1、第二章 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,第1節(jié) 概 論,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握傳出神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的分類、受體的類型及效應(yīng) 2、理解傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式及分類 3、了解乙酰膽堿、去甲腎上腺素的代謝過(guò)程,第1節(jié) 概 論,傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì) 傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的類型及其效應(yīng) 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類,傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類示意圖,一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類,二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì),主要遞質(zhì) 去甲腎上腺素(noradrenaline,NA) 乙酰膽堿（acetylcholine,Ach）,（一）遞質(zhì)的合成、貯存、 釋放及滅活,1、NA的合成、貯存、釋放及滅活,2、Ach的合成、貯存、釋放及滅活,（二）傳

2、出神經(jīng)按遞質(zhì)分類,膽堿能神經(jīng)： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維 極少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維（支配汗腺和骨骼肌血管） 去甲腎上腺素能神經(jīng)： 絕大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維,三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的類型 及其效應(yīng),傳出神經(jīng)受體分類,膽堿受體 腎上腺素受體 多巴胺受體,（一）膽堿受體類型及效應(yīng),（二）腎上腺素受體類型及效應(yīng),（三）血管多巴胺受體效應(yīng),心、腦、腎、 腸系膜等血管 擴(kuò)張,四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用,（一）直接作用于受體 激動(dòng)受體或阻滯遞質(zhì)與受體結(jié)合 （二）影響遞質(zhì) 通過(guò)影響遞質(zhì)的合成、貯存、釋放、重新攝取或滅活而發(fā)揮作用,五、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類,膽堿受體激動(dòng)藥及

3、抗膽堿酯酶藥 膽堿受體阻斷藥 腎上腺素受體激動(dòng)藥 腎上腺素受體阻斷藥,第2節(jié) 膽堿受體激動(dòng)藥及抗膽堿酯酶藥,第2節(jié) 膽堿受體激動(dòng)藥及抗膽堿酯酶藥,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握毛果蕓香堿、新斯的明的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 2、理解毒扁豆堿的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 3、理解有機(jī)磷酸酯類的中毒機(jī)制、癥狀、解救措施 4、理解膽堿酯酶復(fù)活藥臨床應(yīng)用特點(diǎn)及不良反應(yīng) 5、了解其他擬膽堿藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用,一、膽堿受體激動(dòng)藥,分類 M、N受體激動(dòng)藥 如氨甲酰膽堿 M受體激動(dòng)藥 如毛果蕓香堿 N受體激動(dòng)藥 如煙堿,（一）M、N受體激動(dòng)藥,卡巴膽堿（carbachol） 該藥作用與Ach相似，但不易被膽堿酯酶水解，作用時(shí)

4、間較長(zhǎng)，因副作用較多，目前主要用于局部滴眼，治療青光眼。,（二）M受體激動(dòng)藥,毛果蕓香堿（pilocarpine，匹魯卡品） 【藥理作用及臨床應(yīng)用】 直接激動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用。對(duì)眼和腺體的作用最明顯。,【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 局部應(yīng)用副作用小，但滴眼濃度過(guò)高，使睫狀肌痙攣可引起眼痛等癥狀。滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，避免藥液流入鼻腔吸收而產(chǎn)生副作用。,二、抗膽堿酯酶藥,膽堿酯酶（cholinesterase）,膽堿酯酶水解乙酰膽堿示意圖,AchE,Ach,抗膽堿酯酶藥作用機(jī)制,膽堿 + 乙酸,抗膽堿酯酶藥,M 效應(yīng)、N 效應(yīng),（）,抗膽堿酯酶藥分類,易逆性抗膽堿酯酶藥 如新斯的明、毒扁豆堿等 難逆性

5、抗膽堿酯酶藥 如有機(jī)磷酸酯類,（一）易逆性抗膽堿酯酶藥,新斯的明（neostigmine, prostigmine） 【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】 含季銨基團(tuán)，不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯的中樞作用；不易透過(guò)角膜，對(duì)眼的作用也較弱。,【作用機(jī)制】,【藥理作用】,【臨床應(yīng)用】 重癥肌無(wú)力 該病是一種自身免疫性疾病。患者體內(nèi)存在膽堿受體抗體 ，阻礙乙酰膽堿發(fā)揮作用。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂 ，咀嚼和吞咽困難，肢體無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難。 新斯的明通過(guò)N樣作用，可改善肌無(wú)力癥狀。,手術(shù)后腹脹氣、尿潴留 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 非除極化型肌松藥中毒 【不良反應(yīng)】 過(guò)量可致惡心、嘔吐、腹痛、肌震顫等反應(yīng) 禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗

6、塞和支氣管哮喘患者,其他藥作用特點(diǎn)及應(yīng)用,（二）難逆性抗膽堿酯酶藥 有機(jī)磷酸酯類,毒源 殺蟲藥：敵百蟲、敵敵畏、內(nèi)吸磷、 對(duì)硫磷、馬拉硫磷、樂(lè)果等 戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑：沙林、塔朋等 中毒途徑 胃腸道、呼吸道、皮膚,毒理 與膽堿酯酶牢固結(jié)合，使其失去水解Ach的能力，導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量堆積，過(guò)度激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生中毒癥狀,圖2-7 有機(jī)磷酸酯類抗膽堿酯酶作用示意圖,有機(jī)磷酸酯類抗膽堿酯酶作用示意圖,臨床表現(xiàn),處理原則 1、清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚 2、支持治療：維持呼吸循環(huán) 3、藥物解毒：M受體阻斷藥、膽堿酯酶復(fù)活藥,有機(jī)磷中毒解毒藥作用機(jī)制及解毒特點(diǎn),第3節(jié) 膽堿受體阻斷藥,第3節(jié) 膽堿受體

7、阻斷藥,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握阿托品的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及中毒解救 2、理解山莨菪堿、東莨菪堿及阿托品合成代用品的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 3、了解骨骼肌松弛藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用,膽堿受體阻斷藥分類,M膽堿受體阻斷藥 生物堿類 阿托品、東莨菪堿等 合成品 后馬托品、丙胺太林等 N膽堿受體阻斷藥 N1受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）咪噻吩等 N2受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）琥珀膽堿等,一、M膽堿受體阻斷藥,（一）阿托品和阿托品類生物堿 阿托品（atropine） 是從茄科植物顛茄和曼陀羅中提取的生物堿。 本品主要阻斷外周及中樞M受體，大劑量直接擴(kuò)張血管并可阻斷N1受體。是內(nèi)科、眼科、外科常用藥，也是有機(jī)磷

8、中毒解毒藥。,【藥理作用及臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)及中毒解救】 常見不良反應(yīng)有口干、皮膚干燥、視物模糊、心率加快、便秘、排尿困難等。 阿托品中毒時(shí)可用新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿解救 ，但有機(jī)磷中毒而使用阿托品過(guò)量時(shí)，不能用抗膽堿酯酶藥解救 【禁忌證】 青光眼、心動(dòng)過(guò)速、高熱、排尿困難者禁用。老年人慎用。,山莨菪堿 （anisodamine） 是從唐古特莨菪中提出的生物堿。其合成品為654-2 與阿托品相比，該藥對(duì)平滑肌解痙作用選擇性較高，其他作用弱；不易穿透血腦屏障，幾無(wú)中樞作用。適用于感染性休克、內(nèi)臟絞痛。副作用與阿托品相似。青光眼禁用。,東莨菪堿（scopolamine） 是從洋金花、莨

9、菪等中提取的一種左旋生物堿 外周作用： 對(duì)腺體 阿托品 對(duì)眼 、平滑肌、心血管 阿托品 中樞作用： 抑制（鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉） 應(yīng)用：麻醉前給藥；帕金森??；暈動(dòng)??； 代替洋金花進(jìn)行中藥麻醉等 禁忌證同阿托品,（二）阿托品的合成代用品,二、N膽堿受體阻斷藥,（一）N1受體阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥 藥理作用 節(jié)后去甲腎上腺素能神經(jīng)抑制血壓下降 節(jié)后膽堿能神經(jīng)抑制阿托品樣副作用 不良反應(yīng) 副作用多，易發(fā)生體位性低血壓 臨床應(yīng)用 外科手術(shù)控制性降壓 代表藥 樟磺咪芬,（二）N2膽堿受體阻斷藥 骨骼肌松弛藥 主要作為外科麻醉輔助用藥 【分類及作用特點(diǎn)】,【代表藥及常用藥】 去極化型 琥珀膽堿（succinylc

10、holine，scoline，司可林） 非去極化型 筒箭毒堿（d-tubocurarine） 泮庫(kù)溴銨（pancuronium） 維庫(kù)溴銨（vecuronium） 阿曲庫(kù)銨（atracutium）等,第4節(jié) 腎上腺素受體激動(dòng)藥,第4節(jié) 腎上腺素受體激動(dòng)藥,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng) 2、理解多巴胺、麻黃堿、間羥胺及多巴酚丁胺的藥理作用特點(diǎn) 3、了解其他藥的作用及應(yīng)用,藥物分類,按作用的受體分： ，受體激動(dòng)藥 腎上腺素、麻黃堿、多巴胺 受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素、間羥胺、去氧腎上腺素 受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素,按結(jié)構(gòu)分： 兒茶酚胺類 腎上腺

11、素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺 非兒茶酚胺類 麻黃堿、間羥胺、 去氧腎上腺素,-苯乙胺,兒茶酚,一、，受體激動(dòng)藥,腎上腺素（adrenaline,epinephrine,AD） 理化性質(zhì)：遇光易分解，遇堿易氧化 【藥動(dòng)學(xué)】 口服無(wú)效，通常注射給藥 （皮下或肌肉 ）； 經(jīng)COMT、MAO代謝，作用持續(xù)時(shí)間短，代謝產(chǎn)物由腎排泄,【藥理作用】 激動(dòng)和受體，產(chǎn)生效應(yīng)和效應(yīng) 1、對(duì)心血管的影響,2、支氣管 激動(dòng)2受體，使支氣管平滑肌松弛；收縮支氣管粘膜血管 ，減輕其水腫；抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏物質(zhì)。上述作用可解除支氣管哮喘或過(guò)敏性休克患者的呼吸困難 3、代謝 激動(dòng)和2受體使肝糖原分解增加，并

12、抑制外周組織對(duì)葡萄糖攝取，引起血糖升高 ；激動(dòng)脂肪細(xì)胞2受體，加速脂肪分解。,【臨床應(yīng)用】,1、心臟驟停 對(duì)電擊所致心臟驟停可配合利多卡因消除室顫。一般采用室內(nèi)注射，同時(shí)必須進(jìn)行有效的人工呼吸和心臟擠壓等。 2、過(guò)敏性休克 為首選藥。能使患者血壓回升，呼吸困難解除 3、支氣管哮喘急性發(fā)作 4、與局麻藥配伍 收縮血管，防止局麻藥吸收中毒 5、局部止血,【不良反應(yīng)和禁忌證】 主要不良反應(yīng)為心悸 、煩躁 、頭痛和血壓升高等，血壓劇升有發(fā)生腦溢血的危險(xiǎn)，故老年人慎用。也能引起心律失常，甚至心室纖顫，故應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。禁用于高血壓，器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。,多巴胺（dopamine，D

13、A） 【藥理作用】 激動(dòng)1、DA受體和受體并促進(jìn)遞質(zhì)NA釋放 增加心臟輸出量，心律失常AD 擴(kuò)張腎、腸系膜等血管（激動(dòng)DA受體） 收縮皮膚、粘膜血管 對(duì)血壓的影響與AD相似 改善腎功能 （擴(kuò)張腎血管；排Na利尿） 【臨床應(yīng)用】 休克 尤適于心輸出量減少、少尿的患者 急性腎衰,麻黃堿（ephedrine） 【作用特點(diǎn)及應(yīng)用】 可口服，易通過(guò)血腦屏障 激動(dòng)、受體并促進(jìn)遞質(zhì)NA釋放，作用較AD弱而持久 用于防治輕癥哮喘 、低血壓狀態(tài)、鼻塞、 皮膚粘膜過(guò)敏 【不良反應(yīng)與禁忌癥】 失眠、快速耐受性等。禁忌癥同AD,二、受體激動(dòng)藥,去甲腎上腺素（noradrenaline ,NA） 化學(xué)性質(zhì)與腎上腺素相似

14、 【體內(nèi)過(guò)程】 吸收： 口服無(wú)效，因首關(guān)消除明顯。皮下或肌肉注射時(shí)，因強(qiáng)烈收縮血管，易發(fā)生局部組織壞死 ，一般采用靜脈滴注給藥。 消除： 攝?。喊〝z取1和攝取2 代謝：經(jīng)COMT、MAO滅活,【藥理作用】 主要激動(dòng)血管受體，對(duì)心臟1受體作用較弱， 對(duì)2受體幾無(wú)作用,【臨床應(yīng)用】 1、休克早期短時(shí)應(yīng)用維持血壓 2、口服用于上消化道出血,【不良反應(yīng)】 局部缺血壞死 急性腎衰 【禁忌癥】 高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、少尿,間羥胺（metaraminol） 作用特點(diǎn)及應(yīng)用 主要作用于受體，對(duì)1受體作用較弱，也可促進(jìn)遞質(zhì)NA釋放 與NA相比，作用弱而持久，心悸、少尿少見，可肌注 代替NA用于各種休克早期

15、,去氧腎上腺素（phenylephrine，苯腎上腺素） 也稱新福林（neosynephrine） 激動(dòng)1受體，收縮血管，升高血壓，并反射性引起心率減慢；滴眼激動(dòng)瞳孔開大肌受體 ，引起擴(kuò)瞳，一般不引起眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹。 本品可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、麻醉或藥物引起的低血壓狀態(tài)及眼底檢查。,三、受體激動(dòng)藥,異丙腎上腺素（isoprenaline） 【體內(nèi)過(guò)程】 口服無(wú)效，吸入、舌下給藥吸收較快， 經(jīng)COMT代謝,【藥理作用】 對(duì)1和2受體有強(qiáng)大激動(dòng)作用，對(duì)受體幾無(wú)作用,【臨床應(yīng)用】 1支氣管哮喘急性發(fā)作 舌下或吸入 2房室傳導(dǎo)阻滯 舌下含或靜滴 3心跳驟停 與NA或間羥胺合用并心腔注射 4

16、感染性休克 適于低排高阻者 【不良反應(yīng)及禁忌癥】 常見心悸、頭暈 ，過(guò)量引起心律失常，甚至室顫而猝死。禁用于冠心病、心肌炎、甲亢,多巴酚丁胺（dobutamine） 本品選擇性激動(dòng)1受體 ，加強(qiáng)心肌收縮力 ，增加心輸出量 ，心率加快不明顯。臨床主要用于心臟手術(shù)后或心肌梗塞并發(fā)的心力衰竭，也可用于難治性心力衰竭。梗阻型肥厚性心肌病者禁用。,第5節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥,第5節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握受體阻斷藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌證 2、掌握普萘洛爾的臨床應(yīng)用及應(yīng)用特點(diǎn) 3、理解受體阻斷藥的藥理作用及主要臨床應(yīng)用 4、理解噻嗎洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等作用特

17、點(diǎn)及臨床應(yīng)用 5、了解其他藥的作用及應(yīng)用,腎上腺素受體阻斷藥分類,受體阻斷藥 酚妥拉明、妥拉唑啉、酚芐明等 受體阻斷藥 普萘洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾等,一、受體阻斷藥,共性 擴(kuò)張血管 翻轉(zhuǎn)AD升壓作用 當(dāng)受體阻斷藥（如氯丙嗪）過(guò)量引起低血壓時(shí)不能用腎上腺素對(duì)抗，可用受體激動(dòng)藥對(duì)抗。,酚妥拉明(phentolamine,regitine),【藥理作用】 擴(kuò)張血管 靜脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯 興奮心臟 機(jī)制： 反射性交感興奮； 阻斷突觸前膜2受體，使NA釋放 擬膽堿及組胺樣作用 泌酸增多,【臨床應(yīng)用】 1、外周血管痙攣性疾病 2、NA滴注外漏 3、抗休克 改善微循環(huán)；防止肺水腫 4、嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷

18、 5、充血性心力衰竭 降低心臟前后負(fù)荷 【不良反應(yīng)】 體位性低血壓、心率加快、誘發(fā)心絞痛、靜滴過(guò)快致心律失常 心率過(guò)快、心肌缺氧、潰瘍病患者慎用,妥拉唑啉（toalzoline，芐唑啉） 對(duì)受體阻斷作用較酚妥拉明弱，組胺樣作用和擬膽堿作用較強(qiáng)。主要用于血管痙攣性疾病的治療。不良反應(yīng)與酚妥拉明相同，但發(fā)生率較高。 酚芐明（phenoxybenzamine） 與受體結(jié)合牢固，作用強(qiáng)而持久。用于外周血管痙攣性疾病，也可用于休克和嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。不良反應(yīng)有體位性低血壓，心悸和鼻塞；口服可致惡心，嘔吐及思睡，疲乏等。,二、受體阻斷藥,【分類及藥理學(xué)特性】,【藥理作用】 1、受體阻斷作用,2、內(nèi)在擬交感活性 指對(duì)受體具有部分激動(dòng)作用，如吲哚洛爾 3、其他 膜穩(wěn)定作用 ；普萘洛爾有抗血小板聚集作用；噻嗎洛爾有降低眼內(nèi)壓作用,【臨床應(yīng)用】 1、心血管病 心律失常 、心絞痛和心肌梗塞、高血