 周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（）。,Page 23,特殊情況下的引產(chǎn),有剖宮產(chǎn)術(shù)史：

18、既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟引產(chǎn)。 縮宮素可以應(yīng)用于計(jì)劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦（-3B）。 而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個(gè)體化。,Page 24,特殊情況下的引產(chǎn),輕度胎盤早剝： 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可嘗試陰道分娩。 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者,可經(jīng)陰道分娩, 先行人工破膜術(shù),使羊水緩慢流出,逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離,并可促進(jìn)子宮收縮,必要時(shí)配合靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。 分娩過(guò)程中,密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應(yīng)用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù),能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心率的異常情況。,Page 25,引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項(xiàng),引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無(wú)指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評(píng)價(jià)（-B）。 可疑巨大兒不應(yīng)作為獨(dú)立的引產(chǎn)指征（-D）。 所有孕婦最好在早孕期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周（-A）。 根據(jù)不同個(gè)體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。 不能隨意更改和追加藥物劑量。