1、腎部分切除術后的護理,泌尿外科 孫艷紅,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，可分為許多種類，不同種類的臨床表現(xiàn)和預后差異很大，最常見的分類方法是將腎腫瘤分為良性和惡性兩大類。,腎腫瘤,1、轉(zhuǎn)移性腫瘤 2、生殖細胞瘤 3、淋巴造血組織腫瘤 4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 5、間葉和上皮混合型腫瘤 6、間葉性腫瘤 7、腎母細胞性腫瘤 8、后腎腺癌 9、腎細胞癌,腎腫瘤,2004年WHO腎腫瘤病理組織學分類標準,腎透明細胞癌 (最常見，約占90%） 腎乳頭狀細胞癌 腎嫌色細胞癌 未分類細胞癌,腎細胞癌常見病理類型,腎癌的治療主要是手術切除，包括單純性腎癌切除術和根治性腎癌切除術。包括治療、化學治療、免疫治療等效果

2、不理想，亦不肯定。有統(tǒng)計顯示腎癌配合放療對5年生活無影響。 國內(nèi)外大量的臨床實驗資料顯示，對于小于4cm的腎臟腫瘤，做保留腎臟的腫瘤切除術，5年生存率與根治性腎切除術的結(jié)果相似，且能有效的保留患者的腎功能。,腎癌的治療,適應證 孤立腎。 一側(cè)腎癌而對側(cè)腎無功能或已經(jīng)摘除，或者對側(cè)腎患有可能威脅其功能的疾病如結(jié)石、炎癥以及先天性疾病、腎動脈硬化等。 雙側(cè)腎癌，腫瘤較小的一側(cè)行部分切除，較大一側(cè)行根治性腎切除術。雙側(cè)單發(fā)腎腫瘤直徑均3cm者，可行雙側(cè)腎部分切除。 單側(cè)單發(fā)惡性腎腫瘤，直徑3cm，位置較表淺者，而對側(cè)腎功能正常。 其中稱為強迫性腎部分切除術，而稱之選擇性腎部分切除術,腎部分切除術,1

3、.腎之一極結(jié)核性病變，尚未經(jīng)過長期、系統(tǒng)的抗結(jié)核治療者。 2.孤腎病變切除部分估計超過全腎的2/5體積，殘腎部分有可能不能維持生理需要者，或無保留價值者。 3.全身播散性結(jié)核未獲得控制，全身情況不良者。 4.同側(cè)輸尿管或膀胱已明顯結(jié)核浸潤者。,禁忌癥,手術圖解,用心耳鉗控制腎蒂血管,剝離腎包膜，切除病極,結(jié)扎切面血管,縫合腎盂,開放心耳鉗，斷面縫扎止血,重疊縫合腎包膜,根治性腎切除術是將患腎、腎周脂肪以及其內(nèi)的淋巴結(jié)整體切除，并結(jié)扎腎蒂。保留腎單位的腎部分切除術則是將腎臟的病變及臨近的腎組織切除，保留了部分正常的腎單位，在治愈腫瘤的同時，減少了手術的創(chuàng)傷，提高了患者的生活質(zhì)量。但該手術操作難度

4、較大，因為：（1）腎臟組織血流豐富，出血速度快，出血量大，術中多采取暫時阻斷腎蒂的方法減少出血，但時間不宜過長，以免損傷腎功能。（2）腎臟組織質(zhì)地脆，節(jié)緣縫合不能過緊或過松，以免腎臟組織破裂出血。（3）術后出血的患者保守治療無效時應及時急癥手術，行腎切除。,手術特點,術后 并發(fā)癥,尿漏,出血,局部腫瘤復發(fā),腎功能損害,腎周膿腫,1.腎周皮膚結(jié)核性瘺 多由于手術操作過程中切口污染，腎臟創(chuàng)面滲出物并發(fā)感染所致。經(jīng)過局部處理或換藥，多能愈合。一旦竇道形成則應手術切除。 2.繼發(fā)性出血 由于手術粗暴清除膿腔，造成創(chuàng)面滲血或小血管破裂出血。一般多能自行停止；無法控制的出血，尚需再次手術止血或消除血腫。應

5、密切觀察創(chuàng)面滲血情況，腎周引流管引流量24h應小于300ml，如果24h大于300ml，結(jié)合血壓、脈搏的變化，應立即通知醫(yī)生處理。 3.皮下氣腫，腹腔鏡腎切除術時，氣腹壓力小于2kPa，使CO 2 自皮下軟組織擴散，導致皮下氣腫。少量皮下氣腫自行吸收，出現(xiàn)大量皮下氣腫時可做小切口驅(qū)除。 4.腎周膿腫 由于膿腫膿液溢漏腎周，腎創(chuàng)面大量滲出的物質(zhì)積聚極易導致腎周感染，或局限后形成膿腫，多出現(xiàn)腰痛、長期低熱、消瘦、食欲不振等，患側(cè)肌緊張、壓痛或觸及腫物，應及時切開引流。,腎部分切除術并發(fā)癥,患者因腫瘤的性質(zhì)不同，其心理狀態(tài)也各異。我們根據(jù)患者腫瘤的性質(zhì)，進行有針對性的健康指導，使患者減輕心理壓力，積

6、極配合醫(yī)療護理。 （1）良性腎腫瘤的患者主要擔心術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。我們只要介紹保留腎單位的腎部分切除術是一種成熟的手術，對腎功能損傷較小，同時也說明可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，特別介紹術后出血可能行二次手術，使患者有充分的心理準備。 （2）小腎癌的患者除擔心術后各種并發(fā)癥外，常疑慮腫瘤切除范圍不足，擔心術后復發(fā)。對這類患者，我們除了介紹上述外，重點介紹小腎癌有著不同于其他腎癌的獨特特點，其臨床表現(xiàn)隱匿，預后好，對于小腎癌腎部分切除術的治療效果與根治性腎切除術相當，局部復發(fā)率小于3%。,心理護理,（3）孤立性腎癌、雙腎腎癌、一側(cè)腎癌對側(cè)腎臟已切除或腎功能受損的患者，癌癥和腎功能不良對患者造成雙重的心

7、理陰影，患者憂郁、恐懼甚至絕望，我們要與患者相互溝通，通過言語、行為影響患者，使其對疾病和治療有基本了解和認識，盡可能消除患者的消極情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,體位護理： 麻醉未清醒時予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起呼吸道阻塞。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可取半臥位，1-2小時協(xié)助病人翻身一次。臥床期間指導病人行雙下肢主動運動，如關節(jié)的伸曲、肌肉的靜態(tài)收縮或被動的肌肉按摩。應絕對臥床休息2周，不能大幅度活動，2周后允許下床在室內(nèi)活動。,術后護理,病情觀察： 持續(xù)心電監(jiān)護，低流量氧氣吸入，記錄24小時尿量、引流量。配合醫(yī)生完成血常規(guī)、腎功、血氣等化驗。 1、出血：多數(shù)出血發(fā)生在術后的

8、35天，密切觀察生命體征的變化，觀察傷口敷料滲血情況，觀察傷口引流液的顏色和量。 2、酸中毒：保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸頻率、幅度，保持低流量吸氧促進二氧化碳排出，檢測動脈血氣，觀察患者有無呼吸困難、紫紺、胸痛情況。,術后護理,3、皮下氣腫：觀察患者顏面及肩頸部是否有浮腫現(xiàn)象及皮下捻發(fā)音。因CO2彌散能力強，吸收快，可自行吸收。 4、腎衰竭：（1）注意觀察尿量、血壓、血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)的變化，及腎功能的變化、四肢有無水腫等情況，如有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以利尿、保腎治療。（2）要注意單位時間的尿量，24h尿量。（3）對腎功能不良的患者，需嚴格控制入水量和鈉的攝取量，采用低蛋白、高熱量

9、、高維生素和低鹽飲食。,術后護理,引流管的護理： 常規(guī)留有傷口引流管、尿管，應妥善固定，保持通暢，注意觀察引流液的顏色、量、性狀，每30min1h擠壓一次，每天更換引流袋，注意預防感染，做好尿管和引流管的日常護理。還應注意引流液是暗紅色還是鮮紅色，后者表明出血量大，應當提高警惕。 拔管指癥：尿管一般于術后2-4天可拔除，傷口引流管的24小時引流量少于20ml時可拔除。,術后護理, 感染的預防和護理 腎部分切除術患者術后滲血較多，加之腎床有引流管與外界相通，因此易繼發(fā)感染，應采取如下措施：（1）密切觀察患者的體溫及血常規(guī)的變化。（2）保證引流管通暢并低于身體引流口水平，以防反流。（3）更換引流袋

10、時應嚴格遵守無菌原則，每次更換前，以碘伏消毒引流袋與引流管接口處，防止細菌進入管內(nèi)造成逆行感染。（4）合理使用抗菌素，選用光譜且腎臟毒性小的藥物，在預防感染的同時減輕腎臟的負擔。,術后護理,出院指導,指導患者定期復查B超、腎功，注意觀察尿液顏色、量，注意腰部有無不適癥狀，1個月內(nèi)避免激烈活動。注意保護健側(cè)腎臟，避免外傷，避免服用對腎臟有損害的食物及藥物。1個月后恢復正常社會生活。 女性病人術后2年內(nèi)應避免妊娠。此后亦應根據(jù)腎功能情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。,腎切除患者在飲食應清淡，忌油膩，不食用油炸食品，限制高膽固醇性食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚籽、豬蹄、肉皮、雞皮等的攝入。推薦使用雞肉、魚肉等“白肉類”，少食用牛、羊、豬肉等“紅肉類”。可間歇進食含鈣豐富的食品如牛奶、排骨湯等以預防骨質(zhì)疏松癥。熬湯時適當加醋可增加鈣的溶解吸收。另外，補鈣不可過量，否則會加重腎臟負擔。 此外，腎切除患者還應改變生活習慣，提倡少量多餐，多吃綠葉菜，避免食用胃腸道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒煙戒酒。應少食用高嘌呤類食品如海鮮類、動物內(nèi)臟等。注