1、醫(yī)療保障是國家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會(huì)保障制度。 一、改革前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的狀況 1、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的構(gòu)成 我國是從20世紀(jì)50年代開始建立和形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。具體分為公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度兩個(gè)部分。,公費(fèi)醫(yī)療制度是由國家通過醫(yī)藥衛(wèi)生部門向國家工作人員提供必要的醫(yī)療保健服務(wù)，并由國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。實(shí)施的范圍包括：（1）國家機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體的工作人員（包括離退休人員）；（2）事業(yè)單位工作人員（包括離退休人員）；（3）二等乙級(jí)以上革命殘疾軍人；（4）高等院校在校學(xué)生；（5）現(xiàn)役軍人。公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用由各

2、級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門或財(cái)政部門統(tǒng)一管理使用，從各單位的“公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)目中開支，實(shí)行?？顚Ｓ?。,勞保醫(yī)療制度是由企業(yè)提供職工醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。實(shí)施的范圍包括：（1）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)的職工（包括離退休職工）；（2）職工家屬享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。勞保醫(yī)療的費(fèi)用是企業(yè)按職工工資總額14%的比例提取的福利費(fèi)，不足部分從企業(yè)稅后留利中提取。,第一部分、 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架 1998年關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)值得的規(guī)定基本框架 一：堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求 1、低水平：基本醫(yī)療保障?；I資水平：單位6%+個(gè)人2% 2、廣覆

3、蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療以勞保醫(yī)療統(tǒng)一） 二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 三：統(tǒng)帳結(jié)合： 1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付。 2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。,四：合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。 五：加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。 （一分而定三目錄，1998年） 六：特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。 1、待遇不變，原渠道解決：特殊人 2、適當(dāng)照顧 3、補(bǔ)貼政策 4、補(bǔ)充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè) 5、代繳：國企下崗職工 七：主要問題： 一：層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。 二：

4、醫(yī)療費(fèi)用 機(jī)制不健全 三：配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后 1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。 2、藥政管理混亂 具體表現(xiàn)為：,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度存在的問題 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量起到了積極的作用。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度也暴露出一些突出的問題。 首先，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重浪費(fèi)。由于醫(yī)療費(fèi)用由國家和企業(yè)承擔(dān)，患者和醫(yī)院在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用上吃“大鍋飯”，醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，造成醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象，使醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支出連年上升，給國家和企業(yè)帶來了很大的壓力。,其次，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源單一。醫(yī)療

5、經(jīng)費(fèi)由政府或企業(yè)承擔(dān)，來源和渠道比較單一。特別是由企業(yè)承擔(dān)的勞保醫(yī)療費(fèi)用，與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關(guān)，相對(duì)來說穩(wěn)定性較低。同時(shí)，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)缺少積累機(jī)制，無法在不同單位或不同時(shí)期進(jìn)行必要的調(diào)節(jié)。 再次，醫(yī)療保障覆蓋面窄。長期以來，我國醫(yī)療保障的受益者主要是城市具有正式單位的居民。廣大農(nóng)民以及城市中沒有正式單位的居民無法享受醫(yī)療保障服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療保障管理和服務(wù)主要是由政府有關(guān)部門以行政化的方式直接承擔(dān)，社會(huì)化的程度非常低。,八、 政府參與社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的必要性 醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的服務(wù)。首先，疾病的不可預(yù)測(cè)性。疾病的發(fā)生具有偶然性和突發(fā)性，治病費(fèi)用無法預(yù)先計(jì)劃，在突發(fā)的疾病面前很多人往往缺乏支付能

6、力，使家庭經(jīng)濟(jì)一下子陷入困境。,其次，信息的不對(duì)稱性。由于疾病治療需要專業(yè)知識(shí)和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，因此，對(duì)疾病的診斷和治療方案的確定主要是醫(yī)生的職責(zé)。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊地位。具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院（或醫(yī)生）處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對(duì)病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對(duì)藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。,因此，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前總是處于弱勢(shì)地位，其權(quán)益容易受到侵害，需要政府予以保護(hù)。政府在社會(huì)醫(yī)療保障制度運(yùn)作中具有創(chuàng)造體制環(huán)境和提供

7、政策支持等作用，承擔(dān)著監(jiān)管、協(xié)調(diào)和服務(wù)等職能。政府在社會(huì)醫(yī)療保障制度的運(yùn)作和改革中，是一個(gè)十分主要的參與者，發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用。,九、社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的必要性 第一，適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，使社會(huì)成員都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，有利于整個(gè)社會(huì)保障制度的完善。 第二，基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家和企業(yè)不能包攬全部醫(yī)療費(fèi)用。 第三，公平與效率相結(jié)合。社會(huì)成員享受基本醫(yī)療保障待遇要與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤。,第四，建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障基本醫(yī)療。 第五，實(shí)行政事分開。政府主管部門制定政

8、策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 第六，社會(huì)醫(yī)療保障制度實(shí)行屬地管理，中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級(jí)機(jī)關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保障，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方案。,第二部分 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革 一：農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展： 合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。 （一）萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社） （二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展） 1995年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作”，（保健站）合醫(yī)合防不合藥。免費(fèi)保健預(yù)防，免費(fèi)出診，繳藥費(fèi)。 （三

9、）發(fā)展：（人民公社化后：1958）“看病不花錢”停滯。 （四）大發(fā)展：1966起，到八十年代90%的地方實(shí)行了合作醫(yī)療。 （五）解體：家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，1985年僅上海蘇南地區(qū)存在合作醫(yī)療。,二：農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革： 重建： 1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市 1997關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見，掀起了合作醫(yī)療的高潮， 但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。 1998：城市居民自費(fèi)醫(yī)療比重為44.13；農(nóng)村自費(fèi)率為87.44%。 （二）改革：大病統(tǒng)籌制度 不能照搬城市 1、福利型合作醫(yī)療 ，保小不保大 。 2、風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療 ，利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，

10、保大不保小。 3、福利風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件好。 4、合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)（綜合性）。,第三部分 我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì) 一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn) 總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中深入地探索改革的途徑。 各地區(qū)的改革試驗(yàn)至少有如下五種模式、多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；職工就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個(gè)相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報(bào)銷大部分。,第

11、二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部分，其余部分及其他疾病（一般為門診疾?。┑尼t(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人帳戶支付。 第三類方案是以山東省青島市、煙臺(tái)市等城市為代表的“三塊式”，即同時(shí)建立個(gè)人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。 大?。ㄗ≡?、大額醫(yī)療）費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。超過限額部分企業(yè)調(diào)劑，門診個(gè)帳支付。,第四類以深圳市為代表的混合型改革方案。即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對(duì)職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案，對(duì)外地勞動(dòng)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保險(xiǎn)。 第五類離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先

12、得到醫(yī)療保障的實(shí)際情況，對(duì)離退休人員實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的制度。 沒有實(shí)行社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的企業(yè)，多數(shù)仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗(yàn)，其主要形式有：個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸已，超過部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險(xiǎn)。,試點(diǎn)工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問題。一些城市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)不但沒有下降，反而加重，企業(yè)參加保險(xiǎn)的比例也比較??；還有一些城市社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金超支較多。 出現(xiàn)這些問題的原因有多個(gè)方面，但主要是有關(guān)部門對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是保障基

13、本醫(yī)療認(rèn)識(shí)不清，因此過多考慮醫(yī)療消費(fèi)的需求，脫離當(dāng)?shù)厣a(chǎn)力發(fā)展水平，確定的籌資比例過高。同時(shí)，習(xí)慣于過去公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的管理方式，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理、支付等缺乏經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的滯后、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平低等因素，也增加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難度。,中國醫(yī)改是否成功?-國務(wù)院發(fā)展研究中心,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期取得顯著成就 改革開放以后發(fā)生巨大變化 當(dāng)前的一些改革思路和做法中國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷評(píng)估 對(duì)未來醫(yī)療體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì),報(bào)告框架,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期 中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),成績非常突出 中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健

14、康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。,基本經(jīng)驗(yàn)： 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理 醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理 形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功 決定性因素 政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用,改革開放以來 中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。 從總體上講，改革是不成功的 。,醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化 在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。 在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。,商業(yè)化、

15、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為： 通過競爭以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。,醫(yī)療衛(wèi)生體制變革帶來的消極后果主要表現(xiàn)為：醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下 在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。 在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。,問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)

16、展的基本規(guī)律 問題之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。 問題之二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。 問題之三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。 問題之四是疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。,當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展,公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實(shí)質(zhì) 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性” 。 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷 相關(guān)領(lǐng)域改革的

17、一些做法也需要進(jìn)一步商榷,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制 價(jià)值取向和建制理念： 集體主義與平均主義，提高公眾健康水平，不以營利為目的。實(shí)現(xiàn)絕對(duì)公平。 適應(yīng)性： 政府追求最大化公平，完全由政府宏觀調(diào)控，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，適應(yīng)國情和時(shí)代，短期內(nèi)適應(yīng)性較強(qiáng)。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制 有效性 在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。保證了全國絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國人民健康水平的迅速提高?；緷M足對(duì)醫(yī)療的需求，在政治和經(jīng)濟(jì)上都發(fā)揮了應(yīng)有的作用，對(duì)資源的利用率也較高。,

18、中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制 可持續(xù)性 由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)本身不適應(yīng)國家的發(fā)展，因此與之適應(yīng)的醫(yī)療制度也必將隨著時(shí)間的推移不再適合中國的國情。 由于是建國初期，制度的穩(wěn)定性弱，財(cái)政的可靠性弱，制度發(fā)展的空間過于局限，本身不具有可持續(xù)發(fā)展的可能性。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體制 結(jié)論： 價(jià)值取向和建制理念超越所持時(shí)代，過于理想化，能與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，卻又不規(guī)范，不成熟，不穩(wěn)定，短期內(nèi)有一定成效，但是從長遠(yuǎn)發(fā)展上來看，不具有可持續(xù)發(fā)展的可能。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制 價(jià)值取向和建制理念： 效率優(yōu)先 ，兼顧公平是整個(gè)社會(huì)保障體制的建制

19、理念和價(jià)值取向； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存； 不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo),中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制 適應(yīng)性： 適應(yīng)時(shí)代的需要，符合市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，通過競爭以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。 由于以追求經(jīng)濟(jì)利益為目的，不能滿足相當(dāng)部分國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制 有效性： 制度不合理，運(yùn)行不規(guī)范 由于收入差距嚴(yán)重的兩極分化導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度低，公平性下降。 對(duì)資源的利用

20、效率較差 不能發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)有的作用 盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制 可持續(xù)性： 沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，違背了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展規(guī)律導(dǎo)致制度的發(fā)展性降低 過分重視經(jīng)濟(jì)增加，對(duì)社會(huì)事業(yè)尤其是醫(yī)療事業(yè)沒有應(yīng)有的重視 制度的穩(wěn)定性差，在改革開放之后持續(xù)大幅度波動(dòng) 財(cái)政的可靠性差，政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的宏觀調(diào)控效率降低。,中國醫(yī)療制度變遷的評(píng)估,改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制 結(jié)論： 改革開放之后實(shí)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本走向市商業(yè)化、市場化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下 。相當(dāng)一部分國民不能得到

21、基本的醫(yī)療保障，穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展性較低。中國的醫(yī)療改革是不成功的，需要進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。,對(duì)未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì),打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制 劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式 構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 面向全民的醫(yī)療保障體制框架,二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀 在改革前沿的廣州市壽險(xiǎn)市場上，雖然各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，但是業(yè)務(wù)量并不大。 目前在廣州人壽保險(xiǎn)市場上主要的醫(yī)療險(xiǎn)種有：中保人壽保險(xiǎn)公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫(yī)療和住院津貼保險(xiǎn)，中

22、國平安保險(xiǎn)公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫(yī)療保險(xiǎn)，友邦保險(xiǎn)公司開辦的防癌保險(xiǎn)等九個(gè)險(xiǎn)種。 從保險(xiǎn)的責(zé)任范圍來看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫(yī)療保險(xiǎn)比其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)種的市場競爭力稍強(qiáng)。,1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露 都市生活的繁忙碌、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會(huì)保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。 2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊 醫(yī)療制度改革增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。個(gè)人自負(fù)的20%部分，必然會(huì)成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。 隨著體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會(huì)日益增加，而隨著經(jīng)

23、濟(jì)的開展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來的醫(yī)療保險(xiǎn)需求越來越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者是我國醫(yī)療制度改革的方向。 3、競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛 狹義的健康保險(xiǎn)延展到廣義的健康保險(xiǎn)的概念上，即包括醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)?，F(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)逐步分解為許多細(xì)的險(xiǎn)別，醫(yī)療險(xiǎn)種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求基本上能得到滿足。,第四部分 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及建議 A.存在的問題 社會(huì)需求量大，而保險(xiǎn)公司對(duì)險(xiǎn)種的開發(fā)力度卻十分乏力。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給有著非常重要的影響。為了控制醫(yī)療費(fèi)用開支，目前保險(xiǎn)公司開辦

24、醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式。定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過程中也暴露了不少問題： 一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。 二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。 三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險(xiǎn)人治療條件的惡化。 四是專業(yè)人才缺乏，人員少。 五是經(jīng)營時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少。六是品種少，保障方式單一。沒有針對(duì)某一特定群體的險(xiǎn)種。 另外，現(xiàn)在市場上的醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)大多數(shù)為住院津貼型，而住院費(fèi)用型的較少，門診型的可以說還沒有。,B.加快發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的措施 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。搞好市場調(diào)研，掌握市場需求。加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種的開發(fā)、銷售和管理。培養(yǎng)人才，滿足競爭需要。采取切實(shí)有效的途徑防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺

25、詐行為： （1）承保防線。在醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人尚未正式入保以前，用條款、告知和規(guī)則使其明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，靈活運(yùn)用體檢、加費(fèi)等手段，做好核保工作。 （2）期間防線。 （3）理賠防線。,第五部分 我國醫(yī)療保險(xiǎn)模式探討 醫(yī)療保險(xiǎn)管理的優(yōu)化是運(yùn)用一定的技術(shù)手段和處理方法把系統(tǒng)分成若干相互聯(lián)系的層次，在動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)行為主體的利益關(guān)系，使之協(xié)調(diào)一致，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的最優(yōu)化。 建立新的醫(yī)療保險(xiǎn)改革模式的思路， 首先，要以醫(yī)療服務(wù)市場為背景進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的設(shè)計(jì)； 其次，要打破職工患者與醫(yī)院的“利益同盟”，建立醫(yī)患雙方的制約關(guān)系和自律機(jī)制，變“事后

26、被動(dòng)監(jiān)督”為“事前自我約束”； 再次，醫(yī)療保險(xiǎn)部門要以保障職工基本醫(yī)療作為目標(biāo)，必然要把職工作為自己的“同盟軍”，要取得廣大參保職工的支持，化解目前職工患者與醫(yī)療保險(xiǎn)部門的矛盾。因此這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式也只能是“分類保障，醫(yī)患制約，利益驅(qū)動(dòng)，節(jié)約費(fèi)用”的改革模式。主要做法是：,1對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行分類保障。就是要將疾病風(fēng)險(xiǎn)按類型進(jìn)行劃分，主要或劃分為；日常一般性醫(yī)療；大病住院；特殊病種醫(yī)療；工傷醫(yī)療、職業(yè)病防治。醫(yī)療保險(xiǎn)的分類管理就是要對(duì)這四種類型的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障。 （1） 對(duì)于日常一般性的疾病風(fēng)險(xiǎn)可以實(shí)行個(gè)人自保為主的保障形式； （2）對(duì)于大病和特殊病種屬于小概率、高損失、易識(shí)別且識(shí)別成本不高的可

27、保風(fēng)險(xiǎn)，可以按個(gè)人自負(fù)與統(tǒng)籌基金分擔(dān)的形式； （3）對(duì)于工傷醫(yī)療和職業(yè)病防治則要由統(tǒng)籌基金全面承擔(dān)。,2建立醫(yī)患制約和自律機(jī)制。 第一，對(duì)于日常性疾病風(fēng)險(xiǎn)可采取工資性補(bǔ)貼與個(gè)人自保的方式。即以工齡或年齡為依據(jù)，由政府或企業(yè)按工資額的一定比例，給職工發(fā)放工資性補(bǔ)貼，由職工包干使用，超支自負(fù)，節(jié)約自用。 第二，對(duì)于大病住院和特殊病種可采取職工個(gè)人與統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)和一次性資助的方式。要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高住院和特殊病種的自負(fù)比例。相應(yīng)的配套措施是，對(duì)于住院職工病情嚴(yán)重的，或經(jīng)濟(jì)困難的職工，可建立醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和辦法給予一次性資助。 第三，建立工傷醫(yī)療和職業(yè)病防治專用費(fèi)用，包干給醫(yī)院，患者免費(fèi)。

28、 第四，患者自由選擇就診醫(yī)院。 3醫(yī)療保險(xiǎn)部門有效的開展工作。,以上海市的改革為例 1、上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容 2000年12月1日起上海正式實(shí)施上海市貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定的實(shí)施方案，拉開了以建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)體系為目標(biāo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的序幕。新的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由兩部分組成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)。,（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費(fèi)；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。應(yīng)繳費(fèi)而未繳的，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位繳費(fèi)的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。職工個(gè)人

29、繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人帳戶，用人單位繳費(fèi)的30%左右根據(jù)年齡段的不同按不同比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶。,（2）地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。此保險(xiǎn)費(fèi)全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 這里的統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶有支付范圍。前者為住院（含急癥觀察室留院觀察）和門診大?。ê匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費(fèi)用；后者為職工一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定有職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 而地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍為：個(gè)人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。,2、上海新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

30、的特點(diǎn) （1）覆蓋面廣。 本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位。社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位的職工均列人同一保險(xiǎn)制度，為其社會(huì)化的運(yùn)作提供了前提條件，同時(shí)也使醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)覆蓋面更加廣泛。,（2）個(gè)人和單位分擔(dān)的籌資機(jī)制。 形成用人單位和個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。這種籌資機(jī)制是新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。它拓寬了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌資渠道，有利于明確籌資各方的責(zé)任，形成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)使用的制約機(jī)制。,（3）個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌。 從社會(huì)統(tǒng)籌的原則出發(fā)，設(shè)立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶，并按個(gè)人醫(yī)療賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的原則，按規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)分別負(fù)擔(dān)參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

31、用。 這個(gè)制度提高了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)化程度，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)保障和個(gè)人自我保障的有機(jī)結(jié)合，從而既有利于通過社會(huì)共濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，也有利于增強(qiáng)參保人合理使用醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。,（4）合理分擔(dān)機(jī)制。 合理分擔(dān)體現(xiàn)在兩個(gè)方面，第一，從新制度的總體思路來看，建立一個(gè)由政府。單位和個(gè)人多方負(fù)擔(dān)的，能保障全社會(huì)勞動(dòng)者基本醫(yī)療權(quán)益的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在此基礎(chǔ)上形成一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等內(nèi)容組成的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系； 第二，面對(duì)不同年齡段的人群在收入上存在差異這一實(shí)際情況，特別是為了保障老年人的基本醫(yī)療，新的制度針對(duì)不同人群在個(gè)人賬戶資金的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等方面設(shè)定了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

32、。,（5）多層次的醫(yī)療保障作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，醫(yī)療救助是醫(yī)療保障體系中不可缺的一部分。為緩解市民在患“大病”、“重病”時(shí)遇到的困難，上海市總工會(huì)同時(shí)在全市推進(jìn)職工大病、住院互助補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃。為支援貧困市民的基本就醫(yī)，市政府除對(duì)規(guī)定范圍的城鎮(zhèn)貧困市民按一定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療救助外，對(duì)就醫(yī)困難群體開展實(shí)物醫(yī)療幫困救助，全市現(xiàn)有慈善醫(yī)療門診部184個(gè)，有7000余名貧困老人持有免費(fèi)慈善醫(yī)療卡，每年按規(guī)定的免費(fèi)額度在慈善醫(yī)療門診部就診。,3、上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐步完善 上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了預(yù)期的效果。但同時(shí)也暴露出了一些不足之處，最突出的一點(diǎn)就是資金的管理問題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第

33、一，費(fèi)用管理方式過于復(fù)雜；第二，統(tǒng)籌基金限制過多；第三，異地結(jié)算難以協(xié)調(diào)等。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面還需要進(jìn)一步擴(kuò)大。,上海根據(jù)實(shí)踐中反映出來的問題，在不改變改革方案的總體框架的前提下，對(duì)改革方案中的一些具體標(biāo)準(zhǔn)和操作步驟進(jìn)行了多次調(diào)整和修正，使新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，更加符合實(shí)際要求。,案例思考題：,（1）我國實(shí)行醫(yī)療保障制度改革的根本原因是什么？ （2）為什么此項(xiàng)改革要進(jìn)行不同范圍的試點(diǎn)？,第六部分 城鄉(xiāng)差異及費(fèi)用問題,一、差異及其原因 1、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不平衡 2、區(qū)域醫(yī)療資源分布不平衡 3、原因： 原有政策使資源和服務(wù)優(yōu)先分配給城市人；貧窮和脫離社會(huì)發(fā)展進(jìn)程使農(nóng)村健康危機(jī)擴(kuò)大；社

34、會(huì)地位差異導(dǎo)致差距擴(kuò)展 二、決定健康的權(quán)利因素,1、個(gè)人就業(yè)狀況與勞動(dòng)：收入高低與健康好壞 2、個(gè)人財(cái)產(chǎn)和出售非勞動(dòng)所得資產(chǎn)能夠獲得的收入 3、醫(yī)療服務(wù)的分布狀況以及購買這些服務(wù)的成本與相對(duì)價(jià)格 4、其他非經(jīng)濟(jì)交換所能得到的醫(yī)保權(quán)利如救助 5、商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場化分擔(dān)機(jī)制發(fā)展?fàn)顩r以及個(gè)人的購買意愿 6、個(gè)人在社會(huì)經(jīng)濟(jì)等級(jí)結(jié)構(gòu)中的地位以及該經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)方式（利弊指向?qū)ο螅?三、費(fèi)用狀況及增加原因,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展正相關(guān)，呈快速增長勢(shì)頭 第一，制度原因 1、制度建立，提升居民抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購買能力 2、第三方付費(fèi)，監(jiān)管不到位形成反向激勵(lì) 3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改變醫(yī)患關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督不完全

35、但個(gè)人短視與互濟(jì)缺乏以及市場失靈可能導(dǎo)致供給或需求不足以及公平問題迫切需要制度介入,第二、需求原因素 1、收入水平 2、人口綜述的持續(xù)增長與人口結(jié)構(gòu)的變化 3、城鎮(zhèn)化進(jìn)程 第三、供給原因 1、高薪設(shè)備與技術(shù)的不斷涌現(xiàn)：可診性與可獲得性 2、物價(jià)上漲 第四、其他因素,1、醫(yī)療藥品市場本身的特殊性：患者劣勢(shì) 2、政府定價(jià)的成本核算及自主定價(jià)的攀升 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的過度市場化與行為的商業(yè)化 4、衛(wèi)生監(jiān)管不到位及商業(yè)賄賂 5、居民預(yù)防意識(shí)差 6、醫(yī)療保險(xiǎn)政府投入不足 7、醫(yī)療體制改革與醫(yī)保改革不配套: 涉及理論和技術(shù)多：經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、管理學(xué)、數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)

36、、政治學(xué)、行政學(xué)、法學(xué)、信息學(xué)等,五、對(duì)策,1、公共衛(wèi)生保?。赫袚?dān)全部責(zé)任 2、基本醫(yī)療服務(wù)：政府、企業(yè)、個(gè)人都承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任 3、補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)：企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)，通常企業(yè)買商業(yè)保險(xiǎn)，雙方共擔(dān)費(fèi)用 4、享受型或高端醫(yī)療服務(wù)：完全個(gè)人承擔(dān),第七部分 國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式及其啟示 國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今其模式主要有四種類型： 1.國家(政府)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 采取這種模式的主要是西方福利國家，如英國、瑞典、加拿大等。國家(政府)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要特征，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算，政府可以根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費(fèi)用總量。二是衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管

37、理、分配與提供，醫(yī)療保險(xiǎn)基金往往通過全額預(yù)算下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是通過合同購買民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。三是向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。四是衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性，市場機(jī)制對(duì)其基本不起調(diào)節(jié)作用。 這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的突出問題在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；由于供需雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，醫(yī)療消費(fèi)水平過高，政府財(cái)政不堪重負(fù)。,2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式實(shí)行這類醫(yī)療保險(xiǎn)的國家或地區(qū)有：德國、日本、法國、韓國等。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下特征： 一是通過法律強(qiáng)制參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 二是基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用，

38、不以營利為目的。 三是基金管理的原則是以收定支，力求當(dāng)年收支平衡，一般不會(huì)有積累。 四是提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容一般包括基本醫(yī)療服務(wù)、大多數(shù)病種的住院治療及必要的藥品。多數(shù)國家還包括專科醫(yī)療服務(wù)、外科手術(shù)、孕產(chǎn)保健、某些牙科保健服務(wù)及某些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施?；I資與償付水平較高的國家，還包括病人的交通與家庭護(hù)理服務(wù)等。 五是對(duì)參保人的醫(yī)療保障一般分兩種方式：直接向病人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，或者病人墊付醫(yī)療費(fèi)用后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)在于社會(huì)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)藥服務(wù)提供者建立契約關(guān)系，促使醫(yī)藥服務(wù)提供者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)控制醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷行為較為有效。

39、但是，由于這種模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，當(dāng)年平衡，沒有縱向積累，不能解決代際之間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移問題，隨著人口老齡化社會(huì)的到來，這種矛盾將日趨尖銳。 目前，世界上有上百個(gè)國家采取這個(gè)模式，但德國最為典型。德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)主要有三：勞動(dòng)者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)重心由企業(yè)向家庭、資本家向工人轉(zhuǎn)移。 保險(xiǎn)費(fèi)按收入的一定比例征收，但保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)，無論收入多少都能得到治療。對(duì)于日收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)；失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)大部分由勞動(dòng)部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入處于溫飽水平者可免交某些項(xiàng)目的費(fèi)用。,日本全民皆“?！?。日本從年開始實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，所有國民都必須加入某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)制度一般分成三類： 第一類保險(xiǎn)