1、肝膽外科護(hù)理查房,歡迎參加,1,一、目 的,2,1、共同學(xué)習(xí)肝臟的解剖和生理 2、對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷、治療及護(hù)理有一定了解,3,二、相關(guān)問(wèn)題的學(xué)習(xí),4,1、肝臟的解剖,5,2、肝臟的生理功能,分泌膽汁:6001000ml 代謝功能:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血、儲(chǔ)血功能 肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)10-20分鐘。,6,三、原發(fā)性肝癌,7,肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。 死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。 流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。 我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。 4049歲為多，男女之比為35:1。 亞臨床

2、肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。,（一）、原發(fā)性肝癌的概述,8,亞臨床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之稱(chēng)，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。 甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱(chēng)為亞臨床肝癌。 亞臨床期:無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月 中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月 晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月,（二）、原發(fā)性肝癌的自然病程,9,慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變) 化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類(lèi)、蒽)、 其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲(chóng)感染、飲水污染) 。,（三）、原發(fā)性肝癌的病因,1

3、0,大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。 肝細(xì)胞型最多見(jiàn)，占85以上，多伴肝硬變。 浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門(mén)靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最為常見(jiàn)。種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。引起血性腹水、胸水。,（四）、原發(fā)性肝癌的病理,11,12,原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性 肝區(qū)疼痛為最常見(jiàn)癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。 肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最

4、易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn),13,門(mén)脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。 黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。 全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。 發(fā)熱常見(jiàn)，但抗生素?zé)o效。 伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。,（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn),14,上消化道出血: 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。 若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。 肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。 肝癌結(jié)節(jié)破裂

5、出血:最緊急。 繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,（六）、原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥,15,1、肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè) 血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：相對(duì)專(zhuān)一性，放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP 400ug/L,并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。 血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、同工酶等。,（七）、原發(fā)性肝癌的診斷,16,2、影像學(xué)檢查 超聲檢查：B超首選 CT檢查 磁共振成像(MRI) 選擇想法腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 X線檢查 肝穿刺針行針吸細(xì)胞學(xué)檢查,（七）、原發(fā)性肝癌的診斷,17,我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段 5060年代 大肝癌切

6、除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除 治療原則: 早期手術(shù)切除最有效。 以手術(shù)為主的綜合治療。,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,18,首先肝葉切除術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞 經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE) 肝動(dòng)脈插管化療 32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療 導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF) 無(wú)水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT) 中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,19,手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。 術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝

7、組織50%。 規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門(mén)阻斷切肝術(shù)，無(wú)血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門(mén)阻斷在20分鐘以?xún)?nèi);仔細(xì)處理肝斷面 肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,20,四、病情簡(jiǎn)介,21,患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日以“發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1周” 由門(mén)診步入病房，入院測(cè)T：364，P：78次分，R：19次分，BP:120 70Hg，無(wú)何不適主訴，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后給予相關(guān)檢查、治療，匯同各種特殊檢查結(jié)果診斷明確提示 “肝

8、臟實(shí)性占位、肝彌漫性病變” ，于2010年7月19日擇期行“肝右前葉切除術(shù)”。術(shù)程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。,22,五、護(hù)理診斷及措施,23,術(shù)前: 1、焦慮 2、恐懼 3、知識(shí)缺乏 術(shù)后： 1、疼痛 2、出血 3、知識(shí)缺乏 4、活動(dòng)無(wú)耐力 5、自理能力缺陷 6、感染的可能,（一）、護(hù)理診斷,24,術(shù)前護(hù)理,準(zhǔn)備清潔干凈的病床單位,進(jìn)行入院宣教（環(huán)境 注意事項(xiàng)）,講解各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及方式,熱情接待患者,進(jìn)行入院評(píng)估,完善術(shù)前檢查,協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、禁食水、心理護(hù)理）,術(shù)前半小時(shí)給予抗生素,協(xié)助更換手術(shù)衣褲,護(hù)送病人入手術(shù)室,護(hù)理措施,25,術(shù)后護(hù)理,鋪麻醉床，床頭備麻醉盤(pán)（備齊各種術(shù)后用品）,安置好病人的各種管道，并標(biāo)示,遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，保證補(bǔ)液順利,密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征及病情,告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng),保持各種引流管道通暢，觀察各種引流液的顏色、性狀及量,協(xié)助患者保持舒適臥位，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng),做好健康宣教,做好患者的護(hù)理指導(dǎo),加強(qiáng)患者心理護(hù)理、鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心、積極配合治療護(hù)理,護(hù)理措施,26,六、健康宣教,27,注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時(shí)體檢 堅(jiān)持后續(xù)治療 注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。 保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。 注意休息，如體力許可，