1、門靜脈高壓癥,(portal hypertension, PHT),教學(xué)大綱,掌握門靜脈高壓癥概念 掌握門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn) 掌握門靜脈高壓癥治療原則 了解PHT臨床解剖要點(diǎn) 了解PHT病理生理變化,主要內(nèi)容,概 念 臨床解剖要點(diǎn) 病理生理 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療,一、概 念,門靜脈高壓癥(PHT) 正常壓力： 1324 cmH2O 平均18 cmH2O,二、臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成 門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn) 門靜脈系和腔靜脈系的交通 肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,胃腸道靜脈系統(tǒng) 主干構(gòu)成: Superior Mesenteric Vein Inferior Mesenteric Vein Spleni

2、c Vein,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成 門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn) 門靜脈系和腔靜脈系的交通 肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,無(wú)靜脈瓣膜 兩端毛細(xì)血管網(wǎng) 與腔靜脈的交通支,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成 門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn) 門靜脈系和腔靜脈系的交通 肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,胃底食管下段交通支 直腸下段肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,門-腔靜脈交通支,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成 門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn) 門靜脈系和腔靜脈系的交通 肝動(dòng)脈和門靜脈 臨床意義,全肝血流1500ml/min 門靜脈 60-80% 肝動(dòng)脈 20-40% 供氧比例均等 臨床意義,三、病理生理,發(fā)病機(jī)制 臨床分型 常見(jiàn)類型 病理表現(xiàn),門靜脈壓力=

3、流入血流量流出阻力 門靜脈血流阻力增加是始動(dòng)因素 流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用,根據(jù)Ohm流體力學(xué)定律 血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）,病理生理,發(fā)病機(jī)制 臨床分型 常見(jiàn)類型 病理表現(xiàn),按門靜脈血流受阻部位分為: 肝前型 Prehepatic 肝內(nèi)型 Intrahepatic 肝后型 Posthepatic 其中肝內(nèi)型可分為： 竇前型 Presinusoidal 竇后型 Postsinusoidal 竇 型 Sinusoidal,病理生理,發(fā)病機(jī)制 臨床分型 常見(jiàn)類型 病理表現(xiàn),肝炎后肝硬變 肝竇和竇后型 肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生 血吸蟲(chóng)性肝硬變 竇前型 蟲(chóng)卵阻塞

4、,門靜脈內(nèi)膜炎及其周圍纖維化,病理生理,發(fā)病機(jī)制 臨床分型 常見(jiàn)類型 病理表現(xiàn),脾腫大和脾功能亢進(jìn) splenomegaly / hypersplenism 交通支擴(kuò)張 gastroesophageal varices 腹水 ascites 門靜脈高壓性胃病 portal hypertension gastropathy 肝性腦病 hepatic encephalopathy,四、臨床表現(xiàn),臨床所見(jiàn) 輔助檢查,脾腫大 脾功能亢進(jìn) 嘔血 黑便 腹水,門脈高壓前腹壁交通支擴(kuò)張,門脈高壓前腹壁交通支擴(kuò)張,臨床表現(xiàn),臨床所見(jiàn) 輔助檢查,血象 肝功能 腹部B超 食管X線檢查 CT,MRI和門靜脈造影,上

5、消鋇餐顯示曲張的胃底靜脈,曲張的食管靜脈,五、診 斷,診 斷 鑒別診斷：主要是上消化道大出血的鑒別,病史 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,診 斷,診斷 鑒別診斷：主要是上消化道大出血的鑒別,胃十二指腸潰瘍 出血性胃炎 胃癌 膽道出血,Child-Pugh Classification,Evaluation of the Patient With Cirrhosis,六、治 療,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,肝硬化：40%胃底靜脈曲張 曲張病人中，50-60%出現(xiàn)大出血,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療

6、 三腔二囊管 TIPS,出血量少 不能確診 術(shù)前準(zhǔn)備 Child C,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,建立靜脈通路 快速輸液輸血 監(jiān)測(cè)生命體征,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,血管加壓素 生長(zhǎng)抑素 急性出血控制率80%,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,硬化劑注射 套扎術(shù),Endoscopic Treatment,Endoscopic sclerotherapy,Endoscopic ligation,胃鏡所見(jiàn)及套扎術(shù),非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容

7、量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,充氣氣囊壓迫止血 Balloon tamponade 80%可得到控制 有一定并發(fā)癥,Balloon Tamponade,非手術(shù)治療,概況 適應(yīng)癥 補(bǔ)充血容量 藥物止血 內(nèi)鏡治療 三腔二囊管 TIPS,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 支撐管直徑8-12mm 治療急性出血或預(yù)防復(fù)發(fā)出血 并發(fā)癥 適應(yīng)癥：藥物內(nèi)鏡無(wú)效，肝移植術(shù)前準(zhǔn)備,TIPS,手術(shù)治療,外科治療目的,食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 脾大和脾亢 頑固性腹水,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),大出血病史或反復(fù)出

8、血 內(nèi)科治療不佳 Child A / B,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),分流術(shù)（shunt ） 斷流術(shù)（devascularization ）,shunt ：分流術(shù),手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),非選擇性門體分流術(shù)(Total shunts) 門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán) 代表術(shù)式：門-腔端側(cè)，門-腔側(cè)側(cè)，腸系膜上-下腔橋式，中心性脾-腎 肝性腦病30-50%,分流術(shù)中血管吻合,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),選擇性門體分流術(shù)(Selective shunts) 保留部分門靜脈入肝血流同時(shí)降低胃底曲張靜脈壓力 代表術(shù)式：遠(yuǎn)端脾-

9、腎，限制性門腔分流，冠狀靜脈分流,選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(Warren),devascularization：斷流術(shù),手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),阻斷門奇靜脈間的反常血流，同時(shí)切除脾臟 代表術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù)、食管下端橫斷術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端胃底切除術(shù)，,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 手術(shù)分類 分流術(shù) 斷流術(shù) 幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),分流還是斷流？ 門靜脈中的營(yíng)養(yǎng)因子（胰島素和胰高血糖素） 門靜脈循環(huán)功能分區(qū)：腸系膜區(qū)和胃脾區(qū) 術(shù)后再出血問(wèn)題 總結(jié)：“分”要合理，“斷”要徹底。,手術(shù)治療,脾大和脾亢治療 多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病人 肝功良好 單純脾切除術(shù),手術(shù)治療,頑固性腹水治療 腹腔靜脈-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) TIPS 肝移植,Hepati