1、1,河南省乳腺癌診療中心 崔樹德,乳腺癌保乳手術治療,2,主要內容,概述 保乳手術的適應癥與禁忌癥 保乳手術操作規(guī)范 局部晚期乳腺癌術前化療后的保乳手術問題,3,乳腺癌保乳手術定義,切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術/象限切除術（lumpectomy /quadrantectomy ）或部分乳腺切除術 （partial mastectomy, and segmental mastectomy）,保乳手術原則,保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤,4,乳腺癌保乳手術的發(fā)展歷程,Halsteaden vs Fisher 擴大手術范圍不能改善患者預后； NSABP-B

2、04/米蘭研究組的研究發(fā)現(xiàn)單純乳腺切除術/象限切除術加放療與根治術加放療效果相當； 隨后大量研究表明保乳術對早期乳腺癌是安全有效的手術治療選擇之一。,5,不同手術方式對生存的影響,6,不同手術方式的局部復發(fā)率,7,局部復發(fā)率降低的生存獲益,8,局部復發(fā)率降低的生存獲益,總體上，5年復發(fā)率的降低與15年生存獲益的比率是4:1,9,NCCN DCIS的保乳手術,10,NCCN 浸潤性乳腺癌的保乳手術,11,保乳手術適應癥,一般適合臨床I期、II期中腫瘤最大直徑3cm和III期患者經術前化療降期后也可以慎重考慮。 乳房有適當體積，術后能夠較好美容效果。,12,保乳手術的絕對禁忌癥,既往接受過患側乳腺

3、或胸壁放療。 妊娠期患者 乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶 分布在兩個以上象限的多中心或多灶性病灶不能通過單一切口切除并保證切緣陰性和美容效果 切緣陽性,13,保乳手術的相對禁忌癥,活動性結締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡 腫瘤5cm 顯微鏡下局灶切緣陽性且無EIC 35歲或有BRCA1/2突變的絕經前患者,14,年齡對保乳術后復發(fā)的影響,15,BRCA1/2突變對復發(fā)率的影響,16,保乳手術操作規(guī)范1: 術前準備,病史和物理檢查 乳腺影像學評估 復發(fā)相關的病理學特征 患者意愿,17,保乳手術前需了解的病史,18,保乳手術前需行的物理檢查,19,保乳手術前乳腺影像學評估,

4、方法：鉬靶/B超/MRI 目的：病變范圍、多中心或多灶性病灶、對側乳腺、皮膚增厚及有無微小鈣化等,20,MRI在保乳手術中的價值,21,B超在保乳手術中的價值,22,復發(fā)相關的病理學特征,組織學類型和組織學分級 有無腫瘤壞死、脈管浸潤和DCIS 手術切緣 淋巴結狀態(tài) EIC,EIC定義：浸潤性導管癌中DCIS超過25%且DCIS超出浸潤性癌 進入周圍正常乳腺間質。,23,切緣與保乳術后復發(fā),24,基因表達譜預測保乳術后復發(fā),25,復發(fā)位置,可能原因 同一位點：手術后原發(fā)腫瘤殘留； 同一象限：多灶性DCIS演變而來； 不同象限：新發(fā)的原發(fā)腫瘤。,26,檢測復發(fā)的方法,27,NCCN對保乳術切緣的

5、要求,28,患者意愿,需要考慮的因素 1. 長期生存率. 2. 局部復發(fā)的可能性和后果 3. 心理調整 (包括對癌的恐懼)、美容效果和性欲改變等。,保乳術5年局部復發(fā)率約5%-7%，根治術約3%-5%。 一旦出現(xiàn)復發(fā)可接受補充全乳切除術，仍可獲得很好的療效。,29,保乳手術操作規(guī)范2: 手術操作,皮膚切口 1. Langers lines(皮膚彈力纖維走行線)有最佳美容效果； 2. 腫塊位于3點、9點 或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮膚時，放射狀切口也可考慮。,30,乳腺組織的切除,原發(fā)腫瘤切除時應包括周圍部分正常乳腺組織，但又需避免切除過多； 腫瘤位置表淺時可縫合剩余乳腺組織，降低乳腺局部

6、凹陷的發(fā)生；腫瘤位置較深時可不縫合剩余乳腺組織； 徹底止血，防止血腫形成； 放置4-6枚銀夾作為放療瘤床加量照射的定位標記； 乳腺引流應避免； 標記標本方位。,31,保乳手術操作規(guī)范3:全乳放療和瘤床加量,除70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內分泌治療以外，一般情況下所有接受乳房保留手術的乳腺癌患者都應行全乳放療和瘤床加量。部分乳腺照射的應用價值有待臨床試驗的進一步證實，目前尚不推薦其作為成熟技術推廣。,32,局部晚期乳腺癌術前化療后的保乳手術問題,切除范圍：術前化療后保乳是希望切除范圍較化療前小，但腫瘤退縮可能不是向心性的； Clouth

7、 等的回歸性研究：101 個LABC患者接受術前化療， 25 個達到臨床CR，其中16個達到PCR，其余9個患者手術治療，結果發(fā)現(xiàn)8個患者病變范圍超過一個象限； Veronesi等的研究中，226 個腫瘤3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受術前化療，發(fā)現(xiàn)化療后仍有37 個患者 (16.3%) 存在多灶性病變。,33,術前化療后保乳手術,34,不同文獻術前化療后的保乳手術率,35,D Anderson 癌癥中心的經驗,對 象：1987-2000年期間局部晚期乳腺癌或希望行保乳手術的340例患者，是目前為止關于此類患者最大的單中心臨床研究。 干 預：術前化療方案為CAF或含紫杉類藥物方案

8、,化療周期至少2-4周期。 保乳手術入選標準：腫瘤小于5cm，沒有多中心病灶或廣泛的鈣化，沒有膠原性疾病，無放療禁忌證。 手術方式：廣泛切除新輔助化療后殘存的腫瘤，邊緣陰性，大多數(shù)病例沒有按術前腫瘤體積進行手術切除，腋窩行標準的、水平淋巴結清掃。 所有病例術后補充放療，乳腺平均劑量50 Gy ，分25次，共5周，腫瘤床追加10 Gy，區(qū)域淋巴結是否放療根據(jù)放療醫(yī)生的安排。,36,臨床因子對局部區(qū)域復發(fā)率的影響,37,病理因子對局部區(qū)域復發(fā)率的影響,38,臨床、病理因子對同側乳腺復發(fā)率的影響,39,謝 謝！,40,41,保乳治療后患側乳房復查的監(jiān)測和處理 9.1臨床體檢:術后1-2年內，每3-4月一次;3-5年內至少每半年1次;5年以上至少每年1次。 9.2