1、應(yīng)激與應(yīng)對(duì)深入研究的例子： 否認(rèn)機(jī)制與冠心病臨床 2010 武漢 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 姜乾金,（應(yīng)激與應(yīng)對(duì)研究）,應(yīng)激概念應(yīng)激理論 應(yīng)激因素 應(yīng)激評(píng)估 應(yīng)激臨床,生活事件 認(rèn)知評(píng)價(jià) 應(yīng)對(duì)方式 社會(huì)支持 人格特點(diǎn) 應(yīng)激反應(yīng),升華 祈禱 否認(rèn) 轉(zhuǎn)移 求助 幽默,健康心理 臨床心理 康復(fù)心理 心身機(jī)制,（冠心?。?提 要,一、從應(yīng)激模型到應(yīng)對(duì)方式 人是由生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的綜合體。應(yīng)激多因素模型包涵了這些因素。應(yīng)對(duì)方式則是其中的一個(gè)因素。,1990年代，在各種應(yīng)激多因素理論模型基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)想的心理應(yīng)激多因素“作用過(guò)程”模型，并反映在各種醫(yī)學(xué)心理學(xué)教材中。,（一）應(yīng)激過(guò)程模型 (process-

2、based model of stress),健康 疾病,應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激源,各種影響變量,生活事件,心理反應(yīng) 行為反應(yīng) 生理反應(yīng),認(rèn)知評(píng)價(jià),社會(huì)支持,人格因素,應(yīng)對(duì)方式,近30年來(lái)，我們對(duì)應(yīng)激有關(guān)因素（生活事件、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、人格特征、應(yīng)激反應(yīng)等）與健康的關(guān)系作了大量實(shí)證研究，結(jié)果顯示，心理應(yīng)激不是簡(jiǎn)單的從生活事件到應(yīng)激反應(yīng)的“過(guò)程”，實(shí)際上是多因素相互作用的“系統(tǒng)”。,健康 疾病,生活事件,認(rèn)知評(píng)價(jià),人格特征,心身反應(yīng),社會(huì)支持,應(yīng)對(duì)方式,（二）應(yīng)激系統(tǒng)論模型（system-based model of stress）（1）,應(yīng)激系統(tǒng)論模型的另一種表示形式，“應(yīng)激反應(yīng)” 處于

3、系統(tǒng)的第一層次；“生活事件”、“認(rèn)知評(píng)價(jià)”、“應(yīng)對(duì)方式”、“社會(huì)支持”處于系統(tǒng)的第二層次；人格特征處于核心層次。,應(yīng)激系統(tǒng)論模型（2）,健康 疾病,生活事件,應(yīng)對(duì)方式,人格特征,認(rèn)知評(píng)價(jià),社會(huì)支持,心身反應(yīng),應(yīng)激系統(tǒng)論模型（3）：,人 格 觀念、習(xí)慣、脾氣,生活事件 工作、人際、婚姻、經(jīng)濟(jì),認(rèn)知評(píng)價(jià) 視角、自動(dòng)思維,應(yīng)激反應(yīng) 精神、軀體、行為,社會(huì)支持 家庭內(nèi)、家庭外,應(yīng)對(duì)方式 積極的、消極的,多因素 系統(tǒng),附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點(diǎn),二、從應(yīng)對(duì)方式到否認(rèn)機(jī)制 人類的應(yīng)對(duì)活動(dòng)包含多種應(yīng)對(duì)策略。其中“否認(rèn)”就是一種應(yīng)對(duì)機(jī)制,（過(guò)程）應(yīng)對(duì)方式,再評(píng)價(jià) 否認(rèn) 祈禱 幻想 合理化,計(jì)劃 回避 面對(duì) 升華,

4、幽默 淡化 自控 忍受 發(fā)泄,生活事件,社會(huì)支持,生理反應(yīng),認(rèn)知評(píng)價(jià),情緒反應(yīng),問(wèn)題關(guān)注應(yīng)對(duì),情緒關(guān)注應(yīng)對(duì),（人格基礎(chǔ)）,（一）應(yīng)對(duì)方式種類 2002年醫(yī)學(xué)心理學(xué)七年制規(guī)劃教材中，我們將國(guó)際上多種量表中的應(yīng)對(duì)因子，按“過(guò)程應(yīng)對(duì)”模型排列。“否認(rèn)”是其中之一,（二）“否認(rèn)”概念,所謂否認(rèn)(denial)，原是精神分析理論的概念，是一種心理防御機(jī)制，潛意識(shí)心理沖突可誘發(fā)焦慮，否認(rèn)機(jī)制則在潛意識(shí)里就加以否定，而避免意識(shí)層面的焦慮。,近年來(lái)應(yīng)對(duì)（coping）研究顯示，否認(rèn)也可以在一定程度上是意識(shí)性的，是重要的應(yīng)對(duì)方式之一。目前特指?jìng)€(gè)體通過(guò)認(rèn)識(shí)的或者潛意識(shí)的途徑，否定、漠視、淡化和回避應(yīng)激事件或者淡化

5、心理沖突 ，從而否定應(yīng)激事件的存在或其嚴(yán)重性。,（三） “否認(rèn)”的影響因素 人格中的特質(zhì)性否認(rèn)傾向 有研究認(rèn)為，否認(rèn)人格特質(zhì)來(lái)自于兒童發(fā)展時(shí)期父母行為模式方面的過(guò)于嚴(yán)謹(jǐn)、批判性和不安全感?；蛘叱扇藭r(shí)期長(zhǎng)期的工作壓力和從事低控制性的工作。 環(huán)境、社會(huì)支持、經(jīng)歷、期望等,三、從否認(rèn)機(jī)制到冠心病臨床 研究證明： 否認(rèn)機(jī)制中的某些類型有益于心血管健康，有些則是有害的；否認(rèn)機(jī)制對(duì)疾病不同階段有不同的影響,（一） 否認(rèn)機(jī)制是冠心病臨床心理社會(huì)因素之一,（二） 否認(rèn)機(jī)制與冠心病預(yù)防 不利于冠心病的預(yù)防 “否認(rèn)”機(jī)制影響生活方式、影響對(duì)行為習(xí)慣危害的認(rèn)識(shí)、影響對(duì)疾病的態(tài)度。Sirous（1992）認(rèn)為否認(rèn)可能

6、對(duì)心血管健康有長(zhǎng)遠(yuǎn)的負(fù)面影響。 延誤MI及時(shí)就診 資料顯示僅1/3病人開(kāi)始就想到MI。多數(shù)病人雖能感覺(jué)到先兆癥狀，但“否定”其重要性，如將某些心臟癥狀理解成消化系統(tǒng)癥狀。有報(bào)道50%的病人在先兆癥狀后24小時(shí)才去醫(yī)院求診。部分病人甚至在再次出現(xiàn)MI先兆癥狀時(shí)，還會(huì)表現(xiàn)出“否認(rèn)”。,（三） 否認(rèn)機(jī)制與心肌梗死（MI）死亡率 緩解MI急性期心身反應(yīng)，降低死亡率 否認(rèn)機(jī)制可以減輕情緒、行為和軀體反應(yīng)，有利于心、身的適應(yīng)。缺乏否認(rèn)機(jī)制的病人往往會(huì)表現(xiàn)較高的焦慮和抑郁反應(yīng)，甚至表現(xiàn)出“自我梗死（ego infarction）”,并影響到病程和病死率。研究顯示這種積極作用主要在急性心肌梗死后的前面三天。

7、例如，Levine的資料顯示，“否認(rèn)”與急性MI病人的焦慮、抑郁和心身癥狀嚴(yán)重度，以及住院時(shí)間、房性心律不齊、竇性心動(dòng)過(guò)速和充血性心力衰竭的發(fā)生率等動(dòng)態(tài)指標(biāo)有顯著負(fù)相關(guān)（=-0.35-0.50）。,（四） 否認(rèn)機(jī)制與心肌梗死康復(fù)期 影響康復(fù)期的依從性，屬非適應(yīng)性應(yīng)對(duì)策略 有否認(rèn)傾向的病人，在認(rèn)知、情感、動(dòng)機(jī)諸方面都影響其服從性，對(duì)康復(fù)攝生指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉的合理安排和各種不良行為的改造計(jì)劃等醫(yī)囑，往往不肖一顧。 否認(rèn)傾向還會(huì)降低病人對(duì)自身疾病的注意。 例如，上述Levine資料中，“否認(rèn)”水平與出院后一年內(nèi)復(fù)發(fā)住院天數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)（=0.38）,四、否認(rèn)的臨床評(píng)估、干預(yù)與研究 自1987年Levin

8、e J 發(fā)表LDIS以來(lái)至今，有關(guān)否認(rèn)機(jī)制與冠心病臨床關(guān)系的深入研究不少，可供國(guó)內(nèi)心身醫(yī)學(xué)界參照。,（一） 否認(rèn)的臨床評(píng)估 否認(rèn)量表 Levine有一份已經(jīng)過(guò)信度、效度檢驗(yàn)的否認(rèn)量表LDIS，比較簡(jiǎn)便，含24條目，采用半結(jié)構(gòu)式會(huì)談法，按7級(jí)評(píng)分（見(jiàn)后） 交談分析 在臨床上，也可與病人作關(guān)于疾病問(wèn)題的交談，根據(jù)病人回答的內(nèi)容、主動(dòng)性和態(tài)度等大致判別其否認(rèn)水平的高低。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)一定實(shí)踐，這種判別與使用量表的結(jié)果可有相當(dāng)?shù)囊恢滦浴?Levine疾病否認(rèn)量表（LDIS） 1.對(duì)醫(yī)療措施不以為然 2.對(duì)醫(yī)生不以為然 3.不承認(rèn)睡眠影響 4.將一些癥狀看成是心臟以外的原因 5.淡化自己病情 6.缺乏對(duì)M

9、I診斷情況的了解 7.缺乏對(duì)預(yù)后的了解 8.對(duì)深入了解病情無(wú)興趣 9.對(duì)討論健康問(wèn)題無(wú)興趣,10.入院時(shí)曾有過(guò)延誤 11.情緒樂(lè)觀 12.不承認(rèn)有焦慮 13.無(wú)焦慮的客觀表現(xiàn) 14.不承認(rèn)有抑郁 15.不承認(rèn)對(duì)死亡的害怕 16.不承認(rèn)有憤怒或怨恨 17.夸大自信心 18.專心于其他事情 19.不喜歡繼續(xù)治療,20.不切實(shí)際的樂(lè)觀 21.對(duì)目前的治療不順從 22.沒(méi)有依賴性 23.對(duì)疾病持超然態(tài)度 24.幽默 （Levine J, et al. The role of denial in recovery from coronary heart disease. Psychosomatic Me

10、dicine 1987;49:109-117）,否認(rèn)量表（LDIS）因子分析 Jacobsen等通過(guò)對(duì)LDIS做統(tǒng)計(jì)分析，24個(gè)條目的系數(shù)0.83（Levine自己報(bào)告為0.76）。因素分析獲得五個(gè)因子： 因子1 對(duì)疾病的認(rèn)知否認(rèn) 因子2 對(duì)前景影響的否認(rèn) 因子3 對(duì)醫(yī)療照顧過(guò)度期望（僅3個(gè)條目，剔除） 因子4 對(duì)醫(yī)療照顧需要的否認(rèn) 因子5 情感否認(rèn) 4個(gè)因子（1、2、4、5）之間互有正相關(guān) 4個(gè)因子（1、2、4、5）與焦慮、抑郁、敵意和狀態(tài)焦慮均呈現(xiàn)輕度負(fù)相關(guān)（其中因子5最高，因子4最低） （Jacobsen BS and Lowery BJ. Further analysis of the

11、 psychometric properties of the Levine denial of illness scale. Psychosomatic Medicine 1992;54:372-381）,（二）否認(rèn)機(jī)制的臨床指導(dǎo) 不同病期、不同對(duì)象，采用不同的否認(rèn)應(yīng)對(duì)指導(dǎo)： 1.為降低“否認(rèn)”而導(dǎo)致MI診治的延誤，需在平時(shí)對(duì)有否認(rèn)傾向的冠心病患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)的冠心病知識(shí)教育和指導(dǎo)，如告訴他們胸痛是急性MI的最常見(jiàn)前驅(qū)癥狀，遇到不明原因的呼吸困難、惡心、無(wú)力、向手臂放射痛等現(xiàn)象時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。,2.為降低心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)急性MI病人的不良影響，對(duì)缺乏“否認(rèn)”的病人（約占80%），加強(qiáng)應(yīng)對(duì)知

12、識(shí)的介紹和誘導(dǎo)（如暗示），幫助減輕或轉(zhuǎn)移對(duì)自身的過(guò)分關(guān)注。 3.為降低“否認(rèn)”對(duì)MI康復(fù)期病人的不利影響，需要在出院及隨訪過(guò)程中，給予有否認(rèn)傾向的病人以間斷的心理指導(dǎo)。,（三）否認(rèn)與冠心病關(guān)系的近期研究舉例 2008年，Narushima K 等研究顯示，否認(rèn)機(jī)制與中風(fēng)病人臨床過(guò)程的執(zhí)行功能(executive function )有關(guān)聯(lián)。 （Narushima K, et al. Correlation Between Denial of Illness and Executive Function Following Stroke: A Pilot Study. J Neuropsychi

13、atry Clin Neurosci 2008;20:96-100）,小結(jié) 一、從應(yīng)激模型到應(yīng)對(duì)方式 人是由生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的綜合體。應(yīng)激多因素模型包涵了這些因素。應(yīng)對(duì)方式則是其中的一個(gè)因素。 二、從應(yīng)對(duì)方式到否認(rèn)機(jī)制 應(yīng)對(duì)活動(dòng)包含多種應(yīng)對(duì)策略。其中“否認(rèn)”就是一種應(yīng)對(duì)機(jī)制 三、從否認(rèn)機(jī)制到冠心病臨床 研究證明：否認(rèn)機(jī)制中的某些類型有益于心血管健康，有些則是有害的；否認(rèn)機(jī)制對(duì)疾病不同階段有不同的影響 四、否認(rèn)的臨床評(píng)估、干預(yù)與研究 自1987年Levine J 發(fā)表LDIS以來(lái)至今，有關(guān)否認(rèn)機(jī)制與冠心病臨床關(guān)系的深入研究不少，可供國(guó)內(nèi)心身醫(yī)學(xué)界參照。,參考書籍 1.姜乾金：應(yīng)激與心身

14、醫(yī)學(xué)。見(jiàn)姜乾金主編：心身醫(yī)學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，2007 p34-57 2.姜乾金：壓力與健康。見(jiàn)楊志寅主編：行為醫(yī)學(xué)。高等教育出版社，2008 3.姜乾金：心理應(yīng)激。見(jiàn)姜乾金主編：醫(yī)學(xué)心理學(xué)（8年制規(guī)劃教材第2版）。人民衛(wèi)生出版社，2010 4.王守謙、姜乾金：否認(rèn)機(jī)制在心肌梗死疾病中的臨床意義。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志1992;12(6):287-8,謝謝！,主講：姜乾金 教授、主任醫(yī)師 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員 浙江省心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員 主編八 、七、五年制規(guī)劃教材醫(yī)學(xué)心理學(xué)（2001-2010） 主持國(guó)家級(jí)精品課程（2006-2010） 獲浙江省教學(xué)成果一等獎(jiǎng)、浙江省

15、教學(xué)名師獎(jiǎng) 研究方向：心理應(yīng)激理論與應(yīng)用 心理門診預(yù)約電話：（0571）81938393 電子郵箱： 個(gè)人網(wǎng)站：,附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點(diǎn)之一 應(yīng)激是多因素系統(tǒng) 人生活于多因素系統(tǒng)之中 臨床心身問(wèn)題，也往往涉及應(yīng)激有關(guān)多種因素 案例1存在生活事件（老師批評(píng)、家長(zhǎng)失信），心身反應(yīng)（頭痛、焦慮、抑郁、失眠）；認(rèn)知（學(xué)習(xí)困難）；社會(huì)支持（不合群、人際沖突）；應(yīng)對(duì)（對(duì)待批評(píng)）；性格（固執(zhí)、鉆牛角尖）等多因素問(wèn)題 案例2也一樣,附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點(diǎn)之二 應(yīng)激因素互動(dòng) 應(yīng)激因素互動(dòng)的結(jié)果可形成良性循環(huán)或惡性循環(huán) 臨床心身問(wèn)題中涉及的應(yīng)激因素往往存在惡性循環(huán)關(guān)系 案例1班主任認(rèn)為該生不合群（社會(huì)支持）不能正

16、確對(duì)待批評(píng)（應(yīng)對(duì)方式）；家長(zhǎng)認(rèn)為孩子怕苦（認(rèn)知與個(gè)性特征）；該生本人認(rèn)為父親沒(méi)有兌現(xiàn)購(gòu)買電腦的獎(jiǎng)勵(lì)承諾（生活事件），致使高中階段情緒很壞（心理反應(yīng)）。實(shí)際上，這些因素都存在，且處于惡性循環(huán)之中 案例2也一樣,附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點(diǎn)之三 人生是應(yīng)激因素間的動(dòng)態(tài)平衡 在人生過(guò)程中，系統(tǒng)因素之間需維持動(dòng)態(tài)平衡 臨床心身問(wèn)題，也是應(yīng)激因素之間的失平衡 案例1該生在相對(duì)單純的小學(xué)、初中環(huán)境中，表現(xiàn)聽(tīng)話、認(rèn)真，成績(jī)優(yōu)良，情緒行為積極，家長(zhǎng)、老師、同學(xué)認(rèn)同、人際關(guān)系良好，顯示系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。進(jìn)入高中后，由于人際環(huán)境變復(fù)雜、競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)容和方式改變、外界應(yīng)激加?。ǜ呖迹⑿园l(fā)展和性敏感等，容易誘發(fā)系統(tǒng)失衡，直至出現(xiàn)臨床問(wèn)題。 案例2也一樣,感 受 (自我評(píng)價(jià)) (各種癥狀),應(yīng)激（壓力）多因素系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)適應(yīng),甲,頸,頭,動(dòng)態(tài)適應(yīng),附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點(diǎn)之四 認(rèn)知評(píng)價(jià)是關(guān)鍵因素 認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素在應(yīng)激過(guò)程中的中介作用 臨床心身問(wèn)題中，認(rèn)知因素往往起關(guān)鍵作用 案例1、2， 患者通過(guò)自身的認(rèn)知活動(dòng)，報(bào)告各種癥狀和解釋其中原因，但往往存在“認(rèn)知偏差”，導(dǎo)致惡性循環(huán)； 在對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)時(shí)，不論是心理指導(dǎo)和教育，或