1、1,門(mén)脈高壓癥四個(gè)重要的交通支* 胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通； 前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通； 直腸下端、肛門(mén)交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通； 腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。 正常門(mén)靜脈壓為1.27-2.35 kpa (13-24 cmH2O) 平均壓力為18 cmH2O,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,2,3,病因*： 壞死性肝炎、肝硬變；形成竇性、竇后性梗阻。 血吸蟲(chóng)肝硬變：形成竇前性阻塞。,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,4,病理* 脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生； 脾髓細(xì)胞再生，全血減少 交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食

2、管下段交通支； 腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留 （門(mén)靜脈高壓性胃?。?（肝性腦?。?第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,5,病床表現(xiàn)* 脾腫大、脾功能亢進(jìn) 嘔血或黑便(失血性休克) 腹水 肝功能損害、肝大、黃疸、蜘蛛癥、肝掌、腹壁靜脈曲張、男性乳腺發(fā)育等 診斷*既往病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 輔助檢查：血象、肝功能、Bus、X線檢查,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,6,治療原則 一般支持治療：營(yíng)養(yǎng)、輸血、護(hù)肝、利尿等； 食道胃底曲張靜脈破裂出血緊急處理； 手術(shù)治療：脾切除術(shù)、門(mén)奇斷流及分流術(shù)。,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,7,食道胃底曲張靜脈破裂出血緊急處

3、理* 防治休克：輸血及血漿代用品； 滴注血管加壓素硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素； VitK、凝血酶原復(fù)合物等止血藥物； 內(nèi)窺鏡治療：局部硬化劑； 三腔管壓迫止血； 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）； 緊急手術(shù)止血。,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,8,9,手術(shù)治療 門(mén)體分流術(shù)* ：選擇性及非選擇性分流術(shù) 門(mén)奇斷流術(shù)* ：賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)最有效 脾切除術(shù),第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,10,11,第四十二章：門(mén)靜脈高壓癥,本章所需掌握內(nèi)容: 門(mén)靜脈的解剖概要* ：四個(gè)交通支 門(mén)靜脈高壓癥的病因*：肝炎、血吸蟲(chóng) 門(mén)靜脈高壓癥的病理*：35個(gè) 門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)*：與病理相似 門(mén)靜脈高壓癥的診斷*：病史臨床表現(xiàn)

4、輔助檢查 門(mén)靜脈高壓癥的斷流術(shù)*：特點(diǎn)、適應(yīng)癥 門(mén)靜脈高壓癥的分流術(shù)*：特點(diǎn)、適應(yīng)癥 食管靜脈曲張大出血的緊急處理* ：保守、內(nèi)窺鏡、三腔管、TIPS、手術(shù),12,膽道的解剖* 膽囊容積為3060ml，大小346cm3； 分底、體、頸三部分；哈特門(mén)氏袋易儲(chǔ)存結(jié)石； 膽囊管長(zhǎng)23cm，內(nèi)徑0.3cm，和肝管匯成總膽管，膽囊動(dòng)脈來(lái)自肝右動(dòng)脈，變異較多，注意術(shù)中勿損傷。 膽總管長(zhǎng)68cm，粗0.50.8cm，下端乏持氏( Vater )壺腹是膽管、胰管的共同通路，開(kāi)口于十二指腸乳頭部。 膽囊三角（Calot三角）由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，內(nèi)有膽囊A、肝右A及副右肝管。,第四十三章：膽道疾病,13

5、,14,膽道生理* 膽汁由肝臟分泌，每日分泌量有8001200m1。 增加膽汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。 膽汁主要成分：膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂、膽紅素等。 膽囊功能：儲(chǔ)存膽汁、膿縮膽汁及排出膽汁；分泌粘液，保護(hù)膽囊粘膜。,第四十三章：膽道疾病,15,膽道系統(tǒng)的常用檢查方法* 超聲檢查：Bus最常用 放射學(xué)檢查：腹部平片、口腹膽囊造影、靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、CT、MRI 核素掃描檢查 膽道鏡檢查：術(shù)中、術(shù)后使用 十二指腸引流：多不使用,第四十三章：膽道疾病,16,膽道先天性畸形* 先天性膽道閉鎖：黃疸、發(fā)育不全、肝脾腫大。 先天性膽

6、管擴(kuò)張癥：囊性擴(kuò)張最常見(jiàn)，腹痛腹部包塊黃疸三聯(lián)癥。 治療：盡早手術(shù)、肝移植術(shù),第四十三章：膽道疾病,17,膽石病概述 膽石分類：膽固醇、色素、混合性結(jié)石。 膽固醇結(jié)石： 病因：膽固醇增高促成核因子(P.609:膽固醇 膽鹽 磷脂 ) 多位于膽囊 色素性結(jié)石 病因：膽道感染、梗阻、狹窄(P.609: 葡萄糖醛酸酶 ) 多位于膽道 混合性結(jié)石：多位于膽囊,第四十三章：膽道疾病,18,19,膽囊結(jié)石 病因*：不詳（P. 609，P.618），納米細(xì)菌感染 膽固醇過(guò)飽和 促成核因子,第四十三章：膽道疾病,20,膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)*:無(wú)癥狀、急、慢膽囊炎 癥狀： 消化不良等胃腸道癥狀； 膽絞痛； Miri

7、zzi綜合癥； 膽囊積液； 其它：膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌變等。,第四十三章：膽道疾病,21,膽囊結(jié)石診斷*： 臨床表現(xiàn)Bus 膽囊結(jié)石特點(diǎn)： 半數(shù)為安靜結(jié)石； 大結(jié)石：表現(xiàn)為慢性膽囊炎癥狀； 小結(jié)石：有膽囊管梗阻，急性膽囊炎發(fā)作，繼發(fā)性膽管結(jié)石。,第四十三章：膽道疾病,22,膽囊結(jié)石治 療* 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：觀察、隨訪。 膽囊結(jié)石，行膽囊切除的手術(shù)指征： 口服膽囊造影膽囊不顯影； 結(jié)石直徑2-3cm； 合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)； 老年人或有心肺功能障礙。,第四十三章：膽道疾病,23,24,膽囊結(jié)石手術(shù)方法： 膽囊切除術(shù)：手術(shù)切除、腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽總管

8、探查指征*： 疑有膽總管結(jié)石：黃疸、胰腺炎、膽管炎病史； 術(shù)中觸及膽總管蛔蟲(chóng)、結(jié)石及異物、膽總管增粗、管壁增厚； 膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥沙樣顆粒； 術(shù)中膽管造影：膽道梗阻、擴(kuò)張、結(jié)石。,第四十三章：膽道疾病,25,26,膽管結(jié)石 概述： 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,第四十三章：膽道疾病,27,肝外膽管結(jié)石 病理： 膽管梗阻 繼發(fā)感染 肝損害 膽源性胰腺炎,第四十三章：膽道疾病,28,肝外膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)*：無(wú)癥狀或Charcot三聯(lián)癥* 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 體格檢查：上腹壓痛、腹膜刺激癥、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大、鞏膜黃染等。 輔助檢查：WBC 、膽紅素

9、、肝功能受損、Bus、ERCP、靜脈膽道造影等。,第四十三章：膽道疾病,29,肝外膽管結(jié)石 診斷*： Charcot三聯(lián)癥典型表現(xiàn)； Charcot三聯(lián)癥之12項(xiàng)輔助檢查。 治療*:以手術(shù)為主 手術(shù)原則： 手術(shù)方法：適應(yīng)癥 總膽管切開(kāi)取石T管引流； 膽腸吻合術(shù)； Oddi括約肌成形術(shù)； 經(jīng)內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)。,第四十三章：膽道疾病,30,膽管空腸吻合術(shù),31,肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因病理*：不詳 肝內(nèi)感染 膽汁淤積 膽道蛔蟲(chóng) 臨床表現(xiàn)* ：無(wú)癥狀、膽道感染癥狀 肝外膽管結(jié)石癥狀： Charcot三聯(lián)癥、Reynolds五聯(lián)癥 肝區(qū)不適 體格檢查：缺乏特異性 肝腫大、肝區(qū)叩痛、感染體征等,第四十

10、三章：膽道疾病,32,肝內(nèi)膽管結(jié)石 診斷*：靠輔助檢查 Bus、靜脈膽道造影、PTC、CT 治療*:以手術(shù)為主 手術(shù)原則：類似肝外膽管結(jié)石，關(guān)鍵:解除狹窄 手術(shù)方法： 高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)） 肝葉切除術(shù) 術(shù)后處理：中西醫(yī)結(jié)合、殘石處理,第四十三章：膽道疾病,33,膽道感染分類： 急性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎 慢性膽囊炎 急性梗阻性化膿性膽管炎,第四十三章：膽道疾病,34,急性結(jié)石性膽囊炎* 病因*：膽管梗阻、細(xì)菌感染、其它。 臨床表現(xiàn)*： 女性男性，中年婦女多見(jiàn)； 膽絞痛：右上腹陣發(fā)性疼痛、與飲食有關(guān)、牽涉痛； 感染現(xiàn)象； 少數(shù)黃疸； 體格檢查*：壓痛

11、、腹膜刺激、Murphy征()、包塊 輔助檢查：WBC 、肝功能受損、膽紅素 、Bus。 診斷*：臨床表現(xiàn)體征輔助檢查。,第四十三章：膽道疾病,35,急性結(jié)石性膽囊炎* 治療* 非手術(shù)治療：抗炎、對(duì)癥治療 手術(shù)治療： 手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病2472h，保守治療無(wú)效，出現(xiàn)并發(fā)癥。 手術(shù)方法及指征*：膽囊切除、膽囊造口術(shù)。,第四十三章：膽道疾病,36,37,急性非結(jié)石性膽囊炎* 病因：膽汁淤滯、細(xì)菌感染 病理：與急性結(jié)石性膽囊炎相似 臨床表現(xiàn)： 男性女性、發(fā)病率低 與急性結(jié)石性膽囊炎相似 診斷：臨床表現(xiàn)Bus 治療：手術(shù)治療為主：膽囊切除、膽囊造口術(shù),第四十三章：膽道疾病,38,慢性膽囊炎* 病因：急性膽

12、囊炎反復(fù)發(fā)作 病理：膽囊慢性炎癥 臨床表現(xiàn)： 急性膽囊炎發(fā)作史、消化道癥狀 膽囊區(qū)壓痛、 Murphy征() 診斷：臨床表現(xiàn)Bus（高脂餐）、口服膽囊造影。 治療： 伴有結(jié)石：手術(shù)切除膽囊 非結(jié)石性且膽囊有功能者：保守治療,第四十三章：膽道疾病,39,急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC* 病因*：膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽道狹窄（膽汁滯留、細(xì)菌感染） 病理*：膽道梗阻化膿性感染 臨床表現(xiàn)* ： Charcot三聯(lián)癥休克神經(jīng)癥狀=Reynolds五聯(lián)癥 上腹部壓痛、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大 輔助檢查：WBC 、肝腎功能受損、代謝紊亂、Bus檢查可確診,第四十三章：膽道疾病,40,急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC

13、* 診斷*： Reynolds五聯(lián)癥Bus 非典型癥狀：T39C、脈搏120次/分、WBC20109/L、血小板 治療*：原則緊急手術(shù)解除梗阻引流 減壓 術(shù)前準(zhǔn)備：抗炎、抗休克、激素、支持治療 減壓方法： 手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)T管引流 非手術(shù)法：經(jīng)皮肝穿膽管引流、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流,第四十三章：膽道疾病,41,原發(fā)性硬化性膽管炎* 病因：自身免疫性疾病 病理：膽管廣泛性纖維化、膽道狹窄、肝硬化、門(mén)脈高壓、肝衰 臨床表現(xiàn)：病程緩慢、黃疸漸加重、肝硬化 診斷：臨床表現(xiàn)ERCP檢查 治療： 保守治療：對(duì)癥、減黃治療 手術(shù)治療：解除梗阻、肝移植,第四十三章：膽道疾病,42,膽道蛔蟲(chóng)病* 病因病理：蛔蟲(chóng)

14、Oddi括約肌痙攣 胰腺炎 膽管炎 膽道結(jié)石 臨床表現(xiàn)*：上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛、膽管炎 體征：與癥狀不符 診斷*：癥狀體征不相符合Bus 治療*： 預(yù)防為主； 非手術(shù)治療為主； 手術(shù)治療指征：保守治療無(wú)效、出現(xiàn)并發(fā)癥。,第四十三章：膽道疾病,43,膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥* 膽囊穿孔 膽道出血：上腹部周期性絞痛消化道出血癥狀 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫,第四十三章：膽道疾病,44,膽道腫瘤* 膽囊息肉樣病變：腫瘤性、非腫瘤性 膽囊腺瘤：臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，手術(shù)治療為主 膽囊癌： 病因：不詳，與結(jié)石有關(guān) 臨床表現(xiàn)：類似膽囊炎、膽囊結(jié)石、晚期腫瘤 診斷：Bus+CT 治療：?jiǎn)渭兡懩仪谐⒛懩野└涡郧谐?/p>

15、預(yù)后差 預(yù)防：中年女性慢性膽囊疾病手術(shù)治療 膽管癌 病因：不詳，與結(jié)石、感染有關(guān) 臨床表現(xiàn)：黃疸進(jìn)行性加重、膽囊炎、肝腫大 診斷：Bus、MRI 治療：手術(shù)切除,第四十三章：膽道疾病,45,第四十三章：膽道疾病,本章所需掌握內(nèi)容: 膽道的解剖*、生理* 膽道系統(tǒng)的常用檢查方法* 膽道蛔蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)*、診斷*、預(yù)防*、治療*,46,本章所需掌握內(nèi)容: 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎的病因和發(fā)病機(jī)理* 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎的病理* 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)* 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎的診斷* 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎的預(yù)

16、防* 急慢性膽囊炎.膽石癥和急性化膿性膽管炎的治療*,第四十三章：膽道疾病,47,上消化道大出血* 病因及特點(diǎn)* 胃十二指腸潰瘍, 最常見(jiàn), 嘔血或便血, 50歲 門(mén)靜脈高壓癥，出血量最大，嘔血為主，常危及生命 出血性胃炎，應(yīng)激性胃潰瘍，服藥或創(chuàng)傷史 胃癌，黑便為主 膽道出血，膽絞痛、阻黃、消化道出血三聯(lián)癥，周期性,第四十四章：上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則,48,上消化道大出血* 診斷 既往病史：原發(fā)病相關(guān)病史 體檢；原發(fā)病的體征 輔助檢查：早期內(nèi)窺鏡檢查為首選方法，三腔管，鋇餐，動(dòng)脈血管造影，核素檢查 處理原則 初步處理：兩條靜脈通道，補(bǔ)液輸血 病因處理：藥物或手術(shù)治療原發(fā)疾病,第四十

17、四章：上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則,49,胰腺的解剖生理* 位置：后腹膜、十二指腸C型袢圍繞 形狀：包括頭、頸、體、尾部，鉤狀突 血供：頭、頸部由胰十二指腸上下動(dòng)脈供血，體尾部由胰上動(dòng)脈、胰下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈小分支供血 胰管：開(kāi)口，形狀，主胰管直徑2-3mm 功能：內(nèi)分泌、外分泌,第四十六章：胰腺疾病,50,51,52,急性胰腺炎的病因*： 梗阻：膽結(jié)石最常見(jiàn)，膽道蛔蟲(chóng)，壺腹部狹窄等 過(guò)量飲酒：增加Oddi括約肌阻力及胰液分泌 暴飲暴食 高脂血癥 高鈣血癥 創(chuàng)傷：ERCP、手術(shù) 胰腺缺血 其它：藥物（雌激素、免疫抑制劑）、病毒感染 特發(fā)性胰腺炎 總結(jié)：Vater壺腹部阻塞、膽汁反流、胰液過(guò)度

18、分泌等,第四十六章：胰腺疾病,53,急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理* ： 膽汁十二指腸液逆流入胰管，胰管高壓，胰液外溢，胰消化酶被激活，接觸胰實(shí)質(zhì)發(fā)生自身消化； 胰酶在急性胰腺炎中作用： 激活彈性蛋白酶，引起胰腺出血； 激活磷脂酶A，引起胰腺組織壞死。 分解的脂肪結(jié)合鈣離子 血鈣 大量胰酶經(jīng)腹膜吸收入血 血淀粉酶 、脂肪酶 大量胰酶入血 多臟器功能受損 胰島細(xì)胞受損 胰島素分泌 血糖,第四十六章：胰腺疾病,54,急性胰腺炎的病理* ：水腫、出血、壞死 急性水腫性胰腺炎：病變多局限在體尾部，水腫、充血，腹腔滲出液少、清亮。 急性出血壞死性胰腺炎：胰腺?gòu)V泛出血壞死，血性腹水或混濁滲液，皂化斑，全身中毒，重要

19、臟器損害，休克。,第四十六章：胰腺疾病,55,急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)* 腹痛：為主要癥狀，中上腹，放射至背部 惡心嘔吐 腹脹：腸麻痹，排便排氣停止，腸鳴音減弱 腹膜炎體征：水腫性局限，壞死性全腹 其它：發(fā)熱，黃疸，休克，意識(shí)障礙，色斑，消化道出血，DIC，多器官功能衰竭,第四十六章：胰腺疾病,56,急性胰腺炎的診斷*=病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 胰酶測(cè)定：血清淀粉酶 最常用，脂肪酶 WBC ，高血糖，低血鈣，肝腎功能受損 腹腔穿刺液：血性，淀粉酶高，脂肪酶高 影像學(xué)檢查：Bus，腹部平片，CT，MRI 臨床分型： 水腫性胰腺炎：腹痛，嘔吐，局限性腹膜炎；血尿淀粉酶增高； 出血壞死性：水腫

20、性癥狀廣泛腹膜刺激癥，腹脹，意識(shí)障礙，休克，血性腹水，WBC 血糖 血鈣,第四十六章：胰腺疾病,57,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥* 胰腺壞死：包括感染性壞死、無(wú)菌性壞死，CT確診 胰腺膿腫：胰腺周?chē)苑e膿 急性胰腺假囊腫：胰腺周?chē)后w未被吸收，被纖維組織包裹成假囊腫,第四十六章：胰腺疾病,58,急性胰腺炎的治療* 非手術(shù)治療：水腫性胰腺炎 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)充液體，供給能量，維持水、電解質(zhì)平衡 解痙止痛，禁用嗎啡 抑制胰腺分泌，胰酶抑制劑 抗生素應(yīng)用 腹腔灌洗 手術(shù)治療：出血壞死性胰腺炎、并發(fā)癥 剖腹清除壞死組織，充分引流 膽道及腹腔引流 ：膽源性胰腺炎 Oddis括約肌成形：反復(fù)發(fā)作膽總管下

21、端狹窄者,第四十六章：胰腺疾病,59,慢性胰腺炎* 病因：酗酒、膽道疾病、急性胰腺炎 臨床表現(xiàn)：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉四聯(lián)癥 診斷：臨床表現(xiàn)CT、或Bus檢查 治療 非手術(shù)治療：止痛，飲食療法 手術(shù)治療：目的減輕疼痛、保留胰腺內(nèi)外分泌功能 壺腹部處理 胰管引流術(shù) 胰腺切除術(shù),第四十六章：胰腺疾病,60,胰腺囊腫* 胰腺假囊腫：胰腺炎的并發(fā)癥，壓迫、膿腫、破潰 臨床表現(xiàn)：壓迫消化道，感染、發(fā)熱、觸痛、包塊 診斷：臨床表現(xiàn)Bus檢查或CT 治療：手術(shù)：6周，行內(nèi)或外引流術(shù)、胰尾切除術(shù) 先天性胰腺囊腫：胰管發(fā)育異常，多合并肝腎囊腫 治療：手術(shù) 滯留性囊腫：胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾 治療：同

22、胰腺假性囊腫,第四十六章：胰腺疾病,61,胰腺癌：最常見(jiàn)部位為胰頭，稱胰頭癌 胰頭癌* 簡(jiǎn)介：與吸煙有關(guān)，90導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，淋巴轉(zhuǎn)移或癌浸潤(rùn) 臨床表現(xiàn)* ：腹痛、黃疸、消瘦 腹痛：鈍痛、脹痛，放射至后背 黃疸：最重要，進(jìn)行性加重，陶土色便，皮膚騷癢 非特異性癥狀：消瘦、乏力、消化不良，肝膽腫大，糖尿病、膽道感染 診斷*：臨床表現(xiàn)輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：淀粉酶 膽紅素 血糖 腫瘤指標(biāo) (CA19-9) 影像學(xué)檢查：CT, Bus, ERCP, 鋇餐造影,動(dòng)脈造影,MRI,第四十六章：胰腺疾病,62,胰頭癌* 治療*：早期手術(shù) Whipple 手術(shù)：胰頭癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)：幽門(mén)

23、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 姑息性手術(shù)：目的為解除梗阻、減輕疼痛 輔助治療：化療、放射治療,第四十六章：胰腺疾病,63,壺腹部癌* 定義*：膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，包括壺腹部癌、十二指腸癌和膽總管下端癌三種，與胰頭癌統(tǒng)稱壺腹周?chē)?。預(yù)后好于胰頭癌。 病理* ：腺癌最多 診斷* ：臨床表現(xiàn)類似胰頭癌，術(shù)前不易鑒別 壺腹癌：黃疸出現(xiàn)較早，合并膽道感染時(shí)似膽結(jié)石 十二指腸癌：黃疸不明顯，大便隱血（），貧血 膽總管下端癌：黃疸進(jìn)行性加重，惡性程度高 治療* ：Whipple 手術(shù),第四十六章：胰腺疾病,64,胰島素瘤*：最常見(jiàn)的胰腺內(nèi)分泌瘤 細(xì)胞類型：胰島細(xì)胞 診斷* 臨床表現(xiàn)：Whipple三

24、聯(lián)癥禁食后低血糖血糖0.4 影像學(xué)檢查：Bus、CT、MRI、腹腔動(dòng)脈造影 治療：手術(shù),第四十六章：胰腺疾病,65,胃泌素瘤*：卓艾氏綜合癥，可合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，部分位于胰腺外 細(xì)胞類型：G細(xì)胞 診斷* 臨床表現(xiàn)：上消化道潰瘍（吻合口潰瘍），腹痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)胃酸分泌 ，血清胃泌素 影像學(xué)檢查：超聲內(nèi)鏡、術(shù)中Bus 治療：藥物控制胃酸分泌手術(shù)切除,第四十六章：胰腺疾病,66,本章所需掌握內(nèi)容: 胰腺的解剖生理* 急性胰腺炎的病因*、發(fā)病機(jī)理* 急性胰腺炎的診斷*、治療* 慢性胰腺炎的病因* 、診斷* 、治療* 胰頭癌的診斷及治療* 壺腹部癌、胰島素瘤、胃泌素瘤的定義*,第四十九章：胰腺

25、疾病,67,概論：常見(jiàn)癥狀 間歇性疼痛：間歇性跛行，與活動(dòng)、體位、溫度有關(guān) 持續(xù)性疼痛：靜息痛，動(dòng)、靜脈閉塞、炎癥、壞死 靜脈性腫脹 淋巴性腫脹 感覺(jué)異常：沉重、異樣感、感覺(jué)喪失 皮膚溫度改變 皮膚色澤改變：Buerger試驗(yàn) 動(dòng)脈形態(tài)改變：搏動(dòng)強(qiáng)弱、雜音、質(zhì)地 靜脈形態(tài)改變：靜脈曲張、硬結(jié) 腫塊：搏動(dòng)性、非搏動(dòng)性 營(yíng)養(yǎng)改變：皮膚松弛、色素沉著、潰瘍、壞疽,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?68,周?chē)軗p傷* 臨床表現(xiàn)：出血、血腫、搏動(dòng)消失、休克 診斷：彩超、血管造影 治療：急救止血、手術(shù)處理,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?69,動(dòng)脈疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎(Buerger病)* 病因*：

26、吸煙、寒冷、感染、免疫功能、性激素失調(diào)等 病理*：動(dòng)脈 靜脈、節(jié)段性、炎性，初期內(nèi)膜增厚、血栓形成，后期纖維組織增生、硬化、側(cè)枝循環(huán)形成，肢體缺血 臨床表現(xiàn)和分期*： 局部缺血期：麻木、間歇性跛行，搏動(dòng)弱，游走性靜脈炎 營(yíng)養(yǎng)障礙期：持續(xù)性靜息痛、皮損、肌萎縮、搏動(dòng)消失 壞死期：持續(xù)劇烈疼痛、組織壞死（干、濕性壞疽）,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?70,動(dòng)脈疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎(Buerger病)* 診斷要點(diǎn)*：吸煙青壯年男性、患肢缺血、游走性靜脈炎、搏動(dòng)減弱消失、無(wú)高血壓高血脂糖尿病等疾病 檢查*： 皮膚溫度下降2C 肢體抬高實(shí)驗(yàn)： Buerger試驗(yàn)（） 解張實(shí)驗(yàn)：麻醉后檢測(cè)皮膚溫度變

27、化 肢體血流圖、Doppler、血管造影 鑒別診斷*：動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、糖尿病足,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?71,動(dòng)脈疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎(Buerger病)* 治療*: 一般治療：禁煙、防止受涼、受潮及外傷 患肢鍛練：Buerger運(yùn)動(dòng)，促使側(cè)支循環(huán)建立 藥物治療 中藥(當(dāng)歸、雙花、玄參、甘草) 血管擴(kuò)張劑：PGE1、妥拉蘇林、硫酸鎂 抗生素 高壓氧療法：每日一次，治療3h，10次為一療程 手術(shù)療法 腰交感神經(jīng)節(jié) L2、3、4切除 大網(wǎng)膜移植、血管移植和血管內(nèi)膜剝脫術(shù)等 截肢(趾),第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?72,動(dòng)脈疾?。簞?dòng)脈硬化性閉塞癥* 為全身性疾病，引起

28、下肢動(dòng)脈慢性缺血 臨床表現(xiàn)：類似血栓閉塞性脈管炎 鑒別診斷*：表49-1 治療*：藥物、手術(shù),第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?73,動(dòng)脈疾?。簞?dòng)脈栓塞* 病因：心源性、醫(yī)源性，下肢上肢，分叉處多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)*：5“P”癥 診斷*：既往病史突然出現(xiàn)5“P”癥輔助檢查 治療*： 急診手術(shù)：取栓子 非手術(shù)治療：小動(dòng)脈、全身情況差、肢體壞死,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?74,動(dòng)脈疾?。憾喟l(fā)性大動(dòng)脈炎* 主動(dòng)脈及其分支的非特異性炎癥，多發(fā)于青年女性 病因：自身免疫反應(yīng)、雌激素、遺傳 臨床表現(xiàn)*： 全身表現(xiàn)：低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、紅斑 局部表現(xiàn)：分5種類型 診斷*：年輕女性全身癥狀局部癥狀輔助檢查

29、 鑒別診斷：血栓閉塞性脈管炎 治療： 藥物手術(shù)：自身免疫性疾病治療 手術(shù)治療：,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?75,動(dòng)脈疾?。豪字Z綜合癥* 病因：寒冷、情緒、性激素、免疫功能 小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣 臨床表現(xiàn)*： 青年女性，雙手指 順序出現(xiàn)：蒼白、青紫、潮紅 診斷*：臨床表現(xiàn)手浸冰水實(shí)驗(yàn) 治療： 內(nèi)科治療：保溫，擴(kuò)血管，抗自身免疫性疾病 手術(shù)治療：交感神經(jīng)切除,第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?76,靜脈疾病 下肢靜脈解剖*： 淺靜脈：大、小隱靜脈，五個(gè)分支 深靜脈： 交通靜脈： 靜脈壁結(jié)構(gòu)、瓣膜* 血液動(dòng)力學(xué),第四十九章:周?chē)芎土馨凸芗膊?77,78,靜脈疾?。?jiǎn)渭冃韵轮o脈曲張癥* 病因：靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷、