1、淺談左心耳封堵術(shù)的研究現(xiàn)狀,重醫(yī)附二院 心內(nèi)科,內(nèi)容流程,回顧與了解 1）房顫現(xiàn)狀與治療；2）左心耳解剖與生理功能。 重點與分析 1）LAAC適應(yīng)癥；2）封堵系統(tǒng)的選擇。 相關(guān)文獻的分析 總結(jié)與討論,房顫的現(xiàn)狀,房顫是最常見持續(xù)性心律失常，發(fā)病率約為0.5%-1.3%。發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。50歲以上人群，年齡每增加10歲，房顫發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達10。據(jù)保守估計，我國目前房顫患者數(shù)量約1000萬。,且瓣膜病性房顫患者腦卒中風(fēng)險為常人17.6倍 。腦卒中為房顫最常見、危害最大的并發(fā)癥。世界范圍內(nèi)每年約有1 500萬人罹患腦卒中，其中約20歸因于房顫。房顫治療的主要目標

2、是預(yù)防腦卒中。,研究顯示造成非瓣膜病房顫腦卒中的血栓大多來源于左心（房）耳。,房顫的治療,和/或,左心耳封堵術(shù),非瓣膜型房顫患者中89%的血栓來自于左心耳，瓣膜型房顫為44%,N Engl J Med 1993、Eur J Cardiothorac surg 2000、Heart 2012,左心耳的解剖,胚胎時期原始左心房殘余 狹長、彎曲管狀形態(tài) 內(nèi)有梳狀肌、肌小梁，小梁間有縫隙 位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間 回旋支靠近左心耳開口基底部,左心耳形態(tài)與卒中風(fēng)險,雞翅樣,風(fēng)向標樣,仙人掌樣,菜花樣,左心耳生理功能,1、壓力和容量負荷的調(diào)節(jié)。左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其主動收縮功能和順應(yīng)性均遠強于

3、左心房的其余部分，對左心房的血流動力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用； 2、電生理作用。左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細胞組成，是多條優(yōu)勢傳導(dǎo)通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富； 3、左心耳是一個重要的內(nèi)分泌器官。分泌心鈉素產(chǎn)生利尿排鈉的作用，降低左心房壓力； 4、介導(dǎo)口渴的感覺。左心耳的牽張受體可能介導(dǎo)低血容量時的口渴反射。,經(jīng)靜脈系統(tǒng) 穿刺房間隔 使用特制的封堵器閉塞左心耳，從而達到預(yù)防房顫血栓栓塞的目的,左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥,房顫時間3個月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）； 18歲（建議 75歲1）； CHA

4、DS2-VAS評分2分； HAS-BLED評分3分； 可長期服用氯吡格雷和阿司匹林； 有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。,1Gomes T. CMAJ，2013,栓塞出血評分,封堵系統(tǒng)的選擇,包括： PLAATO封堵系統(tǒng)（應(yīng)用最早，現(xiàn)已停止生產(chǎn)） WATCHMEN封堵系統(tǒng)（技術(shù)最成熟，當(dāng)前運用最多） Amplatzer封堵系統(tǒng)（原用于房間隔封堵） 其他封堵系統(tǒng)（2007南醫(yī)的鎳鈦記憶合金封堵器，2009年上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院設(shè)計了草帽形封堵器等）。,PLAATO 系統(tǒng)的相關(guān)臨床研究,WATCHMEN封堵系統(tǒng),WATCHMAN 系統(tǒng)相關(guān)臨床研究,Amplatzer封堵系統(tǒng),2003年6

5、月瑞典的Meier等提出將Amplatzer 房間隔缺損封堵器應(yīng)用于左心耳堵閉手術(shù)中，并報道了對16例5883歲房顫患者采用Amplatzer房間隔缺損封堵器進行左心耳封堵，在隨訪的5個月中，所有患者的左心耳全部完全閉塞，超聲心動圖未見封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授認為 Amplatzer房間隔缺損封堵器閉塞左心耳簡便易行，不需要超聲心動圖引導(dǎo)和全麻，手術(shù)成功率也比較高。但該裝置畢竟不是專為左心耳設(shè)計，缺乏固定裝置。2004年北京安貞醫(yī)院的馬長生教授首次使用Amplatzer裝置行左心耳堵閉術(shù)，但術(shù)中Amplatzer傘滑出左心耳導(dǎo)致手術(shù)失敗。,重要的研究,PROTECT-AF試驗,

6、經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較： 一項隨機、非劣效性試驗,Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. The Lancet, 2009, 374(9689): 534-542,方法： 前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效性假設(shè)研究 入選707例有華法林適應(yīng)證的中高危卒中風(fēng)險的心房顫動患者 2：1隨機分為兩組 介入組 LAA封堵，術(shù)后停用華法林；n = 463 對照組 華法林，目標INR為23；n = 244 主要有效終點：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞 主要安全性嚴重不良事件終點：大出血、心包積液和裝置栓塞 結(jié)果： 1065（患者年）隨

7、訪中 主要有效性終點事件發(fā)生率 介入組 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 對照組 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.62，95%CI 0.351.25），干預(yù)組的非劣性概率99.9% 主要安全性終點事件發(fā)生率 介入組 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 對照組 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19),方法與結(jié)果,實驗結(jié)論,LAA封堵療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng) 雖然干預(yù)組的安全性終點事件發(fā)生率高于對照組，但主要是圍手術(shù)期并發(fā)癥 對于NVAF的卒中預(yù)防，LAA封堵可作為（might）長期應(yīng)用華法林治療的一種替

8、代措施,Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral Anticoagulation,Reddy et al.JACC Vol. 61, No. 25, 2013,Conclusions ： the Watchman device can be safely implanted without a warfarin transition. and is a reasonable alternative to consider for pati

9、ents at high risk for stroke but with contraindications to systemic oral anticoagulation.,隨訪14.2月，有4例發(fā)生卒中，1例發(fā)生全身性栓塞，TEE記錄6例發(fā)生裝置相關(guān)性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為1.8，意味著相較于阿司匹林單藥治療（7.1）和阿司匹林聯(lián)合終身氯吡格雷治療（5.0）降低了卒中發(fā)生75和64。,結(jié)果：,PREVAIL試驗,前瞻、隨機、多中心、非劣效性假設(shè)研究（2014年） 41醫(yī)療機構(gòu) 407例患者，LAA組（n= 269）或華法林組（n =138）（CHADS2評分2） 一級復(fù)合主要

10、終點: 急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥 二級復(fù)合主要終點: 第18個月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況 三級復(fù)合主要終點: 7天后隨機化至18個月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞,實驗結(jié)論,PREVEIL研究的中期隨訪結(jié)果提示，左心耳封堵組缺血性卒中的發(fā)生率高于華法林組（2.3% vs. 0.34%）；左心耳封堵組與華法林對照組相比的一級及二級終點均未達到非劣效性的統(tǒng)計學(xué)目標。 PROTECT-AF和PREVEIL這兩項研究的匯總數(shù)據(jù)，與華法林組相比也未達到非劣效性統(tǒng)計學(xué)目標。因此，在2015年FDA專家組對WATCHMAN左心

11、耳封堵器的審批評估中，對它的獲益/風(fēng)險比投票結(jié)果是6票肯定，5票否定，1票棄權(quán)，以微弱優(yōu)勢獲批。,指南變更,2012ESC/AHA/ACC房顫管理指南將左心耳封堵術(shù)用于存在長期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫患者（b類推薦）,Watchman 于2015年3月獲得 FDA 批準用于治療高危的非瓣膜性房顫患者,2014ACC/AHA/HRS房顫指南對左心耳封堵術(shù)的臨床應(yīng)用有討論，卻未做推薦,2015SCAI/ACC/HRA左心耳封堵術(shù)的專家共識-醫(yī)院和術(shù)者規(guī)范,近日Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊上發(fā)表一篇題為“經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫

12、患者血栓栓塞事件”的薈萃分析。 方法：該研究收集了13項研究結(jié)果（全文共收集了20項研究結(jié)果，其中經(jīng)皮LAA封堵13項，13項中2項隨機對照研究，11項觀察性研究；外科處理LAA共收集了7項研究，其中3項隨機對照研究，4項隊列研究。 結(jié)論：有限的證據(jù)表明，在選定的病人中使用Watchman裝置進行LAA封堵效果可能不劣于長期口服抗凝（OAC）；對于不適合長期OAC的患者，還缺乏LAA封堵裝置有效性研究的數(shù)據(jù)；手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率與經(jīng)皮LAA裝置關(guān)系密切。 此文發(fā)表后，學(xué)術(shù)界對經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。,新的研究,該薈萃分析存在問題,1、收集文獻不全，多

13、為短期和中期的臨床結(jié)果；如針對PROTECT-AF研究僅收集了18個月、2.3年的隨訪結(jié)果，而對于發(fā)表于JAMA雜志上的3.8隨訪結(jié)果未納入分析。例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECT AF課題3、8年和ASAP課題5年隨訪結(jié)果卻未被納入。 2、多種左心耳器封堵器械及方法進行統(tǒng)一的規(guī)劃列舉； 3、關(guān)于與手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率現(xiàn)已證實與術(shù)者初期經(jīng)驗不足明顯相關(guān)；已研究證實經(jīng)皮LAA封堵術(shù)后7天器械相關(guān)不良事件發(fā)生率由PROTECT-AF早期研究結(jié)果的8.7%已下降到近期EWOLUTION研究的2.7%。 4、不同研究事件發(fā)生率相差大且發(fā)生安全事件病人數(shù)少，及較大的異質(zhì)性同樣也影響了證據(jù)

14、強度 。 總之：加強經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件遠期療效研究后，可能會得出更加貼切的結(jié)論。,未來的挑戰(zhàn),1、房顫患者血栓栓塞起源； 2、左心耳封堵后滲漏； 3、封堵術(shù)后血栓形成和抗栓治療； 4、新型抗凝藥物； 5、長期有效性和安全性。,總結(jié),左心耳封堵預(yù)防房顫卒中，安全有效，尤其是適用于有抗凝禁忌的房顫卒中高?；颊?相比房顫射頻消融，左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證可能會更廣，其應(yīng)用也更安全。所以在不遠的未來，對大多數(shù)房顫患者來說，可能會更多的選擇左心耳封堵術(shù)。 現(xiàn)有的左心耳封堵器械與技術(shù)均存在一定的不足及并發(fā)癥，相關(guān)器械的改進及術(shù)者操作經(jīng)驗的提升是經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)今后發(fā)展的方向 目前報道的臨床試驗仍乏