1、肝膿腫的診斷和治療北京市垂楊柳醫(yī)院感染科涂銀萍2014.08.03,1,習(xí)題,文獻(xiàn),阿米巴肝膿腫,2,肝膿腫（hepatic abscess ）,是由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個(gè)或多發(fā)的化膿性病變，是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病,3,細(xì)菌性肝膿腫,病因?qū)W：,有明確的肝外感染病灶（遷移性） 無明確的肝外感染病灶（隱匿性）,國(guó)外報(bào)道隱匿性肝膿腫占20-60 %，國(guó)內(nèi)占26-53 % 一般認(rèn)為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時(shí)已治愈,細(xì)菌學(xué)：,致病菌通常與原發(fā)灶細(xì)菌一致 純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差 純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好 混合感染時(shí)預(yù)后介于兩者之間,感染途徑：,膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門靜脈、

2、淋巴系統(tǒng)、其他,4,2020/9/5,引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，厭氧菌等細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之。,5,肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系,6,2020/9/5,細(xì)菌性肝膿腫感染途徑,門靜脈系統(tǒng)23.8%,膽道 逆行 感染 60.6%,肝動(dòng)脈感染 14.7%,臨近器官直接侵襲 4.0%,7,病理（感染初期）,8,2020/9/5,病理（繼續(xù)發(fā)展）,9,2020/9/5,肝膿腫的病理,中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫,10,臨床表現(xiàn),全身：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等 消化系統(tǒng)：肝區(qū)疼痛、

3、食欲不振、惡心和嘔吐,11,715例細(xì)菌性肝膿腫,高熱 81.4 右季肋區(qū)疼痛 53.0 體重下降 27.7 肝大 47.0 惡心、嘔吐 25.7 黃疸 25.3 食欲減低 25.6 胸腔積液 14.3 右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3 虛弱、不適 21.1 粗啰音 6.3 寒戰(zhàn) 9.8 肝摩擦感 0.8 腹痛 8.0,12,肝膿腫的檢查,血液檢查：WBC、肝功能（酶、黃疸） X線：右膈肌抬高，局限性隆起和活動(dòng)受限 B超：首選的檢查方法，其陽性診斷率可達(dá)96%以上 CT:陽性率90% 病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理,13,BUS可測(cè)定膿腫部位、大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點(diǎn)或手

4、術(shù)引流進(jìn)路提供方便穿刺液可做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，病理,首選,14,1.單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊 2.膿腫壁表現(xiàn)強(qiáng)回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。 3.膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫 4.膿腔的無回聲、膿腫壁的強(qiáng)回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。 5.膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長(zhǎng)帶狀強(qiáng)回聲。,15,肝膿腫的CT表現(xiàn),16,肝右葉膿腫 CT平掃（BC）示肝右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區(qū)，邊緣模糊；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（FG）呈邊緣性強(qiáng)化，其內(nèi)多灶分隔影明顯強(qiáng)化；靜脈期（JK）掃描邊界環(huán)形強(qiáng)化帶顯示更加清楚，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化（穿刺證實(shí)),17,2020/9/5,肝右葉膿腫 C

5、T平掃（A、B）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，中間可見少許分隔。增強(qiáng)掃描（CH）見病灶周邊及分隔部分有輕到中度強(qiáng)化，中央低密度區(qū)無強(qiáng)化，病灶周圍可見充血帶,18,2020/9/5,CT平掃：可見單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實(shí)質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見氣泡。 膿腫周圍常出現(xiàn)環(huán)狀帶，稱靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強(qiáng)后膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征“。 多房膿腫示單個(gè)或多個(gè)分隔，分隔多有強(qiáng)化，呈蜂窩樣改變。,19,診斷,感染病史：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大 X線、B超：肝內(nèi)厚壁囊性病灶

6、，有氣體或液平征象 穿刺：抽出膿液、培養(yǎng),有確診價(jià)值,20,鑒別診斷,1.膽道感染 2.膈下膿腫 3.阿米巴膿腫,原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、等 肝囊腫合并感染：無強(qiáng)化、邊界清楚 肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征,21,2.右膈下膿腫,肝上間隙的膈下膿腫 往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎 其全身癥狀和局部體征 常比肝膿腫輕，但右肩 牽涉痛較顯著 X線胸片有時(shí)可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實(shí)質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同 決定性診斷有時(shí)需依賴手術(shù)檢查,22,阿米巴肝膿腫,23,肝膿腫的并發(fā)癥,肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥，即血源播散、繼發(fā)

7、細(xì)菌感染及膿腫穿破 膈下膿腫 胸腔積液和膿胸 急性腹膜炎 膽道出血,24,肝膿腫的治療,25,治療總原則,早期診斷、積極治療 營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療 合理應(yīng)用抗生素 手術(shù)治療,26,抗生素治療,全程、足量、規(guī)律使用 未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類 藥敏試驗(yàn)-選擇有效抗生素,27,1.單獨(dú)抗生素,適應(yīng)證 急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成（小于4cm） 膿腫液化區(qū)小于3cm,全身中毒反應(yīng)輕者 或多發(fā)性小膿腫,28,經(jīng)驗(yàn)性治療原則,藥物獲得性 感染途徑： 可能致病菌,29,經(jīng)驗(yàn)性治療,根據(jù)可能的致病菌 大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑 克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑 第三

8、代頭孢菌素、喹諾酮類,30,經(jīng)驗(yàn)性治療-膽道途徑,青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達(dá)到較高濃度 氨基苷類及氯霉素則否,31,病情-重度感染（尤其病因未明）、危重院內(nèi)感染,單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素-亞胺培南：對(duì)陽性菌、陰性菌，需氧菌和厭氧菌，產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌 不宜作為一線藥物使用,32,抗生素用藥原則,在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法 先用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定是否調(diào)整抗生素,33,2.抗生素+經(jīng)皮穿刺引流,在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿

9、液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。,34,2020/9/5,3.抗生素+外科引流,對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能 已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫 在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開引流術(shù),35,外科引流,36,4.抗生素+外科切除,對(duì)于慢性厚壁肝膿腫 肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者 肝葉切除術(shù),37,抗生素使用療程 國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)不統(tǒng)一,體溫正常2周 膿腔小于4CM 療程滿30d,38,國(guó)外觀點(diǎn),抗生素單獨(dú)治療至少6周；如果有效引流

10、，則在膿腔閉合并且全身癥狀消失后需要繼續(xù)使用7天 充分引流并靜脈使用抗生素至少3周，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定，然后改口服繼續(xù)治療1-2個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā),39,約翰霍普金斯大學(xué)肝膿腫指南,抗生素治療一般需要2-6周 療程可根據(jù)發(fā)熱是否消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否正常來決定,40,預(yù)后,病死率可高達(dá)11%31% 死亡原因主要是敗血癥或感染性休克,41,預(yù)后相關(guān)因素,年齡 體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥） 原發(fā)?。耗撃[數(shù)目：多發(fā)性：75.7%，單發(fā)性：23.9% 病菌的種類與毒性：耐藥菌、厭氧菌 治療開始的早晚、徹底性 有無并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸,42,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),回顧性分析 北京協(xié)和

11、醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例 發(fā)熱、腹痛癥狀多見,有糖尿病史者占86.21 均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,并進(jìn)行血、膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng),43,細(xì)菌來源：最常見為隱源性,其次為膽源性 前三位病原菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌 抗生素：以頭孢類聯(lián)合硝咪唑類為多,其次為喹諾酮類和碳青霉烯類 抗生素應(yīng)用時(shí)間：最短9d,最長(zhǎng)87 d.,44,治療方式：16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,5例行B超引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療 預(yù)后：本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1.72,45,2020/9/5,1.下列哪些疾病，最容易合并細(xì)菌性肝

12、膿腫,A.下肢化膿性骨髓炎 B.壞疽性闌尾炎 C.膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎 D.開放性肝臟損傷 E.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎,46,2020/9/5,47,48,2020/9/5,4.細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌是A. 大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌B. 大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌C. 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌D. 糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌E. 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌,49,5.細(xì)菌性肝膿腫的主要治療是,A. 抗生素治療B. 穿刺抽膿，膿腔注入抗生素C. 切開引流D. 理療E. 內(nèi)引流術(shù) 答案：,50,2020/9/5,A補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性 B甲胎蛋白陽性 C右上腹絞痛及黃疸 D

13、穿刺抽出棕褐色膿液 E突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大 6.細(xì)菌性肝膿腫的特點(diǎn)是 7.阿米巴肝膿腫的特點(diǎn)是,51,肝阿米巴?。?amebic liver abscess）,是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等,52,2020/9/5,發(fā)病機(jī)制,溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑 經(jīng)門靜脈 經(jīng)淋巴 直接蔓延入肝,53,2020/9/5,臨床表現(xiàn),輕重與膿腫的位置、大小及有否繼發(fā)細(xì)菌感染等有關(guān) 起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降 因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼痛可向右肩部放射；若壓迫右肺，則發(fā)生右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；位于肝包膜處，較痛，易發(fā)生穿破 此外尚可引起急性腹膜炎、膈下膿腫、腎周膿腫,54,2020/9/5,阿米巴肝膿腫,55,56,并發(fā)癥,肝膿腫穿破可引起多種并發(fā)癥，其中以急性腹膜炎、膈下膿腫和右胸腔積膿較為多見 合并細(xì)菌感染,57,2020/9/5,診 斷,血象檢查 糞便檢查 膿腫穿刺液檢查 肝功能檢查 影像學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查 分子生物學(xué)檢