1、冠心病及其介入治療的護理,心內(nèi)科,學(xué)習(xí)目標,1. 冠心病的定義 2.冠心病的危險因素和分型 3.心絞痛的治療原則 4.心絞痛的護理評估和護理措施 5.冠心病介入治療的護理,心臟的血液供應(yīng),營養(yǎng)心臟的血管稱為冠狀動脈。 冠狀動脈分為左右兩支，左冠狀動脈有兩個分支，即前降支和回旋支。,冠心病是怎樣產(chǎn)生的,正常的心臟冠狀動脈就像清潔的水管一樣光滑暢通 正常動脈 粥樣硬化 纖維化 鈣 化,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （coronary atherosclerotic heart disease）,【定義】 簡稱冠心病， 也稱缺血性心臟病， 是指冠狀動脈粥樣硬 化使管腔狹窄、阻塞， 導(dǎo)致心肌缺血缺氧， 甚

2、至壞死引起的心臟病。,冠心病的病因,血脂異常 總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白 高血壓 3 4 倍 吸煙 2 6 倍 糖尿病 2 倍 其他因素 如肥胖，遺傳傾向，A 型性格者，微量元素,冠心病的臨床分型,1979年WHO將冠心病分為以下五型 隱匿型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病 猝死型,冠心病的臨床分型,近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為 1、急性冠脈綜合癥 （ACS） 2、慢性冠脈病 （CAD）或 稱慢性缺血性綜合征（CIS）,不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛 無癥狀性心肌缺血

3、缺血性心力衰竭,心絞痛的護理評估,一、癥狀 誘因 體力活動、情緒激動、 飽餐、寒冷、吸煙 部位 胸骨中、上段后方或 心前區(qū) ，放射痛,心絞痛的護理評估,性質(zhì) 壓迫性不適或為緊縮、壓榨、堵塞、窒息感 持續(xù)時間 停止原來活動后，或舌下含服硝酸甘油15min內(nèi)緩解,心絞痛的護理評估,二、體征 面色蒼白、大汗、表情焦慮 被迫停止活動 心率加快，血壓升高,心絞痛的護理評估,三、輔助檢查,心電圖,24h動態(tài)心電圖,心絞痛的護理評估,三、輔助檢查 心臟彩超,心肌酶測定,心肌損傷標志物檢測,冠狀動脈造影（金標準）,心絞痛的治療原則,一、 控制發(fā)作 三步曲 休息 吸氧，放松 含服硝酸甘油,心絞痛的治療原則,二、

4、 緩解期的治療 1. 一般治療 消除或避免誘發(fā)因素 2. 藥物治療 （1） 硝酸酯制劑 硝酸甘油，欣康 （2）抗凝治療 低分子肝素鈣 （3）抗血小板治療 拜阿司匹林，波立維，泰嘉 （4）受體阻滯劑 倍他樂克，心得安 （5）鈣通道阻滯劑 拜心同，波依定,心絞痛的治療原則,三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）及冠 狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI) 四、外科治療 冠狀動脈搭橋術(shù) CABG,心絞痛的護理措施,一、病情觀察 胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，脈搏、呼吸、血壓和心電圖的變化。 二、對癥護理 暫停任何活動，臥床休息，吸氧，遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物。,心絞痛的護理措施,三、用藥護理 觀察效果

5、及副作用 硝酸酯類 低分子肝素 抗血小板藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑,心絞痛的護理措施,四、飲食護理 低脂、低鹽、低膽固醇、高纖維素飲食，避免過飽。 五、心理護理 平息焦慮的情緒 ，減輕心臟耗氧量,心絞痛的健康宣教,1. 避免誘因 2. 飲食 餐桌上的“紅、黃、綠、白、黑” 3. 積極防治高血壓、糖尿病、高脂血癥等 4. 學(xué)會對心絞痛發(fā)作時的自我保健,冠心病的介入治療,造影顯示的冠脈病變,一、冠狀動脈造影術(shù)（CAG）,狹窄,支架植入前后對比,冠心病的介入治療,二、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）,冠心病的介入治療,三、冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（PCI）是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，目的是防

6、止和減少PTCA后急性冠脈閉塞和后期再狹窄。,冠心病介入治療的術(shù)前護理,一般護理 飲食：易消化，不易過飽 休息：保證充足的睡眠，必要時使用藥物 藥物：根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察藥物不良反應(yīng),冠心病介入治療的術(shù)前護理,心理護理 向患者及家屬詳細講解 (1)介入治療的必要性及作用 (2)橈、股動脈穿刺的優(yōu)缺點手術(shù)步驟 (3)可能的并發(fā)癥和注意事項 介紹成功病例，交流術(shù)中感受 解除疑慮及恐懼，使患者以最佳的心態(tài)接受治療。,冠心病介入治療的術(shù)前護理,術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查：全血、凝血功能（PT、APTT等）、血小板、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶 、心電圖等。 藥敏試驗 右上肢及會陰備皮 訓(xùn)練床上排尿及連續(xù)咳

7、嗽動作 左上肢靜脈留置置管 觀察橈動脈及足背動脈搏動情況,術(shù)前準備,術(shù)前準備藥敏試驗 30%復(fù)方泛影葡胺0.1ml做皮內(nèi)注射，于20min后觀察結(jié)果（判斷方法同青霉素皮試） 若結(jié)果為陰性，再做靜脈推注，推注前后要測量血壓 若兩次血壓相差20mmHg且無不適主訴， 則結(jié)果為陰性 若試驗結(jié)果為陽性，則根據(jù)醫(yī)囑加做“碘必樂”試驗,冠心病介入治療術(shù)后護理,飲食 心理 病情觀察 肢體活動 藥物 健康指導(dǎo),冠心病介入治療術(shù)后護理,飲食 術(shù)后即可進易消化清淡飲食，但避免過飽；鼓勵病人多飲水，以加速造影排泄,冠心病介入治療術(shù)后護理,肢體活動經(jīng)橈動脈 局部制動、彈力繃帶加壓包扎6h，避免腕部活動 指導(dǎo)患者上肢抬

8、高，手指活動，按摩手背以利靜脈回流 觀察手部皮膚末梢情況，異常時可解松繃帶待緩解后再行包扎（穿刺點需按壓）,冠心病介入治療術(shù)后護理,肢體活動經(jīng)肱動脈 局部制動、彈力繃帶加壓包扎12h，避免肘部活動 指導(dǎo)患者上肢抬高，手指活動，按摩上肢以利靜脈回流 觀察手部皮膚末梢情況，異常時可解松繃帶待緩解后再行包扎（穿刺點需按壓）,冠心病介入治療術(shù)后護理,肢體活動經(jīng)股動脈 局部彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h 如有動脈鞘管術(shù)后4h左右拔除，若為復(fù)雜、嚴重病變或病人病情不穩(wěn)定，則保留鞘管至次日晨，以便發(fā)生緊急情況時重新造影用。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位1520min以徹底止血，再以彈力繃帶加

9、壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h 指導(dǎo)患者下肢避免彎曲，可給予約束帶應(yīng)用 觀察下肢皮膚末梢及足背動脈搏動情況，異常時可解松繃帶待緩解后再行包扎（穿刺點需按壓）,冠心病介入治療術(shù)后護理,冠心病介入治療術(shù)后護理,冠心病介入治療術(shù)后護理,冠心病介入治療術(shù)后護理,病情觀察 穿刺點有無岀血，血腫。 嚴密觀察患者的生命體征，及面色、皮膚末梢循環(huán)情況 嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥 觀察尿量 術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理 腰酸、腹脹 ；穿刺局部損傷 ；栓塞 ；尿潴留 ；低血壓等,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,腰酸、腹脹 多由于術(shù)后長時間制動所致告訴病人起床活動后腰酸腹脹會自然消失，可適當(dāng)

10、活動另一側(cè)肢體，以緩解不適。,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,穿刺局部出血或血腫 囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直/右上肢抬高制動，下肢制動24h/上肢制動6h方可活動 病人咳嗽及需用力小便時壓緊穿刺點 嚴密觀察傷口情況，如有出血應(yīng)重新包扎 對局部血腫及淤血者，可用芒硝外敷或理療,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,栓 塞 注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色，溫度，感覺改變。 下床活動或肢體有無疼痛或跛行，發(fā)現(xiàn)異常時告知醫(yī)生,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,尿潴留 術(shù)前訓(xùn)練床上排便，做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時的緊張心理。 誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會陰部，聽流水聲、熱敷、按摩腹部并適當(dāng)加壓等，以上均無效時導(dǎo)尿。,術(shù)后負性效

11、應(yīng)的觀察與護理,低血壓 為傷口局部加壓引發(fā)血管迷走神經(jīng)發(fā)射所致，少數(shù)為硝甘滴速過快引起。 應(yīng)密切觀察血壓變化，及時判斷迷走反射性低血壓，常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢，惡心，嘔吐，出冷汗，嚴重時心跳停止，一旦發(fā)生則立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用藥。,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,造影劑反應(yīng) 極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒戰(zhàn)感覺，使用地塞米松后可緩解。 嚴重時甚至出現(xiàn)喉頭水腫,需立即行氣管插管或氣管切開，并組織搶救。,術(shù)后負性效應(yīng)的觀察與護理,心 梗 由于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞所致，應(yīng)經(jīng)常了解病人有無胸悶，胸痛等癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。,運動指導(dǎo),低分子肝素的注射方法（1）,部位：臍上下左右7.5cm 范圍里 手法：注射時局部皮膚 提起,在皮褶最高 點最高點垂直進 針,1,2,1,低分子肝素的注射方法（2）,深度：針頭完全進入皮 下為宜 按壓時間： 10min,力度