1、1,三踝骨折,通海縣醫(yī)院外二科 王俊,2,三踝正常解剖,三踝：內(nèi)踝、外踝、后踝 內(nèi)踝：脛骨遠端向內(nèi)的骨突 外踝：腓骨遠端向內(nèi)的骨突 后踝：脛骨下端骨關(guān)節(jié)面的后緣,3,4,5,6,7,三踝骨折,三踝骨折是組成踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外踝和后踝的骨折。 因受傷情況不同，按骨折發(fā)生的原因可分為內(nèi)翻（內(nèi)收）型骨折、外翻（外展型）骨折、外旋骨折及垂直壓縮型骨折，這四型骨折均可為單踝骨折、雙踝骨折或三踝骨折（指內(nèi)踝、外踝加脛骨后緣骨折），嚴重者可合并脫位和下脛腓韌帶斷裂。,8,三踝骨折分型,(1)內(nèi)翻骨折：度：外踝骨折或外側(cè)韌帶損傷。度：在度基礎(chǔ)上加內(nèi)踝骨折內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝)。度：在度基礎(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝)。

2、 (2)外翻骨折：度：內(nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)韌帶損傷。度：在度基礎(chǔ)上加外踝骨折，或下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離或腓骨下端骨折，內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝)。度：在度基礎(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝)。 (3)外旋骨折：度：外踝斜形或螺旋形骨折。度：在度基礎(chǔ)上加內(nèi)踝撕脫骨折(雙踝)。度：在度基礎(chǔ)上再加上后踝骨折(3踝)。 (4)垂直壓縮型骨折：足跟著地，足背屈致脛骨前緣骨折，距骨前脫位，或脛骨下關(guān)節(jié)面及兩踝粉碎骨折。,9,1、內(nèi)翻骨折： 當足強力內(nèi)翻位損傷時。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內(nèi)翻位損傷。 第一度骨折：單踝骨折。踝部內(nèi)翻損傷最常見的是外側(cè)副韌帶斷裂。有時見外踝尖撕脫骨折或齊關(guān)節(jié)面

3、斷裂，典型的內(nèi)翻單踝骨折是自脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關(guān)節(jié)面垂直如圖. 第二度骨折：雙踝骨折。由于暴力較大，使內(nèi)外踝都骨折如圖. 第三度骨折：三踝骨折合并脫位。暴力繼續(xù)加大，則可見脛骨關(guān)節(jié)面后緣骨折即后踝骨折如圖.,10,11,12,2. 外翻骨折 發(fā)生于足強力外翻時。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側(cè)下方受暴力直接沖擊。 第一度骨折：單踝骨折。即暴力首先作用于內(nèi)側(cè)副韌帶，因為內(nèi)側(cè)副韌帶堅強不易斷裂，所以首先將內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，并與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，骨折移位不多如圖. 第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續(xù)作用，距骨體推擠外踝的內(nèi)側(cè)，使外踝

4、在聯(lián)合韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯(lián)合韌帶發(fā)生斷裂，則下脛腓聯(lián)合韌帶分離。骨折多發(fā)生在聯(lián)合韌帶以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米6厘米）或腓骨的中、上段如圖. 第三度骨折：三踝骨折合并脫位。偶爾發(fā)生脛骨下端后緣骨折如圖,13,14,15,3. 外旋骨折 發(fā)生于小腿不動、足強力外旋；或足著地不動、小腿強力內(nèi)旋時。距骨體的前外側(cè)擠壓外踝的前內(nèi)側(cè)，使外踝旋轉(zhuǎn)移位。由于下脛腓聯(lián)合韌帶的堅韌性大于外踝的骨質(zhì)，因此可造成以下三度骨折： 第一度骨折：單踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折線從側(cè)位片可見為從前下至后上，正位片見骨折面前后重疊。 第二度骨折：雙踝骨折。即暴力繼續(xù)作用，則將內(nèi)踝從其中部撕

5、脫 。 第三度骨折：三踝骨折并脫位。即暴力已將內(nèi)側(cè)副韌帶的牽制作用消失，若此時外力繼續(xù)作用，則距骨及外踝向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，可將脛骨后緣撞折，造成三踝骨折合并脫位如圖.,16,17,18,19,AO分類Danis-Weber根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關(guān)節(jié)面的相應關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C3型腓骨骨折位置越高，脛腓韌帶損傷越重，踝穴不穩(wěn)的危險性越大。這三型中又有不同亞型，以1，2，3等數(shù)字代表由于踝關(guān)節(jié)骨折特有的復雜性及其區(qū)別于垂直壓縮Pilon骨折的必要性，AO將踝關(guān)節(jié)骨折編碼為44。A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內(nèi)踝損傷A3-合并后內(nèi)側(cè)骨折,

6、20,21,B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內(nèi)側(cè)損傷B3-合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折,22,23,治療,對踝關(guān)節(jié)非開放傷有明顯脛距關(guān)節(jié)脫位者，術(shù)前必須盡早行手法復位;開放傷者予徹底清創(chuàng)。先取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露內(nèi)后踝骨折處，注意顯露后踝時切開脛后肌鞘向后推開，勿損傷脛后血管及脛后神經(jīng)。將內(nèi)后踝復位，克氏針臨時固定，然后用拉力螺釘固定。如脛骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，必須恢復關(guān)節(jié)面平整，必要時并行松質(zhì)骨植骨。外踝取外側(cè)切口，顯露腓骨及下脛腓聯(lián)合處，腓骨復位后行鋼板螺絲釘內(nèi)固定，合并下脛腓分離則必須恢復下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系，在踝關(guān)節(jié)面上方23cm處用4.5mm拉力螺釘平行踝關(guān)節(jié)面貫穿脛腓骨固定。檢查折端穩(wěn)定性，沖洗切口及踝穴，兩切口分層縫合。內(nèi)