1、1,重癥哮喘的診斷及治療,太原太航醫(yī)院 杜 晶,2,支氣管哮喘：一個全球性的嚴重健康問題,支氣管哮喘：是一種嚴重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。 中國有2900萬哮喘患者.臨床患病率達2.1%. 近十年來許多國家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢。,3,哮喘的定義, 哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾??； 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，進而導(dǎo)致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽； 這些癥狀通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關(guān)，這種氣流阻塞常?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解。,4,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞,氣道炎癥 （粘液血漿滲分

2、泌 水腫出）,引起慢性氣道炎癥的危險因素,哮喘發(fā)病金字塔,5,全面控制哮喘的目的,最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀 最少的(不常有的)哮喘發(fā)作 無急診就醫(yī) 需用最少量的(或不用) 2激動劑 活動不受限，包括一些運動 PEF(峰值呼氣流速)晝夜變異率20% 正?；蚪咏５腜EF (峰值呼氣流速) 最少的(或無)藥物副作用,6,哮喘的診斷流程,確定診斷 哮喘分類 評價哮喘危險因素和疾病的嚴重程度,7,哮喘的分期與分級,慢性持續(xù)期 急性發(fā)作期 輕度 、中度 、重度、危重發(fā)作 緩解期,8,急性發(fā)作期, 氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。,

3、9,急性發(fā)作期,間歇狀態(tài)-間歇有癥狀 =每周1次 ， 每天 1次 中度持續(xù)-每日有癥狀,影響活動和睡眠 重度持續(xù)-癥狀持續(xù) ，頻繁發(fā)作,10,緩解期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上.,11,重癥哮喘的定義和發(fā)作類型,重癥哮喘 指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（ =1000ug/d）和應(yīng)用長效-受體激動劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)即進入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘.,12,重癥哮喘,這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”

4、 。 發(fā)病機制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。,13,重癥哮喘的類型,重度持續(xù)哮喘 哮喘重度、嚴重發(fā)作 急性窒息性哮喘,14,重度持續(xù)性哮喘,癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作 頻繁使用短效2激動劑 日常生活嚴重受限 一般治療效果不佳 持續(xù)氣流受限和/或血氣異常 頻繁加重或使用全身激素 頻繁急診治療 FEV1，PEF30%,15,重度、嚴重度哮喘急性發(fā)作,哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間即進入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱難治性急性重癥哮喘 急性氣道阻塞和/或血氣異常 過度使用短效2激動劑 需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 需急診治療,16,急性窒息性哮喘,首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往

5、往不到3小時，發(fā)作前癥狀很輕甚至無癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。,17,重癥哮喘的發(fā)病原因,哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。 呼吸道感染 糖皮質(zhì)激素使用不當 水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒 精神因素 阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物的使用。 出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,18,病理生理機制,重癥哮喘的氣體交換、血流動力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。,19,重癥哮喘的臨床表現(xiàn),重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，30 次/分?；颊?/p>

6、有強迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴重的患者可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。,20,重癥哮喘的臨床表現(xiàn),患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運動，有時呼吸運動可呈現(xiàn)為矛盾運動。呼氣時間明顯延長，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”。,21,哮喘嚴重程度的評估,氣道阻塞程度的檢查 需要動態(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR）。如果在急診室，哮喘患者就診時PEFR30%預(yù)計值，并且在治療1小時后PEFR40%預(yù)計值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時測定一次P

7、EFR，同時應(yīng)密切觀察患者的臨床進展。,22,哮喘嚴重程度的評估,動脈血血氣分析 常規(guī)實驗室檢查 痰液檢查 可見到大量嗜酸性粒細胞，若懷疑過敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。 胸部線檢查 表現(xiàn)為肺過度充氣。 心電圖檢查,23,重癥哮喘的治療,重癥哮喘需要緊急處理，嚴密監(jiān)護，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生. 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強調(diào)個體化。 去除病因和誘因,24,重癥哮喘的治療,氧療 支氣管擴張劑 糖皮質(zhì)激素 糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 控制感染 機械通氣 營養(yǎng)療法 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和精神安慰 防治并發(fā)癥,25,支氣管擴張劑,首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2激動劑。 高劑量：沙丁胺醇（全

8、樂寧）每次0.15mg/kg（ 0.5 %霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/ 次； 叔丁喘寧（博利康尼）0.3mg/kg (0.25 % 霧化溶液0.1ml/kg), 最大量10mg/次。 高頻度：嚴重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化 吸入(0.5mg/kg/h)。,26,支氣管擴張劑,定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐： 輕度發(fā)作：沙丁胺醇氣霧劑0.2-0.4mg/次，q48 h , 嚴重發(fā)作：0.1mg ( 1Puff ) / kg , 最大量10Puff/,27,支氣管擴張劑, 2-激動劑：由于氣道阻塞，噴霧氣體難以達到氣管內(nèi)，故可皮下注射腎上腺素0305毫克，20分鐘后可重復(fù)1

9、次。,28,支氣管擴張劑,茶堿類 常用的藥物為氨茶堿，最好的辦法是根據(jù)個體化劑量及監(jiān)測血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應(yīng)用的量及速度。一般認為，最適合的濃度為微克毫升，低于此量則藥效較差；高于此量易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。,29,支氣管擴張劑,24小時內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者 氨茶堿的負荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/（kg.h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。,30,支氣管擴張劑,抗膽堿類藥 可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必須與 2-激動劑同時吸入，每2小時可重復(fù)應(yīng)用。,31,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制,主要作用機制多環(huán)節(jié)炎癥抑制 干擾花生四烯酸代謝； 減少白三烯和

10、前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化； 抑制細胞因子的合成； 減少微血管滲漏； 增加細胞膜上2受體的合成。,32,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 干擾花生四烯酸代謝； 減少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化； 抑制細胞因子的合成； 減少微血管滲漏； 增加細胞膜上2受體的合成。,正常人,哮喘,33,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥： 嚴重急性哮喘發(fā)作； 危重哮喘。 治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。,34,哮喘的激素治療-靜脈給藥,常用激素劑量及方法： 甲潑尼龍琥珀酸鈉：40m

11、g/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，（80160mg/d）2天。有效后激素減量50%3天，改口服甲潑尼龍8mg bid5天?？偗煶碳s7-14天。過渡到吸入激素劑型?；颍?氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次（400600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。,35,哮喘的激素治療-靜脈給藥,停用全身激素： 無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(35天) 內(nèi)停藥改吸入激素； 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用

12、量，過渡至吸入激素。,36,糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,補液：由于哮喘時過度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過多而引起血容量不足及氣道分泌物粘稠，痰難以排出。故必須及時糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，可由靜脈路給予補充。輸液量為0200毫升/小時，若有心衰時補液量可減少。,37,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,由于二氧化碳儲留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當應(yīng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)避免反饋性通氣量減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用 2激動劑和激素后，鉀排出增多，加上進食少等因素，可無高血鉀產(chǎn)生。但當使用碳酸氫銷及機械通

13、氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時補鉀。,38,控制感染,視感染情況，選用相應(yīng)抗生素，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。,39,機械通氣,機械通氣的原則 對重癥哮喘患者進行機械通氣的目的： 對已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功； 改善患者的通氣和氣體交換； 清除氣道內(nèi)的分泌物。,40,危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證,絕對適應(yīng)證 1.心跳和呼吸停止； 2.意識障礙或明顯受損； 3.呼吸淺慢、不規(guī)則和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象； 4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,41,危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證,相對適應(yīng)證 1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高

14、并伴進行性呼吸性酸中毒(例如pH7.207.25并繼續(xù)降低)； 2.伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒； 3.伴發(fā)嚴重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)； 4.心肌嚴重缺血； 5.心律失常(心動過緩，快速性心律失常)。,42,危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證,參考指標 不能講話，盡管呼吸費力，肺部聽診為靜胸；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率40次/分，伴大汗淋漓。嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴重發(fā)作而曾氣管插管機械通氣者。,43,上機時機的把握,重癥哮喘病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜吧?。經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。 及

15、早建立人工氣道給予機械通氣，可以迅速糾正低氧血癥和調(diào)整二氧化碳水平 ，減少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復(fù)，并能吸出大量痰液，防止窒息。,44,哮喘機械通氣的基本原則,在保證SaO290%的前提下，減少分鐘通氣量、延長呼氣時間、避免過度肺充氣。,45,哮喘機械通氣的通氣模式,開始全部選擇同步間歇指令通氣和呼氣末正壓，是目前搶救重癥哮喘時常規(guī)使用的通氣方式。 由于重癥哮喘時氣道嚴重痙攣和廣泛痰拴形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報道，40%重癥哮喘“正常機械通氣”可致氣壓傷。,46,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序,1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人說明拔管步驟和拔管后注意事項； 3. 抬高頭部，和軀干成4090角； 4. 檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血氣等)； 5. 床旁備有隨時可用的，充分濕化的氧氣源； 6. 備有隨時可重新插管的各種器具； 7. 經(jīng)氣道仔細吸引，吸凈氣囊以上口咽部的 分泌物,47,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序,8. 如插管時間3天，拔管前0 .51小時，壺入地塞米松25mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引； 11. 檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水