1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓的概念,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素 經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓 根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,全國四次高血壓調(diào)查患病率比較,中國慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）,我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。 所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。

2、 35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。,一、服務(wù)對象,我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布,2千萬人,9千萬人,9千萬人,基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,二、服務(wù)內(nèi)容,篩查 隨訪評估 分類干預(yù) 健康體檢,（一）篩查,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測血壓 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)現(xiàn)SBP140和/或DBP90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并

3、接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),測量血壓,檢查有無危險(xiǎn)情況,測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)SBP180mmHg 和（或）DBP110mmHg； 意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 2. 若雙側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病， 轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。 若SBP180mmHg并且DBP110mmHg，繼續(xù)以下步驟,35歲社區(qū)居民,無危及生命情況,有意識改變嗎？,是否有如下危險(xiǎn)情況？,不需 轉(zhuǎn)診,立即轉(zhuǎn)診,既往無原發(fā)性高血壓,復(fù)查、有必要時(shí)轉(zhuǎn)診

4、,已確診為 原發(fā)性高血壓,詢問基本信息, 癥狀體征，臨床癥狀，生活方式, 輔助檢查,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者篩查流程圖,09年規(guī)范為3天后復(fù)查,（二）隨訪評估,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪 測量血壓并評估是否存在危急情況 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,對血壓控制滿意（SBP140且DBP90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者,預(yù)約下一次隨訪時(shí)間,(

5、三) 分類干預(yù),對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物, 2周內(nèi)隨訪,對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,（四）健康體檢,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合， 體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血

6、壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠

7、心 病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因 素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,雙向轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診原則 確保患者的安全和有效治療 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用 轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院） 患者就診時(shí)病情較重 連續(xù)2次隨訪血壓不滿意 連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） 診斷明確 治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,三、服務(wù)要求,高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)

8、衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。,服務(wù)要求,有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓(xùn)后，參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù) 加強(qiáng)宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,社區(qū)高血壓防治管理流程圖中國高血壓防治指南基層版,有條件地區(qū)應(yīng)開展！,四、考核指標(biāo),高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)

9、/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100,五、組織和實(shí)施,衛(wèi)生行政部門： 負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理； 制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施； 落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)； 協(xié)調(diào)解決工作中的問題； 組織開展督導(dǎo)、考核和評價(jià)。,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)： 負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，具體包括： 制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案； 對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)； 定期匯總、審

10、核、分析數(shù)據(jù)信息并及時(shí)上報(bào)。 協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時(shí)完成評估報(bào)告。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級以上醫(yī)院） 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理服務(wù)給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)； 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 按要求收集、管理和上報(bào)患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息； 參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導(dǎo)、質(zhì)控和效果評價(jià),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時(shí)為其測量血壓； 組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測量一次血壓； 組織對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按國家基本公

11、共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行隨訪評估和分類干預(yù)，有條件的地區(qū)應(yīng)參考中國高血壓防治指南對患者進(jìn)行管理； 對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢；,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理； 結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務(wù)等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作； 組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)； 建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報(bào)告制度，定期匯總上報(bào)轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室） 對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時(shí)為其測量血壓； 對社區(qū)高危人群開展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測量一次血壓； 對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按國家基本公