1、,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 許旭東,1,8/30/2020,三級(jí)甲等中醫(yī)院 重點(diǎn)?？疲簢壹?jí)2個(gè)，省級(jí)4個(gè)，市級(jí)6個(gè) 年開展麻醉10000例 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治；多模式鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療。,常州市中醫(yī)醫(yī)院簡介,2,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面,患者病情,手 術(shù) 麻 醉,3,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的,降低手術(shù)死亡率術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況 提高生存質(zhì)量 制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案 盡快恢復(fù)功能改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后 降低圍術(shù)期費(fèi)用,4,8/30/2020,調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 提供一個(gè)機(jī)會(huì),比如：降低心動(dòng)過速患者的心率

2、降低斑塊緊張性 控制高血壓 圍術(shù)期戒煙 強(qiáng)化營養(yǎng) 增強(qiáng)免疫力 減輕血管炎癥 訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力/體能 ,5,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 ASA評(píng)分,6,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng),術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手術(shù) PaO245mmHg 吸煙史 哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥 肺活量60%，通氣儲(chǔ)備70%，(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg MVV小于預(yù)計(jì)值30%，手術(shù)禁忌,7,8/30/2020,術(shù)前需行肺功能測定,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng),年齡70歲 病態(tài)肥胖 胸外科手術(shù) 上腹部手術(shù) 吸煙、咳嗽史 任何肺部疾

3、病,8,8/30/2020,屏氣試驗(yàn) 平靜呼吸后屏氣時(shí)間5秒，阻塞性通氣功能障礙。 吹火柴試驗(yàn) 火柴點(diǎn)燃舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅，如不能被吹滅，可以估計(jì)病人的FEV1.0/FVC%60，第1秒用力肺活量1.6L，最大通氣量50L。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng),簡單肺功能試驗(yàn),9,8/30/2020,擇期手術(shù)呼吸系統(tǒng)控制標(biāo)準(zhǔn),呼吸衰竭：盡力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并發(fā)肺炎、肺不張、支氣管痙攣，治療一周好轉(zhuǎn)后進(jìn)行，限期手術(shù)盡量在區(qū)域阻滯內(nèi)進(jìn)行。 支氣管痙攣發(fā)作期：不宜手術(shù)，予治療后進(jìn)行。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng),10,8/30/2020,停止吸煙降低碳氧血紅蛋白 清除氣道分泌

4、物霧化和物理治療 治療支氣管痙攣氣霧劑，激素 提高患者運(yùn)動(dòng)能力和耐力教育和指導(dǎo)有效咳嗽,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng),常規(guī)改善肺功能的措施,11,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),主要 充血性心衰 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死（6個(gè)月） 高血壓 心律失常 曾接受過心臟手術(shù),危險(xiǎn)因素,次要 糖尿病 吸煙 高脂血癥 肥胖 高齡,12,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 Goldman評(píng)分,13,8/30/2020,根據(jù)分值分為四級(jí),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 Goldman評(píng)分,14,8/30/2020,非心臟手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),15,8/30/2020,近期發(fā)生的心肌梗死 嚴(yán)重

5、的心力衰竭（如濕啰音、第三心音奔馬律、頸靜脈怒張） 嚴(yán)重心絞痛（34級(jí)） 非竇性心律：房早，室性早搏5次分 慢性腎功能不全 BUN50mg/dl 或血鉀3.0mg/dl,術(shù)前可糾正,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),16,8/30/2020,術(shù)前無法改變,衰老 主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 急診手術(shù) 心臟擴(kuò)大 心力衰竭病史 ECG提示的心絞痛（或心絞痛、心肌缺血史） ECG顯示ST段改變或者T波低平倒置、異常QRS波形 明顯的二尖瓣雜音,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),17,8/30/2020,18,不必要的使用升壓藥 低血壓 低體溫 紅細(xì)胞壓積過高或過低 手術(shù)時(shí)間過長,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),可以避免和調(diào)整的術(shù)中因素

6、,8/30/2020,未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重 關(guān)鍵是看有無重要臟器損害 當(dāng)血壓低于180/110mmHg時(shí)，一般不延期手術(shù) 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：手術(shù)前晚或手術(shù)日晨應(yīng)予以口服安定類藥物鎮(zhèn)靜,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),高血壓,19,8/30/2020,20,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),冠心病病人能否手術(shù),21,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),決策圖,22,8/30/2020,增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度 目標(biāo)：減少心肌氧耗、降低心率、室壁張力和心肌收縮力 主要方法 -受體阻滯劑降低心肌收縮力和心率 血管擴(kuò)張劑降

7、低室壁張力 鈣通道阻斷劑 阿斯匹林、他汀類藥物,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng),冠心病術(shù)前準(zhǔn)備,23,8/30/2020,免疫力下降：白細(xì)胞、粒細(xì)胞功能受損 腦缺血損傷程度的決定性因素 代謝紊亂 血管損傷，特別是冠脈病變 應(yīng)激反應(yīng)受損和自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常 抑制心肌收縮力 手術(shù)時(shí)機(jī)：空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病,24,8/30/2020,1、術(shù)前午夜開始禁食水，放一杯橙汁備急用。 2、術(shù)晨6點(diǎn)開始靜脈輸注5%GS，速度125ml/h/70Kg。 3、開始輸液后，皮下注射半平日清晨劑量胰島素。 4、

8、術(shù)中繼續(xù)輸注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。 5、患者回到恢復(fù)室后監(jiān)測血糖濃度，調(diào)整治療方案。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病術(shù)前血糖控制 A計(jì)劃,25,8/30/2020,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病術(shù)前血糖控制 B計(jì)劃,1、術(shù)前晚間測定餐前血糖濃度，備好15ml 50%葡萄糖。 2、靜脈輸注5%GS，速度為50ml/h/70Kg。 3、輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素（50U入250mlNS）。 4、輸液泵速度：胰島素（U/h）=血糖濃度（mg/dl）/150。 5、每4小時(shí)測一次血糖，控制血糖濃度在100200 mg/dl 。 6、術(shù)中輸注不含糖的液體。,26,8/30/

9、2020,最重要防止甲亢危象 藥物治療至癥狀控制，情緒穩(wěn)定。 基礎(chǔ)代謝率控制在20%范圍內(nèi)； 心率控制正常，80 bpm左右； T3、T4正常？ 體重增加，恢復(fù)正常。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進(jìn) 手術(shù)機(jī)會(huì),27,一般不延遲或取消手術(shù),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常,術(shù)前評(píng)估,28,增加營養(yǎng) 改善凝血功能 糾正低蛋白血癥 糾正貧血 消除腹腔積液，改善呼吸功能 術(shù)前12d予抗生素治療 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡。,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常,術(shù)前準(zhǔn)備,29,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng),紅細(xì)胞壓積,30,手術(shù)禁忌 最低血小板計(jì)數(shù)為50109/L 延長時(shí)間：PT3秒，APTT10秒 準(zhǔn)

10、備 血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kg 新鮮冰凍血漿：包含所有凝血因子 血漿凝血因子制劑：冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物等,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng),凝血功能,31,慢性的低鈉、低鉀 鈉：130150mmol/L 鉀：3.05.7mmol/L 急性的電解質(zhì)異常，伴有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使是輕度的，也需糾正,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 電解質(zhì),32,熱度并不是延期手術(shù)的理由，關(guān)鍵是原因 疾病病理變化？ 呼吸道感染的先兆？ 天氣和藥物關(guān)系？ 隱匿性感染灶？ 惡性高熱？,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 發(fā)熱,33,抗高血壓藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 利尿藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 地高辛持續(xù)服用至手術(shù)日晨 抗抑郁藥、精神病

11、治療藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 甲狀腺用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 避孕藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 滴眼藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 治療燒心或反酸藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 麻醉性鎮(zhèn)痛藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 抗癲癇藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨,術(shù)前用藥指南,34,哮喘用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨 激素（口服或吸入）持續(xù)服用至手術(shù)日晨 他汀類藥物持續(xù)服用至手術(shù)日晨 阿司匹林通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天 COX-2抑制劑持續(xù)服用至手術(shù)日晨 NSAIDS通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天 維生素、鐵劑、雌激素手術(shù)當(dāng)日停藥 外用藥手術(shù)當(dāng)日停藥 口服降糖藥手術(shù)當(dāng)日停藥 萬艾可或類似藥物術(shù)前36小時(shí)停用,術(shù)前用藥指南,35,華法林術(shù)前停藥4天 波立維術(shù)前7天停藥 草藥和非維生素類補(bǔ)品術(shù)前7天停用 單胺氧化酶抑制劑術(shù)前停藥3周,術(shù)前用藥指南,36,（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開始禁食，在4小時(shí)內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)。 （2）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對(duì)待。 （3）小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議： 36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲23小時(shí)。 36個(gè)月者禁食8小時(shí)，禁飲23小時(shí),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 禁食時(shí)間,37,患者病情 手術(shù)種類：腫瘤？擇期