1、壓力性損傷的分期及預(yù)防處理,杜玉英,1,2020/9/3,主要內(nèi)容,壓力性損傷概述 壓瘡進(jìn)化史 分期更新 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 預(yù)防及處理,2,2020/9/3,一、概述,美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 除了術(shù)語(yǔ)的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱(chēng)中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”

2、以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。,3,2020/9/3,二、壓瘡進(jìn)化史,4,2020/9/3,壓力性損傷,壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,5,2020/9/3,壓力性損傷易發(fā)人群,長(zhǎng)期臥床,肥胖,消瘦,水腫,老年人,營(yíng)養(yǎng)不良,大小便失禁,高熱,使用醫(yī)療器具,多汗,糖尿病,嬰幼兒,好發(fā)部位,7,摩擦力,垂直壓力,剪切力,剪切力,垂直壓力,摩擦力,損傷皮膚表皮,損傷深層組

3、織,造成皮膚缺血性損害,相互作用,壓力性損傷的形成,8,三、更新壓力性損傷的分期系統(tǒng),阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字 1期 指壓不出白紅斑，皮膚完整 2期 部分皮層缺失，伴真皮層暴露 3期 全層皮膚缺失 4期 全層皮膚和組織缺失 不可分期 全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。 深部組織損傷 持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色,壓力性損傷如何分期 分幾期 四期+2個(gè)特殊階段,9,2020/9/3,10,2020/9/3,01期指壓不出白紅斑，皮膚完整,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。 此期的顏色改變不

4、包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,11,2020/9/3,02期部分皮層缺失伴真皮層暴露,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。 該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,12,2020/9/3,03期全層皮膚缺失,全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。 不同解剖位

5、置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,13,2020/9/3,04期全層皮膚和組織缺失,全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。 常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。 如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,14,2020/9/3,不可分期,全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失

6、的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。 缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。,15,2020/9/3,深部組織損傷,持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。 完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。 這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)

7、構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。 該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,16,2020/9/3,三、評(píng)估壓力性損傷危險(xiǎn)因素的最佳時(shí)機(jī)和頻率,目前公認(rèn)應(yīng)早期2448h進(jìn)行評(píng)估 頻率為1次/天，或者1次/周 但發(fā)生變化時(shí)及時(shí)評(píng)估 也有建議：ICU患者1次/天，普通病房1次/周,17,2020/9/3,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,識(shí)別發(fā)生“高危因素” 識(shí)別”高危人群“ 正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 （Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素量表）,一把尺子,18,2020/9/3,評(píng)估注意事項(xiàng),評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具各維度得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，以制定

8、預(yù)防護(hù)理計(jì)劃 如風(fēng)險(xiǎn)因素為移動(dòng)力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面 每次評(píng)估時(shí)都要進(jìn)行全面的皮膚檢查,19,2020/9/3,四、預(yù)防措施,體位及體位變換 支撐面的選擇 皮膚護(hù)理 敷料的使用 營(yíng)養(yǎng)支持 健康教育,預(yù)防勝于 治療,20,2020/9/3,21,2020/9/3,體位變換,鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。 體位變換頻率一般2h翻身一次，使用高級(jí)減壓床墊者可延長(zhǎng)至4h翻身一次。需考慮減少夜間翻身次數(shù)，以免打擾患者睡眠。 患者坐在沒(méi)有減壓墊的椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過(guò)2h。 骶尾部或坐骨存在壓力損傷時(shí)每天處于坐位次數(shù)少于3次，每次少于60min 患者病情

9、較重或醫(yī)療禁忌翻身時(shí)，適當(dāng)使用“微翻身”，如仰臥位時(shí)，護(hù)理者可用手短時(shí)間輕托起枕部或骶尾部，以緩解局部壓力。,22,2020/9/3,23,2020/9/3,皮膚護(hù)理,入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況 每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，重點(diǎn)部位為壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚 搞好個(gè)人衛(wèi)生，當(dāng)皮膚弄臟及時(shí)清潔 受刺激物浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)劑,24,2020/9/3,敷料使用,高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡 使用敷料的同時(shí)仍需對(duì)皮膚進(jìn)行定期檢查 使用敷料的同時(shí)要繼續(xù)使用其他預(yù)防性措施 要選擇適合患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料,25,2020/9/3,

10、營(yíng)養(yǎng)支持,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查 盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營(yíng)養(yǎng)需求，不能進(jìn)食者提供鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng),26,2020/9/3,健康教育,指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問(wèn)題 每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其關(guān)注重點(diǎn)部位 指導(dǎo)協(xié)助患者取合適體位，定時(shí)翻身 必要時(shí)指導(dǎo)家屬提供合適的減壓裝置給患者 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持方面的指導(dǎo),27,2020/9/3,五、壓力性損傷的治療原則,減壓 全身支持治療 (潛在性疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善) 局部處理,28,2020/9/3,1期-壓紅,特點(diǎn)： 身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,處理: 解除壓力,減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)

11、 觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況,29,2020/9/3,2期-水皰,特點(diǎn)： 進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。 對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染。直徑2cm的小水泡，可任其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑2cm的水泡，可在水泡最下端用小號(hào)無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。 淺層潰瘍，可根據(jù)傷口滲透液選擇合適的敷料,30,2020/9/3,3、4期,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼) 黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）

12、泡沫敷料 肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊泡沫敷料 竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料 感染傷口：銀離子泡沫敷料,清除壞死組織 控制感染 傷口滲液的處理 傷口潛行和竇道的處理 足跟傷口的處理,31,2020/9/3,不可分期,1、清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，確定分期 2、傷口處理與3、4期處理方法相同 3、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的屏障，不應(yīng)去除,32,2020/9/3,深層組織損傷,解除局部壓力和剪切力 觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水泡、焦痂形成 根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理方法 局部皮膚完整，可使用水膠體敷

13、料或局部涂抹賽膚潤(rùn)并輕柔一分鐘，但避免大力按摩。 出現(xiàn)水泡或血泡，按2期水泡處理 密切觀察，出現(xiàn)壞死組織，進(jìn)一步清創(chuàng)，按3、4期方法處理,33,2020/9/3,壓力性損傷預(yù)防護(hù)理八大誤區(qū),1、烤燈治療：即干性愈合療法，可使傷口脫水，結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長(zhǎng)壓力性損傷的愈合過(guò)程。 2、橡膠氣圈：避免使用環(huán)形氣圈，因?yàn)榫植垦貉h(huán)受阻，不宜使用。 3、消毒劑消毒傷口：生理鹽水清潔壓力性損傷傷口取代消毒劑，因研究發(fā)現(xiàn)，皮膚消毒劑在24小時(shí)內(nèi)使纖維母細(xì)胞凋亡。 4、局部按摩預(yù)防：局部按摩使骨突出組織血流量下降，組織活檢顯示該組織處水腫、分離，所以，不要按摩發(fā)紅或發(fā)紅的周邊皮膚 5、保持傷口干燥：傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞能力及游離速度較快，比干燥環(huán)境要快1倍以上。,34,2020/9/3,6、翻身及臥位角度：側(cè)臥位應(yīng)為30度，抬高床頭不超過(guò)30度，這樣吧剪切力減少至最低 7、頻繁、過(guò)度清潔皮膚 8：涂抹凡士林、氧化鋅等油劑：無(wú)透氣性，無(wú)呼吸功能，導(dǎo)致皮膚浸漬。,35,2020/9/3,醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷,該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀