1、胰島素注射規(guī)范 2013.1 何亞利 洛陽市中心醫(yī)院急診科 （Emergengcy Department of Luoyang Central Hospital）,近1/3的2型糖尿病患者需要胰島素治療,National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.,三位一體，優(yōu)化胰島素治療,保障糖尿病患者血糖有效達(dá)標(biāo),糖尿病患者,影響 胰島素 作用的發(fā)揮,影響 胰島素 劑量的準(zhǔn)確,注射技術(shù),胰島素注射技術(shù)對胰島素 作用的影響,Gin H, Hanaire-Broutin H. Re

2、producibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13,你是否曾懷疑過胰島素劑量真正被注入患者皮下并發(fā)揮應(yīng)有的作用？,注射技術(shù),注射工具的選擇 注射部位的選擇 規(guī)范注射 注射注意事項,注射工具胰島素泵,注射工具胰島素專 用注射器,注射工具胰島素筆,胰島素注射部位的選擇,注射胰島素最合適的部位 腹部 在距肚臍35公分的兩側(cè)的一個手掌距離內(nèi)注射 大腿外上側(cè) 只能由前面或外側(cè)面進行大腿注射,內(nèi) 側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布 手臂外側(cè)四分之一處 臀部外上側(cè),優(yōu)先選擇腹部 腹部的皮

3、下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險 捏起腹部皮膚最容易 身體吸收胰島素最快的部位是在腹部,手臂 手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層 自我注射時無法自己捏起皮膚 建議使用超細(xì)超短型筆用針頭 或由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射,大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 注射大腿時要捏 起皮膚或使用超細(xì)超 短型筆用針頭,臀部適合注射中長效胰島素 臀部的皮下層較厚 無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險,胰島素注射部位的選擇,不同注射部位皮下組織厚度不同（mm）,胰島素注射部位的選擇,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘

4、）： 研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,對短效胰島素或與中效混合搭配使用最適合的注射部位為 腹部,對中長效胰島素(例如睡前注射的中效胰島素)最適合的注射部位 臀部或大腿,胰島素注射部位的選擇,胰島素注射的深度,正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射 為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射 所有常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用5mm的針頭不會存在注射到真皮層內(nèi)分風(fēng)險1,表皮,1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,正確

5、的捏皮方法,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,正確捏起皮膚的方法： 用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法： 用多個手指捏起皮膚可能 會捏起肌肉層,Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000,胰島素注射的深度,Becton Dickinson Europe.1998 Practical Diabetes international.2002:16;218-222,注射至肌肉層的危害 加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動大 增加疼痛感 注射至表皮層的危害 可能導(dǎo)

6、致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強胰島素免疫反應(yīng),胰島素注射筆（諾和筆為例）操作流程,注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感 用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射，否則會引起注射部位的刺痛 使用超細(xì)超短針頭可垂直進針，無需捏起皮膚 使用其他長度的針頭，需要捏起皮膚，將針頭以90或45角，快速地插入皮下層進行注射,5mm,8mm,12.7mm,胰島素注射的注意事項,不同注射部位間的輪換 為確保胰島素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波動切勿將每天注射的區(qū)域和時間混淆。 例如：醫(yī)生推薦您每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那您就不應(yīng)該再在早晨

7、將胰島素注射在腿部或其它部位.應(yīng)該一直選擇在早晨進行腹部注射,胰島素注射部位的輪換,注射部位的左右輪換,左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換 一次左邊，一次右邊，部位對稱輪換,胰島素注射部位的輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換 應(yīng)從上次的注射點移開約至少1cm的距離進行下一次注射1，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換,胰島素注射部位的輪換,1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,規(guī)范操作保證注射劑量的準(zhǔn)確,針頭需一次性使用，以避免空氣或污染物進入或藥液滲出 A1 經(jīng)常輪

8、換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定,New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,.,.,.,1,2,3,預(yù)混胰島素制劑注射前 需搖勻成混懸液,注射前 未充分搖勻 使胰島素濃度變異增加,劑量偏低 或偏高,血糖控制不佳 或發(fā)生低血糖,注射后針頭留置時間過短可導(dǎo)致胰島素劑量損失,推薦：注射后需停留至少10秒再撤針,1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type

9、1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994, 11, 802-5. 2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10,患者百分比,19名1型糖尿病兒童的7天治療期使用濾紙檢測注射針頭留置時間過短致胰島素劑量損失情況,針頭重復(fù)使用影響注射劑量的準(zhǔn)確,使用過的針頭內(nèi)含胰島素結(jié)晶，堵塞針頭，阻礙注射 注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑量錯誤,胰島素的

10、保存,未開啟胰島素放置冰箱冷藏 已開啟胰島素放置室溫下，一般有效期一月,重復(fù)使用胰島素筆用針頭的,危害,造成醫(yī)護人員被污染的針尖刺傷，感染疾病，導(dǎo)致職業(yè)傷害,重復(fù)使用筆用針頭的危害,在重復(fù)使用的操作中，醫(yī)護人員需要將使用過的筆用針頭胰島素注射器回套針帽，這很容易造成醫(yī)護人員被污染了HBV / HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。,增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關(guān)系,如果在病房里由于醫(yī)護人員在重復(fù)使用的過程中將針頭折斷在患者體內(nèi)，其結(jié)果就是患者將責(zé)任完全歸咎于醫(yī)護人員，并由此產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問題。,為我們醫(yī)護人員自身的安全和利益，請勿重復(fù)使用筆用針頭/胰島素注射器,注射疼痛 會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針

11、尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感 針頭折斷 多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果 針管堵塞 使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射,新的針頭,重復(fù)使用后的針頭,重復(fù)使用筆用針頭的危害,（電鏡下的針頭形狀）,導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生1 - 使用早期的、純度較低的胰島素制劑 - 未采用正確的注射部位的輪換模式 - 未注射區(qū)域較小、反復(fù)注射在同一部位 - 重復(fù)使用針頭胰島素注射器 重復(fù)使用變形的針頭會造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會刺激受傷組織析出(其它)生長因子,促使皮下硬塊的形成,重復(fù)使用筆用針頭的危害,1. Ne

12、w Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,皮下組織增生/硬塊產(chǎn)生的不良后果 胰島素吸收時間延長、吸收率下降，無法有效控制血糖，易產(chǎn)生并發(fā)癥 所需的胰島素劑量將越來越大，造成經(jīng)濟上的損失 影響個人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制,重復(fù)使用筆用針頭的危害,重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導(dǎo)致： 空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機會。 溫度升高時，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費胰島素并會改變混合胰島

13、素的濃度。 溫度降低時，胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象，影響注射劑量的準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療效果差,重復(fù)使用筆用針頭的危害,為了保證醫(yī)護人員和患者的安全和利益, 請勿重復(fù)使用筆用針頭,注射技術(shù),注射工具的選擇 注射部位的選擇 規(guī)范注射 注射注意事項,規(guī)范注射 健康生活每一天,急性并發(fā)癥防治,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,什么是急性并發(fā)癥？包括哪些,急性并發(fā)癥是由于短時間內(nèi)胰島素缺乏過量、 嚴(yán)重感染、降糖藥使用不當(dāng)，血糖過高或過 低而出現(xiàn)

14、的急性代謝紊亂。 包括酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲 性綜合征，低血糖,急性并發(fā)癥的危害,酮癥酸中毒 死亡率在15% 乳酸酸中毒 死亡率超過50% 非酮癥高滲性綜合征 死亡率 高達(dá)15%20% 低血糖 可引起不可恢復(fù)的腦 損傷甚至死亡,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,如何預(yù)防酮癥酸中毒,預(yù)防的主要辦法就是定期監(jiān)測血糖 1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療， 2型糖尿病合理用藥 在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖， 血、尿酮體等 病友要提高對酮癥酸中毒癥狀的早期 識別,如何預(yù)防酮癥酸中毒,預(yù)防的主要辦法就是定期監(jiān)測血糖 1型糖尿病不能隨意停、減胰島素

15、治療， 2型糖尿病合理用藥 在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖， 血、尿酮體等 病友要提高對酮癥酸中毒癥狀的早期 識別,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,什么是乳酸酸中毒？有哪些表現(xiàn),主要表現(xiàn),伴肝、腎功能不全 伴慢性心肺功能不全等缺氧性疾病者 尤其見于服用苯乙雙胍者,疲乏無力 惡心、厭食或嘔吐 呼吸深大 嗜睡 意識障礙 昏迷、休克,明顯酸中毒 血、尿酮體不升高 血乳酸水平升高,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,如何預(yù)防乳酸酸中毒,嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥。 建議需用雙胍類藥物治療的病友盡可能選用二甲雙胍，

16、 最好不用苯乙雙胍 使用雙胍類藥物病友發(fā)生急性危重疾病時，應(yīng)暫停本 藥，改用胰島素治療 長期使用雙胍類藥物者，要定期檢查心肺、肝腎功能， 如有異常要及時停用,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,老年2型糖尿病,主要表現(xiàn),嚴(yán)重脫水 進行性意識障礙、神經(jīng)精神等癥狀 容易昏迷、死亡,血糖異常升高 尿中可不出現(xiàn)酮體 血滲透壓升高,什么是非酮癥高滲性綜合征？有哪些表現(xiàn),如何預(yù)防非酮癥高滲性綜合征,保證足夠飲水 時常監(jiān)測血糖和血壓,內(nèi)容提要,急性并發(fā)癥概述 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒 非酮癥高滲性綜合征 低血糖,什么是低血糖？,低血糖是指靜脈血糖2.8mmol/L 糖

17、尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥 糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L 就可以判斷為低血糖,低血糖的原因有哪些？,誤餐，吃得太少 運動比平時多 飲酒，尤其是空腹飲酒 治療不當(dāng),出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力 情緒和行為改變（如小孩哭喊、易怒、過度頑皮） 注意力不集中，動作不協(xié)調(diào),低血糖的不同階段及其表現(xiàn),輕度低血糖反應(yīng),中度低血糖反應(yīng),嚴(yán)重低血糖,不能自理 自己進食和飲水困難 表情淡漠 頭暈、恍惚，頭疼 腹痛、惡心,無法站立 對周圍沒有反應(yīng) 定向力消失 無法進食和飲水（可能誤吸入肺，發(fā)生窒息危險） 肢體、面部痙攣 昏迷,夜間低血糖,出汗、心慌 做惡夢 第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力,哪些人容易發(fā)生低血糖？,老年,腎功能減退,有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥,如何預(yù)防低血糖（1）,嚴(yán)格控制飲食，定時定量，如果未能及時 吃飯，應(yīng)予先吃些餅干水果等食物 根據(jù)醫(yī)生指示服藥或注射胰島素 胃口不佳時可適度減少藥物劑量 外出活動隨身攜帶糖果和餅干,如何預(yù)防低血糖（2）,運動量加大時減少胰島素用量（在醫(yī)生 的指導(dǎo)下），或運動前適當(dāng)進食 應(yīng)自備血糖儀，經(jīng)常監(jiān)測血糖，了解病 情，及時處理 外出隨身攜帶糖尿病卡片，寫明病情、 急救方法、家人聯(lián)系電話等 讓親朋好友了解你的病情，發(fā)生低血糖 時協(xié)助處理,低血糖的處理輕度低血糖