1、先天性腎病綜合征,Congenital Nephrotic Syndrome,聶 川,定義,出生后1歲內(nèi)（多在36個(gè)月）發(fā)生以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要表現(xiàn)的腎病綜合征,病因和分類,CNS,原發(fā)性,繼發(fā)性：,伴其他先天異常者：如腦畸形，Drash綜合征等,芬蘭型先天腎病綜合征（CNF),腎小球彌漫系膜硬化癥（DMS),微小病變型（MCGD）,灶性硬化型腎病（FSH）,與感染有關(guān)：如梅毒、CMV感染等,毒素：汞,其他：如紅斑狼瘡、腎靜脈血栓等,我國(guó)CNS的地域分布,我國(guó)CNS的分型,我國(guó)CNS的預(yù)后,芬蘭型腎病綜合征（CNF),常染色體隱形遺傳疾病，最多見 缺陷基因位于19號(hào)染

2、色體長(zhǎng)臂 基因NPHS1突變 nephrin缺陷 基因NPHS2突變 podocin缺陷,腎小球足細(xì)胞裂隙膜及其附近成分缺陷,大量蛋白尿,CNF病理特點(diǎn),光鏡：,腎小球上皮足突融合,近曲小管囊性擴(kuò)張“鵝頸病變”,輕微系膜增生,HE染色,病史和臨床表現(xiàn),出生史：早產(chǎn)、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盤（體重25） 起病早，生后即可有臨床表現(xiàn)，3個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿，水腫 腹脹、腹水、矮小、耳低、眼距寬、鼻小、顱縫寬、骨齡和智力發(fā)育遲緩,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿蛋白增加：413g/dl 血尿常見 血漿蛋白：1630g/L, 血膽固醇：5.215.6mmol/L Cr和BUN在病程后期增高 T3和T4降低 B超

3、：腎臟增大、腎皮質(zhì)高回聲與髓質(zhì)界限分明,診斷,陽(yáng)性家族史 蛋白尿和低蛋白血癥 胎盤大（出生體重25） 出生后6個(gè)月內(nèi)GFR正常 除外其他導(dǎo)致CNS的病因 腎活檢（36個(gè)月后呈典型改變）,鑒別診斷,心源性和生理性水腫 神經(jīng)管畸形、Turner綜合征等（羊水AFP） 除外繼發(fā)性CNS 彌漫系膜硬化癥：發(fā)病多遲于生后3個(gè)月，起病快，多死于尿毒癥，腎活檢明確 其他原發(fā)性CNS：如微小病變和灶性硬化，活檢可明確，可能對(duì)激素和免疫抑制劑敏感,治療,改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 治療高凝狀態(tài)、防止栓塞合并癥 防治感染 卡托普利消炎痛；埃拉普利（enalapril) 腎移植：根治手段,保守治療體重達(dá)7公斤,雙側(cè)腎切除終

4、止蛋白尿,血液透析維持?jǐn)?shù)月,擇期換腎,預(yù)后,預(yù)后差，一般119個(gè)月內(nèi)死亡，平均7.6個(gè)月 換腎后有報(bào)道蛋白尿復(fù)發(fā)（約20），研究表明可能與患兒血液中有抗nephrin抗體有關(guān)，使用甲強(qiáng)龍和環(huán)磷酰胺能緩解,產(chǎn)前診斷,孕1520周測(cè)羊水和母血中的AFP （但需排外神經(jīng)管缺陷、雙胎和Turner綜合征） 染色體DNA分析,病例分析 83556,患兒，男，34天,大便頻數(shù)2天伴全身皮膚硬腫1天,患兒孕2產(chǎn)2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生時(shí)羊水混濁，臍帶胎盤和Apgars評(píng)分不詳（后追問(wèn)病史胎盤較大），否認(rèn)窒息搶救史。出生體重2.45kg，生后母乳喂養(yǎng)。2天前出現(xiàn)解黃色糊狀便，

5、無(wú)粘液和膿血，每天10余次，伴少尿，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，伴腹脹，1天前出現(xiàn)反應(yīng)差，伴全身皮膚硬腫，故于2004年12月8日外院轉(zhuǎn)入我院求治?；純焊改阁w健，無(wú)遺傳病史，有一姐姐，6歲，身體健康。 入院查體： T 37 P 162次/分 R 68次/分 Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg 呼吸急促，急性病容，煩躁不安，全身皮膚硬腫，無(wú)黃染，顏面部可見少許毛細(xì)血管擴(kuò)張，臀部和會(huì)陰處可見皮膚水腫和破損。頭圍34cm,顱縫擴(kuò)張，前囟飽滿，雙肺呼吸音稍粗，偶可聞及痰鳴音。心臟未聞及異常，腹脹明顯，腹壁靜脈顯露，腸鳴音減弱，約3次/分，移動(dòng)性濁音陰性，四肢肌張力偏高。,診療經(jīng)過(guò),入院后患兒尿常規(guī)提示

6、蛋白尿和血尿以及顆粒管型，少尿，電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀）和肝腎功能、心肌損害、低蛋白血癥、高脂血癥以及血象和CRP升高后給予速尿利尿，白蛋白、血漿支持，果糖營(yíng)養(yǎng)心肌、肝利欣護(hù)肝治療以及糾正水電解質(zhì)紊亂和青霉素、羅氏芬和滅滴靈等抗感染等處理后，患兒肝腎功能好轉(zhuǎn)，CRP明顯降低，但一直持續(xù)少尿，蛋白尿并有頑固低鈣，低鉀血癥，腹脹明顯，入院后第3天出現(xiàn)腹水和全身水腫，反應(yīng)差，為明確診斷在第4天B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示微小病變型腎病，家屬在入院后第5天放棄治療。,主要輔助檢查,主要輔助檢查,最后診斷,腹瀉病 敗血癥 硬腫癥 多器官功能障礙 電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀血癥） 代謝性酸中毒

7、先天性腎病綜合征（微小病變型）,討論,本例起病時(shí)間早，有羊水污染和大胎盤病史，典型“三高一低”，C3補(bǔ)體降低，體檢顱骨分離，顱縫寬，腹脹，有腹水，特殊面容，符合芬蘭型先天腎病綜合征的表現(xiàn)，但病理結(jié)果提示微小病變型腎病，不能排外起病時(shí)間短，近曲小管尚未形成典型“鵝頸樣病變”的可能。此外由于活檢標(biāo)本取樣少，且左側(cè)取樣失敗，故尸檢結(jié)果可能更為可靠。,我國(guó)文獻(xiàn)尚未檢索到先天性腎病綜合征（微小病變型）的報(bào)道，本例為第一例經(jīng)病理證實(shí)的報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道激素治療可能有效。 本病例24小時(shí)尿蛋白正常，可能與24小時(shí)尿量少有關(guān)。,如何解釋患兒頑固性低鉀、低鈣？（腎小管重吸收障礙、水腫稀釋、蛋白結(jié)合鈣離子經(jīng)尿排出體外、使用速尿治療、