1、橈骨遠(yuǎn)端骨折,1,一、定義,橈骨遠(yuǎn)端骨折（Distal radial fractures）-是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。,3 C M,2,二、概述,橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74 最常見的損傷機(jī)制是過伸位跌倒并伸手支撐 通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷 大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無法復(fù)位，必須切開復(fù)位。,3,其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。 橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年

2、兩個(gè)年齡段。 在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動(dòng)及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起； 在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。,4,三、腕部的解剖 （1）8塊腕骨 （2）2根前臂骨,5,6,橈骨下端是松質(zhì)骨與密質(zhì)交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折,解剖特點(diǎn),腕關(guān)節(jié)的三柱理論,包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動(dòng)，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),7,8,腕關(guān)節(jié)功能,尺傾角20-25,認(rèn)識腕部二個(gè)角,骨折后尺傾角變小,9,11,掌傾角10-15

3、,認(rèn)識腕部二個(gè)角,骨折后掌傾角變小,骨折塊,10,尺傾角,掌傾角,意義: 1、決定腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 2、骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后的判斷,11,四、病因病理,間接暴力,身體重力,地面反作用力,伸直位,屈曲位,身體重力,地面反作用力,12,橈骨遠(yuǎn)端骨折,病因病理,骨折處粉碎,縮短移位,13,14,伸直型（Colles骨折）最常見骨折 屈曲型（Smith骨折，反Colles骨折） Barton骨折,五、臨床分型,A0/ASIF將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為27類。將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)3種基本類型。 每型再分成3組：A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折，

4、A2橈骨遠(yuǎn)端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插； B型簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折，B2橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折； C型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。附加尺骨損傷，可產(chǎn)生多種橈骨遠(yuǎn)端骨折的組合型式。 AO分型是目前公認(rèn)的較全面實(shí)用的分型方法，對選擇手術(shù)入路和固定方式及判斷預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。,15,AO/ASIF,16,六、Colles骨折,占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43% 老年人：較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕

5、人：損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。,17,六、Colles骨折,損傷機(jī)制 最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。,18,Colles骨折,典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。,19,七、Smith骨折,此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種骨折的機(jī)轉(zhuǎn)是跌倒時(shí)手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。,20,七、Smit

6、h骨折,Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時(shí)伴有尺骨莖突骨折。,21,八、Barton骨折,約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；,22,23,骨折處粉碎,縮短移位,直接暴力少見,粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折,骨折線,24,九、臨床表現(xiàn),骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。 1.伸直型:外觀呈餐叉樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨

7、折部明顯壓痛。摸診時(shí)在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠(yuǎn)端，并扣及骨擦音。 2.屈曲型:骨折近端向腕背側(cè)突起，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠(yuǎn)端。 X光拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.,“文獻(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個(gè)手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點(diǎn)：粉碎：背側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎；骨折原始移位：背傾15，橫向移位10mm，橈骨短縮4mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復(fù)位；合并下尺橈不穩(wěn)定。”,十、治療,25,對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏

8、或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周）。,1.閉合復(fù)位石膏或夾板外固定,26,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位 恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺(tái)階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)l5，橈骨縮短5mm，關(guān)

9、節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。,27,撥伸對抗?fàn)恳?重疊移位,糾正重疊移位,復(fù)位手法,28,29,糾正骨折塊向橈側(cè)移位,捺正推擠,腕部掌屈尺偏,糾正向背移位,30,31,復(fù)位手法,屈曲型骨折整復(fù)法:（ Smith) 患者前臂處于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牽引.在牽引下醫(yī)者雙手拇指觸于腕掌側(cè)骨折遠(yuǎn)端，向下按壓。其余四指觸于背側(cè)骨折近端向上提，同時(shí)助手將腕部背屈即可復(fù),Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位,32,Smith骨折固定于前臂旋后和

10、腕關(guān)節(jié)背伸位,33,石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負(fù)荷，60的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開始攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測復(fù)位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。,34,2.經(jīng)皮穿針固定,優(yōu)勢：具有手術(shù)簡單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)。適應(yīng)征：既可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，適用于關(guān)節(jié)外骨折，閉合復(fù)位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復(fù)位但無法靠外固定維持位置的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。適應(yīng)證：年齡65歲的關(guān)節(jié)外骨折、伴有干骺

11、端輕微粉碎的骨折或無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重移位粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,35,3.外固定器固定,外固定支架治療骨折的原理稱之為“韌帶牽拉復(fù)位”，即外固定支架通過牽拉骨折段兩側(cè)的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。 外固定支架常見并發(fā)癥：骨穿針?biāo)蓜?dòng)、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙,最近，還有研究顯示外固定支架過度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。單純外固定支架治療，屬于微創(chuàng)治療方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，其療效越來越被認(rèn)同。,36,37,術(shù)前,術(shù)后,38,術(shù)前,術(shù)后,39,對于骨折類

12、型復(fù)雜且對功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動(dòng)，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折；保守治療失敗；陳舊、畸形愈合，不愈合。,4.切開復(fù)位內(nèi)固定,40,背側(cè)入路,41,背側(cè)入路,42,背側(cè)入路,43,背側(cè)入路,44,背側(cè)入路,45,掌側(cè)入路,46,掌側(cè)入路,47,掌側(cè)入路,48,掌側(cè)入路,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；有旋前方肌覆蓋，基本不會(huì)生肌腱刺激癥狀；掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；入路簡單，可以迅速到達(dá)骨折端

13、；避免對背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。 掌側(cè)入路的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn) 端，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折,49,背側(cè)入路,背側(cè)入路的優(yōu)勢有：可 以顯露關(guān)節(jié)面，直視下 解剖復(fù)位，并能對背側(cè)移位的骨折施以支撐固定；對月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復(fù)位和固定；同時(shí)修復(fù)下尺橈損傷。但缺點(diǎn)同樣明顯： 背側(cè)移位骨折時(shí)，往往背側(cè)皮質(zhì)非常粉碎，不利于復(fù)位；破壞了背側(cè)軟組織的連續(xù)性，影響血供；對伸肌腱裝置的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱激惹。因此，在出現(xiàn)背側(cè)雙板系統(tǒng)之前，進(jìn)行背側(cè)入路固定采取慎重態(tài)度。,50,術(shù)前CT,病例1,51,術(shù)前X線,病例1,52,術(shù)前CT,病例2,53,術(shù)前X線,病例2,54,6.骨或骨替代物移植,對于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者,都伴有骨缺損,骨或骨替代物