1、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進指標體系解讀,貴州省人民醫(yī)院 王元林,內(nèi)容提要,建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分） 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （35分） 醫(yī)療技術管理 （25分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （240/330分） 非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （15分） 手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分） 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（10分） 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分） 重癥醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分） 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （30分） 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （15分） 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分） 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （55分） 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （

2、15分）,建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）,醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制,實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （35分）,制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理 加強全員質(zhì)量和安全教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務人員“三基”做到人人達標,醫(yī)療技術管理 （25分）,醫(yī)療技術管理符

3、合國家有關規(guī)定 開展新技術、新項目應具有相應的技術力量、設備、設施及確?；颊甙踩姆桨?開展新技術的全程追蹤管理和評價 醫(yī)療技術科研必須符合倫理學原則，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。不得向患者收取相關費用 醫(yī)院至少應有一個重點?？?非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （15分）,住院患者均有適宜的診療計劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。,急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）,專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨立工作能力 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服

4、務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過48小時 急診搶救工作及時，又上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高 運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用,重癥醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）,設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平 醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化 嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準 運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容 設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要,臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

5、（30分）,臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享,統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應當安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 人員配備培訓符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范,臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （30分）,提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通 嚴格遵守相關技術規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備和試劑 按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參

6、加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 應當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私,病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （15分）,能夠滿足臨床工作需要 建立并執(zhí)行標本核對制度 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定,醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）,專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價 醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 環(huán)境保護與個人防護達到標準,藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （55分）,貫徹

7、落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法（試行）等規(guī)定 藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質(zhì)藥品 藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制 藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進,藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （55分）,規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管,輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （15分）,落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定 具