1、蛋白尿的診斷與鑒別,尿液的形成,尿液是血液經(jīng)過(guò) 腎小球?yàn)V過(guò)、腎 小管和集合管重 吸收和排泌所產(chǎn) 生的終末代謝產(chǎn) 物。,一、腎小球?yàn)V過(guò)屏障,功能：,孔徑屏障 足細(xì)胞 基底膜 內(nèi)皮細(xì)胞,電荷屏障 帶有負(fù)電荷,腎小球?yàn)V過(guò)屏障功能：,腎小球?yàn)V過(guò)屏障特點(diǎn)： 選擇通透性,高通透水、粒子、小分子物質(zhì),低通透血漿蛋白、大分子物質(zhì),二、正常蛋白排泄,濾過(guò),排泌,重吸收,腎小球?yàn)V過(guò)； 腎小管重吸收； 腎及尿路排泌,正常尿蛋白排泄,健康成人每24 h排泄總蛋白不超過(guò)150mg（其中大約1/3是白蛋白，23球蛋白）。 尿內(nèi)出現(xiàn)的蛋白主要來(lái)自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少量蛋白。 蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)和

2、腎小管的生理特性有關(guān)。另外，血流動(dòng)力也是必不可少的參與因素。,三、尿蛋白組成,血漿蛋白腎小球?yàn)V出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血漿蛋白的小片段） 免疫球蛋白片斷 其他血漿蛋白 腎和泌尿生殖系組織蛋白,40% 15% 5% 40%,蛋白尿與腎臟損害,蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的標(biāo)志，尿蛋白測(cè)定有助于腎臟病的診斷、可預(yù)測(cè)疾病的變化以及對(duì)治療的反應(yīng)。 蛋白尿不僅是腎臟疾病最常見(jiàn)的病理生理改變，而且作為一個(gè)獨(dú)立因素參與腎臟病變過(guò)程。是腎損害的標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生發(fā)展中起決定作用的因素之一。 持續(xù)性蛋白尿會(huì)造成慢性腎臟?。–KD）的進(jìn)展，蛋白尿水平與慢性腎衰竭（CRF）進(jìn)展速度密切相關(guān)，在

3、腎臟慢性病變的進(jìn)展中起重要作用。 大量蛋白尿本身除反映腎臟組織損害程度外，對(duì)腎小管間質(zhì)可造成嚴(yán)重?fù)p害。 腎小管間質(zhì)損害與否以及其損害的程度是決定各種腎臟疾病進(jìn)展和預(yù)后的主要因素。,蛋白尿促進(jìn)腎臟病發(fā)展：依據(jù),1 蛋白尿程度與腎臟病預(yù)后相關(guān) 2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：大量蛋白尿可導(dǎo)致腎組織損害和纖維化 3 尿蛋白中含有多種促使腎臟炎癥、或纖維化反應(yīng)的物質(zhì)，尤其對(duì)腎小管造成損害。,蛋白尿是糖尿病總體死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,(年),存活率 (總體死亡率),正常 (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995;44

4、:1303-1309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,定義,正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg ，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,蛋白量(g/L),0.5,1.0,3.0,等價(jià)于,+,5.0,暫時(shí)增加,發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、心衰、急輸高滲白蛋白 加壓藥物（AngII）,健康成人尿中排出蛋白總量150mg/24h, 青少年可略高，上限為300mg/24h,（二）蛋白尿定義,（1）蛋白尿- 尿蛋白量 150mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測(cè)蛋白陽(yáng)性。 （2）微量白蛋白

5、尿- 尿白蛋白量30mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測(cè)蛋白陰性。 （3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2體表面積（成人） 40mg/m2/day （兒童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿） 以3.5g分類本身沒(méi)有診斷價(jià)值，但大量蛋白尿如20g要考慮腎小球疾病淀粉樣變、局灶節(jié)段腎小球硬化、膜性腎病，而且大量蛋白尿影響預(yù)后。,四、蛋白尿分類,腎小球性 腎小管性 溢出性 分泌性 尿蛋白量 + + 不一 很少 可達(dá)30g/d 1g/d + 尿蛋白電泳 高、中分子 低分子 低分子 中分子 分子量 6 100萬(wàn) 1500 4萬(wàn) 4.5萬(wàn) 10萬(wàn) 尿溶菌酶 不增高 不高 不高 尿C3 可增高 （一

6、） （一） （一） 尿2 微量 （一） （一） 尿FDP 可增高 （一） （）或（） （）,四、蛋白尿分類,2.時(shí)間和體位雖然診斷價(jià)值不大，但對(duì)預(yù)后判斷可能有意義。,一過(guò)性：是指尿蛋白呈暫時(shí)性增加，數(shù)天內(nèi)可消失，這種情況多見(jiàn)于兒童或青年。 間隙性：有病理意義，尤其發(fā)作時(shí)蛋白量大。 持續(xù)性：更嚴(yán)重疾病，病理性應(yīng)作尿蛋白定量及組成成份分析，并結(jié)合臨床進(jìn)一步分析原因，是腎前性的，腎性的，還是腎后性的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血壓、肥胖、淀粉樣變性等 體位型：直立產(chǎn)生蛋白尿，臥位消失。1060%病人腎活檢呈非特異損傷。7080%多年后正常，長(zhǎng)期預(yù)后佳 （伴血尿、高血壓預(yù)后差）。 恒定型：病

7、理意義較體位性大得多。 孤立性：尿檢（+）其他均（-），見(jiàn)于小球、小管、溢出、組織。 原發(fā)和繼發(fā)性腎小球腎炎 :如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。 原發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病 :如反流腎病、腎發(fā)育不良、急性間質(zhì)性腎炎等。,發(fā)生機(jī)制,腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷或通透性增加 腎小管重吸收減少 蛋白溢出增多 腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多 腎組織破壞 體位和運(yùn)動(dòng)的影響,診斷流程,分辨真性與假性蛋白尿,假性蛋白尿常見(jiàn)于： 混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，尿沉渣中可見(jiàn)多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無(wú)

8、管型，將尿離心沉淀或過(guò)濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。 尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。 有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。 淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。,判斷蛋白尿是生理性或病理性,生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量一般小于1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱過(guò)程中，過(guò)度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。 以往無(wú)腎臟病史，尿蛋白陰性腎功

9、能正常。,體位性蛋白尿 一般小于1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動(dòng)h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測(cè)定天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽(yáng)性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。 直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一小枕使腰部前挺，直立1520分鐘后再留尿，檢測(cè)直立前后尿蛋白量。 試驗(yàn)陽(yáng)性者：直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。,運(yùn)動(dòng)后蛋白尿 正常人在運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動(dòng)的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動(dòng)停

10、止后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。,病理性蛋白尿 指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無(wú)任何臨床癥狀或體征。,1.腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria） 是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。 是臨床最多見(jiàn)的類型,見(jiàn)于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理?yè)p傷破壞了濾過(guò)膜的完整性；或由于濾過(guò)膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍130g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。,2.腎小管性蛋白尿

11、（tubular proteinuria） 是由于腎小管對(duì)濾出蛋白的回吸收障礙所致。 見(jiàn)于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。 此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。,3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria） 是由于血循環(huán)中某些較低分子量（67萬(wàn)）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過(guò)腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無(wú)腎本身病變。 見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。 此類蛋

12、白尿的特點(diǎn)：是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病；是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；是早期腎小球功能正常。,4.分泌性蛋白尿（secretary proteinuria） 指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。 如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。,5.組織性蛋白尿(histuria proteinuria) 正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織

13、壞死時(shí)，含量可增加。 如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。,確定尿蛋白質(zhì)的組成成分,血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)和近端腎小管重吸收后溢出者 腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中 尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。,確定蛋白尿的程度,輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g 中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0-3.5g 重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超過(guò)3.5g,確定蛋白尿的選擇性,蛋白質(zhì),小分子,中分子,大分子,選擇性蛋白尿,非選擇性蛋白尿,小分子,中分子,大分子少,小分子,中分子,大分子,腎小球?yàn)V過(guò)膜

14、 損傷輕,腎小球?yàn)V過(guò)膜 損傷較重,分 子量大小,蛋白尿定量及病因的確定,腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的蛋白尿 當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變,確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病,如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過(guò)低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高-見(jiàn)于腎病綜合征 如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等-多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等 如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌-

15、見(jiàn)于腎盂腎炎,高尿酸血癥-見(jiàn)于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟 應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿-考慮為藥物性腎損害 如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史-考慮為遺傳性腎炎,腎性蛋白尿的鑒別診斷,一般根據(jù)病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診斷。,尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上 常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過(guò)功能低下等。 伴低蛋白血癥和高脂血癥,腎小球性蛋白尿,1.原發(fā)性腎小球疾病,腎病綜合征 大量蛋白尿(3.5g/24h) 低蛋白血癥（30g/L） 水腫 高脂血癥,急性鏈球菌感染后腎炎 常見(jiàn)于兒童 咽炎后6-10d 發(fā)病 起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血

16、尿 伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮質(zhì)血癥,鏈球菌感染后腎炎 以溶血性鏈球菌感染為最常見(jiàn)。該型鏈球菌可產(chǎn)生使內(nèi)源性IgG 成為免疫原的涎酸苷酶，從而產(chǎn)生IgG抗體?？笽gG抗體復(fù)合物在腎臟沉積而引起增殖性腎小球腎炎。 這類腎炎最突出的表現(xiàn)之一即尿內(nèi)蛋白量一般不超過(guò)35gd，多伴有血尿和紅細(xì)胞管型。,急進(jìn)性腎小球腎炎 起病急 少尿甚至無(wú)尿、血尿明顯 出現(xiàn)蛋白尿，量不大 血壓升高 常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化,IgA腎病 起病前多有感染，常為上呼吸道感染 臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等 血清IgA增高，補(bǔ)體正常,2.繼發(fā)性腎小球疾病,狼瘡性腎炎

17、臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫及腎功能不全 常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞減少，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽(yáng)性 伴低補(bǔ)體血癥,紫癜性腎炎 常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn) 肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫,糖尿病腎病 多見(jiàn)于中老年人 常見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改變,糖尿病腎病 糖尿病性腎病患者蛋白尿的發(fā)生除了有電荷屏障的變化，孔徑屏障也有改變。 這種患者的蛋白尿選擇性差，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。 當(dāng)發(fā)生孔徑屏障變化時(shí)，大分子物質(zhì)可通過(guò)濾膜，在腎小球基底膜可見(jiàn)裂隙或局部斷裂，上皮細(xì)胞的局部脫落或因蛋白碎片物質(zhì)沉積而導(dǎo)致

18、局部扭曲。這說(shuō)明腎小球毛細(xì)血管壁的完整性受到了損害。,乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎 多見(jiàn)于兒童及青少年 以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn) 血清HBV抗原陽(yáng)性 患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎 腎活檢切片中發(fā)現(xiàn)HBV抗原,腎淀粉樣變 多見(jiàn)于40歲以上者，男多于女。 有慢性感染或炎癥病史 最早期的臨床表現(xiàn)是蛋白尿的出現(xiàn) 蛋白尿?yàn)榇蠓肿?，無(wú)選擇性 腎受累時(shí)體積增大,薄基底膜病 持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無(wú)或較少 腎功能損害少見(jiàn) 無(wú)IV型膠原異常 EM:GBM呈彌漫變薄250nm，但無(wú)分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn) 遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳 致病基因：COL4A3,COL4A4,3.先天性腎

19、小球疾病,尿蛋白一般低于1g/24h 成分以溶菌酶及B2-微球蛋白為主 伴多尿、口渴、多飲、肌無(wú)力、糖尿及酸中毒等 腎小管功能檢查受損,腎小管性蛋白尿,腎盂腎炎 蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h 尿白細(xì)胞較多，可見(jiàn)白細(xì)胞管型 尿病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性 抗菌藥物治療有效,腎腫大充血，表面散在多數(shù)大小不等的膿腫，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。,急性腎盂腎炎,腎包膜緊張，表面多個(gè)乳白色膿點(diǎn)，腎盂腎盞充血，水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小的膿腫。,上行感染造成的急性腎盂腎炎。在低倍鏡下,中部和左側(cè)的腎小管中充滿了無(wú)數(shù)的中性粒細(xì)胞,在高倍鏡下，可見(jiàn)本例急性腎盂腎炎的腎小管和腎間質(zhì)中有中性粒細(xì)胞。,有反復(fù)多發(fā)性

20、尿路感染的病人。在低倍鏡下，可見(jiàn)大量慢性炎癥細(xì)胞。,慢性腎盂腎炎,在高倍鏡下，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞卻是慢性腎盂腎炎的特點(diǎn)。,間質(zhì)性腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 由急性全身性感染、過(guò)敏、中毒等所致 少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 重癥可出現(xiàn)急性腎衰,慢性間質(zhì)性腎炎 由急性間質(zhì)性腎炎演變而來(lái)，也可由代謝障礙疾病、血液病、藥物等引起 少量蛋白尿，定量不超過(guò)2g/24h 可有管型、紅、白細(xì)胞尿 腎濃縮功能減退,多發(fā)性骨髓瘤 好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn) 特征性臨床表現(xiàn)： 骨痛 血清單株免疫球蛋白增高 蛋白電泳有M蛋白 尿本周蛋白陽(yáng)性 骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì) 胞的15%以上），并伴有質(zhì)的改變,溢出性蛋

21、白尿,蛋白尿臨床分析時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,蛋白尿的多少與腎臟病變程度沒(méi)有確切的對(duì)應(yīng) 關(guān)系 長(zhǎng)期大量的蛋白尿?qū)δI小管有損傷，對(duì)大量蛋白尿應(yīng)予重視 蛋白尿由少變多時(shí)，通常表示病變加重；治療后，尿蛋白由多變少時(shí)，有兩種可能：治療有效或者腎臟病變惡化，可以通過(guò)肌酐清除率鑒別 對(duì)于體位性蛋白尿宜長(zhǎng)期隨訪觀察,五、尿蛋白檢查,1.尿液收集：根據(jù)臨床需要，定性、半定量、定量。24h，任一次尿。 懷疑直立性蛋白尿 起床后睡覺(jué)時(shí) 起床時(shí) 比較（1）與（2）蛋白質(zhì)量,（1）,（2）,2.定性試驗(yàn) 試帶法 原理：四溴酚藍(lán)作為指示劑，利用PH敏感顏色變化 檢測(cè)范圍：白蛋白敏感性1030mg/dl 假陽(yáng)性：（高度濃縮，比重1

22、.026或以上，堿性PH8）劇烈運(yùn)動(dòng)后、高熱、藥物。 假陰性：球蛋白、小管性蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤等小分子蛋白、輕鏈等,稀釋尿。 最簡(jiǎn)單篩選方法。,3.半定量測(cè)定,原理：蛋白沉淀 方法：加熱醋酸，硫柳酸，三氯醋酸 硫柳酸更敏感，35mg/dl 假陽(yáng)性：濃縮尿，造影劑，高濃度青霉 素或先鋒霉素 假陰性：稀釋尿，過(guò)堿性尿 優(yōu)點(diǎn)：除白蛋白還可測(cè)球蛋白，糖蛋白 缺點(diǎn)：過(guò)于敏感，易假陽(yáng)性,4.定量測(cè)定,好的方法應(yīng)具備： 操作簡(jiǎn)單、快速、測(cè)量范圍寬、靈敏度高 （1）麗春紅-S法 蛋白質(zhì)+麗春紅-S染料沉淀+堿性溶液紫色 分光光度計(jì)比色，計(jì)算蛋白量 參考范圍46.518.1mg/L （2）考馬斯亮藍(lán)法 酸性考

23、馬斯亮藍(lán)為紅色+尿液蛋白質(zhì)藍(lán)色 與蛋白標(biāo)準(zhǔn)液比色，算出尿液蛋白質(zhì),三氯醋酸,5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐） 任一次尿蛋白：尿蛋白與肌酐比值 NKF-K/DOQI認(rèn)為：0.2以上蛋白尿，3以 上腎病水平蛋白尿 優(yōu)點(diǎn)：留尿有困難或不能留的病人,24h尿蛋白定量,因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很重要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作為防腐劑。 對(duì)一般患者檢驗(yàn)?zāi)虻鞍拙捎秒S機(jī)取尿測(cè)蛋白定性，持續(xù)數(shù)次發(fā)現(xiàn)“+”以上，再作24小時(shí)定量檢驗(yàn)。,7，微量白蛋白尿,定義：20200g/min；30300mg/24h 白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35

24、（女） 方法：放射免疫彌散，放射免疫測(cè)定，酶聯(lián)免疫吸附 （ELISA） 意義：早期糖尿病腎病 心腦血管病 全身內(nèi)皮功能紊亂 注意事項(xiàng)：晨尿，血糖、血壓控制，勿過(guò)度運(yùn)動(dòng)，留尿容器清潔,尿微量白蛋白意義,常規(guī)尿蛋白：提示腎臟，特別是腎小球局部炎癥或損害，致濾過(guò)膜通透性增加所致。 尿微量白蛋白：常規(guī)尿蛋白（-），提示腎臟(腎單位)內(nèi)存在高濾過(guò)，高灌注的功能改變。 主要用于糖尿病腎病和高血壓性腎病的早期診斷，治療。,幫助腎臟病的診斷 總/白蛋白檢測(cè)判斷腎臟病進(jìn)展 對(duì)治療反應(yīng) 篩查 選擇性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb） 腎小球性 選擇性0.1 非選擇性0.5 估計(jì)MCD治療反應(yīng);不能推測(cè)病

25、因 糖尿病腎損傷， 微白蛋白尿 心血管合并癥，高血壓心血管事件死亡率 區(qū)分上、下尿路感染 職業(yè)病監(jiān)測(cè)（重金屬中毒） 尿2微球測(cè)定 診斷腎移植排異意義有限 不能鑒別腎臟病的病因,尿液小分子蛋白的測(cè)定,2-微球蛋白(2-MG) 1-微球蛋白 視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP) 尿蛋白-1(Protein-1),1.2-微球蛋白(2-MG) 尿濃度約為 7080ug/g肌酐。酸性、慶大霉素、細(xì)菌使之降解，需見(jiàn)化堿化尿液，同時(shí)加用抗菌素(慶大酶素除外)。,2-MG的特異性較差，許多全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)節(jié)病、 急性排異、AIDS病等2-MG的產(chǎn)生均增加。,2.視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP): 尿濃度約

26、為50-70ug/g肌酐。與2-MG 相比RBP有兩大優(yōu)點(diǎn):1.RBP在酸性尿液中穩(wěn)定性較強(qiáng)，尿液標(biāo)本的留取無(wú)須任何處理。2.特異性較高，臨床上唯有腎功能衰竭能使血清RBP增高。利尿劑可影響RBP的排出，測(cè)定RBP時(shí)病人應(yīng)停用利尿劑。,3.1-微球蛋白(1-m): 尿濃度低于20mg/g肌酐(30mg/24h)。因其尿內(nèi)濃度顯著高于2-MG和RBP， 使實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標(biāo)。,2-MG：穩(wěn)定性，特異性較差。 RBP： 穩(wěn)定性，特異性較高。 1- MG：尿濃度高，實(shí)驗(yàn)誤差小。 Protein-1：敏感性最高。,尿蛋白電泳,十二烷基磺酸鈉聚丙

27、烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE) 在一定的PH溶液中，蛋白質(zhì)成為帶電荷的質(zhì)點(diǎn)，在電場(chǎng)中受自身電荷大小、質(zhì)量、溶液的離子強(qiáng)度和粘度、支持物的理化性質(zhì)等影響，具有不同的遷移率，從而達(dá)到不同組分蛋白的分離。 蛋白與SDS結(jié)合，形成均帶負(fù)電荷的復(fù)合物，加之聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)的分子篩效應(yīng)，使蛋白尿在電場(chǎng)中達(dá)到按分子大小分離。,結(jié)果判斷,小分子量蛋白尿：Mr 1000070000 中分子量蛋白尿:Mr 5000070000 大分子量蛋白尿:Mr 50000100000 混合性蛋白尿:Mr 10000100000,選擇性蛋白尿意義與臨床應(yīng)用,當(dāng)腎小球受損較輕時(shí)，具有中、小分子量白蛋白濾出，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)膜的選擇性好，稱為選擇性蛋白尿。常見(jiàn)于微小病變型腎病。 當(dāng)腎小球損傷嚴(yán)重時(shí)，則大分子量的蛋白質(zhì)便出現(xiàn)于尿中，說(shuō)明腎小球的濾過(guò)膜的選擇性差，稱為非選擇性蛋白尿。如增殖性、局灶性硬化型腎小球腎炎，膜型和膜增殖型腎小球腎炎等時(shí)均可出現(xiàn)。 一般認(rèn)為高度選擇性蛋白尿患者多較非選擇性者病變輕，對(duì)激素敏感，預(yù)后較好，但也非絕對(duì)的，應(yīng)綜合病